风湿性心脏病讲课ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,风湿性心瓣膜病,1,定义,心脏瓣膜病,是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或,/,及多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄或,/,及关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。,2,心脏瓣膜病的定义,炎症,粘液样变性 退行性变 先天性畸形 缺血 创伤,病因,瓣膜结构,（,瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌,）,瓣膜结构异常 瓣膜功能异常,瓣膜口狭窄,和,/,或,关闭不全,),3,4,风湿性心脏病,简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害。随着风湿热发病率下降，风心病的人群发病率有下降趋势，仍是我国主要的心脏病。,风心病最主要累及二尖瓣,约占,70,，其次是二尖瓣合并主动脉瓣。,主要累及,40,岁以下的人群,5,二尖瓣狭窄,Mitral,stenosis,(MS),6,病因,风湿热（,2,年后形成狭窄）,先天性，,老年退行性变,SLE,60%,无风湿热史,50%,风湿性心脏炎无瓣膜病,男,/,女,1,：,2,7,病理,风湿性心脏瓣膜损害,:,变态反应性疾病,波及交界处、游离缘、腱索,交界处粘连，瓣膜增厚，活动受限，瓣口缩小,瓣膜明显增厚，纤维化，乳头肌、腱索显著粘连、缩短，常伴关闭不全,8,各瓣膜的体表投影,9,正常成人瓣口面积,46cm,2,，,舒张期无,房室跨瓣压差。,（一）代偿期,瓣口面积,1.5cm,2,（,轻度狭窄）,无,症状,10,（二）左房失代偿,瓣口面积,1.5-1cm,2,（,中度狭窄）,左房压增加，肺静脉压力增加，肺毛细血,管压增加。反射性肺动脉收缩，肺动脉压,增加。,（三）右室受累期,瓣口面积,1.0cm,2,（,重度狭窄）,肺动脉压增加，导致右心衰竭。,11,二尖瓣狭窄,三部曲,左房压力,附壁血栓形成,肺循环压力,右心室压力,LV,RV,RA,LA,PA,Lung,12,（一）症状：瓣口面积,1.5 cm,2,（,中度狭窄）才出现症状。,1.,呼吸困难,最常见的早期症状,劳力性呼吸困难,静息时呼吸困难,e,阵发性夜间呼吸困难,急性肺水肿,临床表现,13,2.,咳血,大量咳血 支气管静脉破裂,血痰或痰中带血丝 夜间阵发性呼吸困难,粉红色泡沫痰 急性肺水肿,咳暗红色血 肺梗死,3.,咳嗽,常见，干咳，冬季明显，支气管炎,4.,声嘶、吞咽困难,扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经、食管,14,（二）体 征,望：,二尖瓣面容（颧赤唇绀）,触：舒张期震颤,叩：胸骨左缘第三肋间向左扩大、梨形心,听：,舒张中晚期低调隆隆样杂音,。,S1,亢进，开瓣音,P2,亢进并分裂,Graham,Steell,杂音（右室扩大相对三尖瓣关闭不全，三尖瓣区全收缩期吹风样杂音）,右,室扩大 肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂,右心衰竭体征,15,16,实验室及其他检查,（一）放射线 梨形心,后前位：,左心缘变直,右心缘双房影,右心室增大,（心尖圆钝）左前斜位：左主支气管上抬（左房大）右前斜位：增大的左房压迫食道下段后移,肺淤血、间质性肺水肿,17,CXR,右心缘双房影 左心缘变直 肺高压,18,19,（二）心电图：二尖瓣,P,波 宽度大于,0.12,秒有切迹,（三）超声心动图,B,超：显示瓣膜的形态和活动度，测量二尖瓣口面积。