护理质量汇总分析持续改进.doc

护理质量汇总分析持续改善汇报
护理部质量管理工作重要是围绕医院质量与安全管理贯彻各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，根据年初修订护理质量原则，按照护理质量与安全管理工作方案及实行计划，每月不定期进行督查，运用PDCA循环达到持续改善临床护理质量，不停提高护理内涵和服务水平。详细分析汇报如下：
一、护理质量汇总状况
表1 各项护理质量指标评价汇总达标状况
检查项目
评价内容措施
实测值
（实际合格率）
目值（分）
达标状况
病区管理
根据病区质量管理考核原则现场检查15个护理单元
98分
90
达标
护理安全
根据护理质量安全考核原则现场考核15个护理单元急救车、急救药物物品管理
99%
100%
未达标
院内感染
根据消毒隔离控制原则现场调查15个护理单元
98分
100
未达标
临床护理（基础护理/分级护理/危重病人护理）
根据临床护理质量检查考核原则现场考核15个护理单元
98分
90
达标
护理文书合格率
根据护理文书质量检查考核原则。
98%
90
达标
优质护理
每月对优质护理病区现场检查
95分
90
达标
身份识别制度执行率
抽查15个护理单元共50名护士
99%
100%
未达标
值班交接班制度贯彻率
抽查15个护理单元30名护士
97%
100%
未达标
输液查对制度贯彻率
抽查15个护理单位共60名护士
96.6%
100%
未达标
给药安全制度贯彻率
抽查15个护理单位共50名护士
98%
100%

未达标
交接班安全管理
抽查15个护理单位共30名护士
97%
100%
未达标
医院药物管理核查
抽查15个护理单位共30名护士
98%
100%
未达标
管道滑脱管理核查
抽查15个护理单位共50名护士
98%
100%
未达标

二、护理质量达标状况分析
各项护理质量指标监测同比状况

从上图可以看出，与同期相比，护理安全合格率，护理文献书写合格率、临床护理合格率、病房管理合格率、优质护理服务合格率均上升。
三、存在问题
（一）病房管理
但仍存在某些普遍问题：1.床头柜未做到一用一消毒；2.床头卡填写欠规范，有缺失现象；3.加药未签名及时间。
整改措施：
1．加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。
2．科内要深入规范床头卡使用，信息填写要完整。

（二） 护理安全
护理安全重要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药物、物品登记本未及时登记。
整改措施：
1.加强急救药物、物品管理，做到“五定”，查对时要仔细，过期药物物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。
2.急救药物物品护士长要定期查对及签名。
（三）院内感染
消毒隔离检查未达目值，重要存在问题：紫外线消毒时间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配药未注明时间。
整改措施：
1.加强无菌观念，棉签启动要注明时间，输液要现配现用，同步要注明时间及签名。
2.科内运用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要精确，并且还要定期擦拭灯管监测并记录，监控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改。
（四）临床护理
临床护理仍存在某些普遍问题：少数科室患者无腕带及床头卡缺失；静脉滴注单未双签名。
整改措施：
1.深入加强基础护理工作，床头卡要常规建立，无床头卡要及时补齐；患者住院均需及时佩戴腕带，使用率要达到100%。
2.加强无菌观念及输液安全意识，输液要做到现配现用及双签名。
（五）护理文书
存在问题：1.医嘱查对漏签名；2.护理记录漏项；3.护理措施无针对性或措施不全。
整改措施：
1.组织科内护理人员再次学习医嘱查对制度并按照规定认真加以贯彻。医嘱班班查对，查对时要仔细，凡发既有漏项、漏签名、记录不及时现象，科内人员要互相补救，护士长要多督导。
（六）护理操作
操作存在某些普遍问题：1.评估不全面2.操作欠纯熟。
整改措施：
护士长及带教老师在培训时要多加强护理技术操作全过程演习，重视细节，重视无菌观念及爱伤观念培养，做到理论与实践相结合，反复强化培训，保证人人过关。
（七）优质护理
优质护理考核重要存在问题：1.病人对责护姓名不知晓；2.责护对病人信息掌握不全；3.责护对疾病有关知识及注意事项宣传教育不到位。
整改措施：
1.科内要组织护理人员深入学习优护有关文献及规定，提高认识并遵照执行。
2.责护与患者及家眷宣传教育时，要把握时机有重点、分时段进行沟通。
3.责护要多加强病房巡视，才能及时发现患者病情变化和掌握患者信息
4.责护要加强专科护理知识学习，拓展知识面，从而更好为患者提供有针对性护理服务。
5.护士长针对优护工作要重点关注，检查实效，兑现奖惩。
综上所述，各项护理工作虽获得了某些成绩，但也存在诸多局限性，质控虽能按规定如期进行检查记录，但管控力度不大，目前尚有个别科室，个他人员仍流于形式，未能真正将质控管理制度和工作职责落到实处，从而导致各项护理关键制度贯彻不到位以及未达到持续改善目。

四、护理不良事件上报状况
（一）本年度共上报护理不良事件60 例，事件类型及图示如下

不良事件类别
件数
比例
病人辨识事件

检查病理放射事件

手术事件

麻醉事件

医疗处置事件
6
10.00%
烧烫伤事件
2
3%
呼吸机事件

管路事件
10
16.70%
输血事件
1
1.67%
针扎事件
2
3.30%
药物事件
10
16.70%
医疗设备事件
2
3.30%
特殊药物管理事件
1
1.67%
院内感染有关事件