,（四）心导管术,20,21,五、诊断与鉴别诊断（一）诊断 中青年，风湿病史，左房大，心尖部闻及隆隆样舒张期杂音 超声心动图可确诊,22,（二）,鉴别诊断,能引起舒张期隆隆样杂音的其他疾病经二尖瓣的血流增加,大量左右分流,-,室缺,动脉导管未闭,高动力状态,-,甲亢,贫血,严重二尖瓣返流,Austin-Flint,杂音,严重主,A,瓣关闭不全血液返流使左心室舒张压快速升高，导致二尖瓣处于半关半开，快速前向血流遇到障碍所致,左房粘液瘤,阻塞二尖瓣口,随体位改变的舒张期杂音,扑落音,23,六 并发症,1.,心房纤颤,2.,急性肺水肿,3.,血栓栓塞,4.,心力衰竭,5.,感染性心内膜炎,6.,肺部感染,24,心房颤动,早期常见并发症，首发表现多见,心室率过快，左心室充盈减少，心排下降,20%,，患者可突然出现呼吸困难甚至肺水肿,随左房增大年龄增长发生率增加,25,急性肺水肿,重度狭窄的严重并发症，突发重度呼吸困难。紫绀、不能平卧、粉红色泡沫痰，双肺可及干湿罗音，可致死,26,血栓栓塞,体循环栓塞多见，多有房颤，脑栓塞,2/3,栓子多来源与左心房或左心耳,右心衰和房颤可在右房血栓，致肺栓塞,27,其他,右心衰 晚期常见并发症,常见肺部感染，肺淤血等有关,感染性心内膜炎少见,28,治疗,LV,RV,RA,LA,PA,Lung,29,七：治疗（一）一般治疗,1.,预防风湿热发作：终身应用长效青霉素，预防心内膜炎,预防感染,。,2.,无症状者，避免重体力活动，定期复查。,3.,有症状者：对症处理,呼吸困难：限制钠盐摄入、口服利尿剂、消除诱因、,受体阻滞剂、慎重应用扩动脉药物,30,（,二）大咯血,坐位、镇静、利尿（降肺静脉压为主）,（三）急性肺水肿：处理,与急性左心衰相似,以利尿为主,31,（四）心房纤颤,原则：恢复窦性心率、控制心室率、预防血栓,1,急性发作期,心室率快,血液动力学稳定：,洋地黄、,地尔硫卓,/,维拉帕米,、,受体阻滞剂,血液动力学不稳定,伴急性肺水肿、休克、心绞痛或晕厥者立刻,同步直流电复律,复律失败应用药减慢心室律,32,2,慢性房颤,1),病程,1,年，左房直径,60mm,，,无高度或完全性房室传导阻滞和病态窦房结综合征。可考虑电复律或药物复律。,2),不宜复律、复律失败、复律复发者，若心室率快者，应口服地高辛、,-,受体阻断剂、维拉帕米。3),如无禁忌症，慢性房颤，应长期服用抗凝剂，特别是有栓塞史或超声发现血栓者。,33,（五）右室衰竭,限制钠盐摄入,利尿剂,地高辛,(,digoxin,),（,六）手术和介入治疗,1),经皮球囊二尖瓣成形术,适应征：单纯二狭首选，瓣膜活动度好，无明显钙化，瓣下结构无改变的,34,35,二尖瓣狭窄扩张前后瓣口形态,36,2),闭式分离术,已被经皮球囊二尖瓣成形术取代,3),直视分离术 适应征：瓣叶,严重钙化累及腱索和乳头肌,，,左房有血栓,。,4),人工瓣膜置换术,适应征：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，狭窄合并严重二尖瓣关闭不全。,37,二尖瓣关闭不全,38,病因,瓣叶损害 多见于风湿性损害、二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、肥厚性心肌病、先心,瓣环扩大 左室增大或左心衰 二尖瓣退行性变,腱索,乳头肌,39,病理生理,症状：,左室收缩,部分血液反流入左房,容量负荷骤增,左房扩张肥厚,肺淤血，肺动脉高压,右心衰竭,血液返流,舒张期过多血液入左室,左室舒张末期压增高,左室扩张肥厚,左心衰竭,肺淤血或肺水肿 心排血量减少,呼吸困难,乏力,40,临床表现（一）症状,急性：劳力性呼吸困难，急性左心衰，急性肺水肿，心源性休克。慢性：严重返流使心排血量下降，疲乏无力最为突出。,肺淤血出现较晚,41,（二）体征,心尖搏动抬举性、向左下移位,心脏增大明显，,S1,，,心尖区,全收缩期杂音,，三级以上,高调一贯型，左腋下及左肩胛区传导,，可闻及病理性,S3 S4,。,42,实验室及其他检查,（一）,Xray,肺淤血，左房、左室增大明显,.,（二）心电图,1,、心室增大,2,、心律失常,（三）超声心动图：价值非常大,(,四）核素,(,五）左心室造影,43,异常,x-ray,急性：心影多正常，,可有肺瘀血,及肺水肿症,慢性：左房左室增大，,肺瘀血肺水肿,左房左室大，肺淤血表现,44,多谱勒诊断二尖瓣反流,45,诊断与鉴别诊断,（一）诊断,1,、体征：心尖部收缩期杂音、左房左室大,2,、超声心动图可确诊,（二）鉴别,1,、三尖瓣关闭不全 杂音部位：胸骨左缘,4,、,5,肋间最明显。吸气增强，伴颈静脉波动。,2,、室间隔缺损：胸骨左缘,4,、,5,肋间最清楚，不传导，伴收缩期震颤。,3.,相对性二尖瓣关闭不全,46,并发症,与二尖瓣狭窄相同。,47,治疗,1),预防风湿热，感染性心内膜炎,2),病因及对症处理：控制急性肺水肿，改善心功能为手术做准备,3),外科治疗,A),二尖瓣修复术,B),人工瓣膜置换术,48,急性期治疗,降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因,静滴硝普钠,利尿剂,为手术准备，手术是根本治疗,49,慢性期治疗,内科治疗,抗风湿治疗及预防复发、预防感染性心内膜炎,防治并发症,外科治疗,50,主动脉瓣关闭不全,多数同时有二尖瓣病变,主要由风湿热引起,由于主动脉瓣及主动脉根部疾病所致,51,病因,急性：感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层等,慢性：风心、感染性心内膜炎、先天畸形、主动脉瓣粘液样变性、梅毒性主动脉炎、马方综合症、强脊炎、升主动脉瘤。,52,病理生理与临床表现,主动脉血液反流 左室 左房血,二尖瓣相对狭窄,DBP,左室舒张期末期容量增加,（,Austin-Flint,杂音）,脉压 左室扩张肥厚,周围,头晕,心绞痛,血管 耗氧,左心衰竭,征（,+,）,53,临床表现,（一）症状,1,、轻度，无症状，可有心悸，心前区不适，头部强烈波动感、眩晕头昏、心肌缺血等。重者，出现急性左心衰肺淤血会产生呼吸困难。,2,、晚期可发生左心衰，最后可引起右心衰。,54,（二）体征,（1,）周围血管征,（,2,）心脏扩大，心尖搏动向左下移,（,3,）心尖区,S1,、,主动脉瓣区,S2,（,4,）,杂音：舒张期高调、递减吹风样杂音,（,5,）,AustinFlint,杂音（严重主动脉反流使左心室舒张压快速升高导致二尖瓣处于半关闭，血流遇到障碍所致，心尖区闻及）,55,实验室及其他检查,（一）,X,线检查 左心衰时有肺淤血和肺水肿。