跌倒事件
7
11.70%
公共设施事件

治安事件
2
3.30%
伤害事件
1
1.67%
患者不满事件
2
3.30%
非预期事件

患者约束事件
1
1.67%
医疗沟通事件
4
6.60%
不作为事件

其他事件
9
15.50%

60

（二）全年上报不良事件种类所占件数分布

五、发生不良事件原因分析
（一）管路有关事件鱼骨图分析

导

管

滑

脱
病人原因

难以耐受，自行拔管
环境原因

认知原因
意识不清、躁动不安
行为原因

置入导管数量多、种类多
管道放置、固定不妥当

防备措施贯彻不到位
护患沟通局限性，宣传教育不到位
对管道护理重视局限性

拒绝置管
置管时间长
管路护理知识缺乏
患者并发症

护理人员经验局限性

评估不到位，对管路滑脱预见性差

原因分析如下：
1．工作流程不规范，未妥善固定。
2．工作责任心不强，业务不纯熟。
3．护士长管理不到位，培训不到位。
4．巡视病房不及时，未能按照级别护理规定巡视病房，个别护士简化操作流程。
5.责任护士在进行宣传教育时对导管滑脱注意事项未告知家眷或患者，导致患者在不注意状况下导致管路滑脱。
6.对于烦躁、意识不清患者约束不到位导致管道滑脱。
7．护士对管路滑脱评估预见性差，风险意识差，风险评估不到位，未悬挂警示标示。
8.护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、不集中，工作缺乏热情，看待病人冷漠，与医生和病人沟通不良导致不良事件发生。
9．由于护理关键制度执行不严格导致。
六、整改措施
（一）计划
1.护理部修订管路滑脱防备与汇报制度、防备措施、应急预案；
2．护理部出台《有关制定护理风险有关制度及表单告知》
3.护士指导病人及其家眷防止管路滑脱健康宣传教育；
4.加强滑脱防备措施；
5.弹性排班。
（二）实行
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防备与汇报制度、防备措施、应急预案。
2.对评估病人管路滑脱危险原因。
3.做好宣传教育工作
1）置管重要性和必要性。
2）置管后注意事项。
3）增长宣传教育频次。
4.护士对病区内置管病人增长巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分派各班次护士。
（三）检查
1.护士长或质控小组按质控原则检查护士管路护理执行状况。
2.护士长理解护士评估管路滑脱风险能力。
3.护士长督导病人健康宣传教育知识掌握状况。
4.护士长检查护士管路滑脱防备措施贯彻状况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行状况。
（四）处理
护士长定期组织管路护理分析讨论会，不停改善工作措施，杜绝管路滑脱发生。
（五）原则化
1.流程原则化。
2.检查常常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。

（六）药物有关不良事件分析

不执行P&P 沟 通 护 士

患者查对 剂量查对 医护沟通 专科知识欠缺
药物查对
双人查对 护护沟通
工作流程不知晓
给药方式查对 未用PDA 护患沟通 药物知识欠缺
给药时间查对
药物不良事件

显示内容不一致 其他病人干扰
环境嘈杂干扰
无电子表单
摆药位置变化
自备药不显示 药物放置位置不妥
信 息 环 境

原因分析：
查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未问询姓名及过敏史。新护士对未执行过医嘱未认真查看阐明书及问询高年资护士使用方法后经仔细思考后按自已理解直接执行，责任护士对自已所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真查对及书写唯一标识—手表带。宣传教育不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约要查找原因，及时告知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心。
整改措施：
严格执行查对制度，交接班制度，严格遵照操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然思想，发药、换瓶、注射前均需再次问询姓名及过敏史。新护士对未执行过医嘱必须认真查看阐明书及问询高年资护士使用方法后经仔细思考推敲后再精确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣传教育到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行状况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。

（七）跌倒、坠床不良事件分析

鱼骨图分析

（一）计划
1.认真贯彻各项培训，如患者跌倒防备与汇报制度、患者跌倒防备措施培训；患者意外跌倒应急预案演习等。
2.加强护士责任心和提高护士安全风险防备意识。
3.病人跌倒危险原因评估率100%。
4.病人陪护跌倒防止知识知晓率100%。
5.完善跌倒防备设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等

（二）实行
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防备与汇报制度、防备措施、意外跌倒应急预案等。

2.加强对科室护士管理；监督护士对病人跌倒风险进行对评分。高危病人每班监督防备措施贯彻到位。
3.加强宣传教育工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护防止跌倒宣传教育，如高龄或行走不便患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，增贴防跌倒、坠床警示标，防止患者跌倒。
（三）检查
5.弹性排班，增长巡视次数，加强对高危患者监控
.每班和质控小组组员按质控原则检查科室护士对患者跌倒防备措施贯彻状况。
2.考核科室护士对病人跌倒评分与否精确。
3.不定期检查病人陪护跌倒防止知识掌握状况。
4.不定期抽查跌倒防备措施执行状况。
（四）处理
定期组织科室护士分析讨论会，不停改善工作措施，提高工作质量，杜绝跌倒发生。