,1,、左室增大；靴形心,2,、升主动脉扩张（二）心电图,左室肥厚劳损,56,辅检,X,线,左室大，升主,A,几乎看不清,57,诊断与鉴别诊断,1,、舒张期杂音伴周围血管征,主,A,瓣舒张期杂音应与,Graham-,steell,杂音相鉴别,(,肺动脉扩张引起肺动脉瓣相对关闭不全时的杂音，在胸骨左缘第二肋间闻及,),Austiu,-Flint,杂音应与二狭的舒张期隆隆样杂音相鉴别,2,、超声确诊，明确病因,58,并发症,1,、感染性心内膜炎,2,、心律失常,3,、心力衰竭,59,七、治疗,1,、急性：,（,1,）外科治疗为首选 （,2,）内科治疗为权宜之计,2,、慢性 （,1,）内科治疗：对症处理 （,2,）外科治疗,60,手术指征：,有症状和左室功能不全者 无症状和左室功能不全、心功能进行性下降者 有症状和左室功能正常者，先内科治疗。,61,主动脉瓣狭窄,病因,风心病：几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，常合并关闭不全和二尖瓣病变先天性畸形,退行性老年钙化性，多见于,65,岁以上,62,病理生理,成人主动脉瓣,口,3.0cm,2,.,瓣口,1.0cm,2,时，左心室收缩压升高，出现临床症状代偿期 主动脉瓣狭窄,室壁向心性肥厚,左心室舒张,末压,左房后负荷,左房代偿性肥厚、失代偿期 室壁应力,、心肌缺血、纤维化,左室衰竭,左房衰竭,全心衰竭,63,症状,：,呼吸困难、心绞痛、晕厥,三联症,呼吸困难是晚期肺淤血引起常见首发症状,心绞痛主要由于心肌缺血所致,晕厥由于脑缺血引起，直立运动中或运动后发生，各种原因导致心排血量进一步下降所致。,临床表现,64,体征,：,左室扩大，心尖博动有力，,S1,正常，,S2,减弱或消失，主,A,瓣区收缩期喷射性递减性杂音，向颈部、心尖部传导,65,实验室及其他检查,1,、,X,线：心影可扩大，升主动脉扩张。,2,、心电图：左室肥厚伴劳损。,3,、超声心动图：特异性检查,66,诊断及鉴别诊断,1,、典型杂音、左室增大,2,、超声心动图：确诊价值，并可病因诊断,并发症,1,、心律失常,2,、猝死,3,、感染性心内膜炎,4,、左心衰,5,、体循环栓塞,6,、胃肠道出血,67,治疗,1,、内科治疗（,1,）心内膜炎：应预防（,2,）心律失常：房颤要预防，复律尤其重要（,3,）心力衰竭：不用动脉扩张剂，慎用洋地黄，小心应用利尿剂。,（,4,）心绞痛 硝酸酯类,（,5,）无症状的轻度狭窄患者每,2,年复查一次，中度和重度患者,6-12,个月复查一次。,68,2,、外科治疗指征：重度狭窄（瓣口面积,0.75cm2,，平均跨瓣压差,50mmHg,）伴心绞痛、晕厥及心力衰竭,69,3,、经皮球囊主动脉瓣成形术,适应症：,（,1,）严重主动脉瓣狭窄的心源性休克 （,2,）过渡手术，可为换瓣做准备 （,3,）严重主动脉瓣狭窄的妊赈妇女,70,人工瓣膜替换术,机械瓣和生物瓣,适应症,风心病，心功能,3,4,级，内科治疗无效,明显主动脉和或二尖瓣关闭不全致左室明显增大者,瓣膜广泛钙化不能分离或修补,71,人造心脏瓣膜,生物瓣,同时采用人工合成的高级材料和经过复杂化学处理的,生物组织膜而制成。优点是术后不必终生抗凝，血栓栓塞率,较低。缺点是耐久性不如机械瓣，瓣膜的寿命约在十年左右，,如损坏则需第二次换瓣。,牛心包膜,猪的主动脉瓣,瓣膜置换,72,机械瓣,采用高级合成材料制成。优点是耐久性好，其缺点是,需终生抗凝。血栓栓塞率较生物瓣高。,瓣膜置换,73,