产科急症的问题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2006,年,11,月,xx,*,2006,年,11,月,xx,产科急症的几个问题,1,2006,年,11,月,xx,主要内容,一、概述：产科与产科急症的概念,二、急诊产科常见疾病,三、急诊产科主要症状,四、急诊产科的重大病理生理变化,五、急诊产科抢救的组织管理,六,、,产科急诊的症状体征快速评价,七、产科产后出血急诊防治方案,八、医疗纠纷诉讼的防范,2,2006,年,11,月,xx,概述,产科的概念,产科,足月阴道自然分娩，无并发症者是一种生理性过程，,此过程中伴有显著出血,（,400-500,ml,）,仍被视为正常，,此过程涉及2个个体的生命与健康，,产科过程是否纯属生理性常只有在事后才能确定，,对母胎而言，是一种关键而危险的过程，具有不确定性。,3,2006,年,11,月,xx,概述,产科急症的概念,指事前未预料到的,突然发生的,每例产科可从生理迅速发展为病理过程，出现紧急情况。,产房名义上不是急诊室却是产科货真价实的,“,产科急诊监护单位,”,危及母胎安全与健康,需紧急处理的危急情况,4,2006,年,11,月,xx,产科急诊,多见于孕后期或分娩期前后,发病急，发展快，病情重，孕产妇与胎儿瞬间意外,发病后1-6小时内死亡不少见，猝死占同期孕产妇死亡的43.8%,猝死原因以产后大出血、羊水栓塞、血栓梗塞、妊娠并心脏病，呕吐窒息为常见,5,2006,年,11,月,xx,产科急诊,产科工作人员面对此种复杂多变的情况，事先可能并无所知，但相继而来的过程与后果则多可预测,故产科工作必须时刻提高警惕性，预见性。不可麻痹大意或想当然。平时的学习与训练，日常严格的组织管理是急诊抢救成功的关键。,6,2006,年,11,月,xx,产科急诊,孕期系统全面的检查与记录有助于识别存在的高危因素,产前多种高危评分系统，有助于孕产妇的分级处理,约半数以上急诊，事先没有高危因素,产科急诊大部是完全可以/部分可以干预的；无法干预的属少数,7,2006,年,11,月,xx,二、急诊产科常见疾病,（一）妊娠后期,二）产时,（三）产褥期,8,2006,年,11,月,xx,急诊产科常见疾病,妊娠后期,1）胎盘早期剥离,2）前置胎盘,3）先兆子痫与子痫，,HELLP,综合征,4）合并心、肝、肾疾病,9,2006,年,11,月,xx,急诊产科常见疾病,产时,1）产后出血（宫缩无力；软产道损伤；胎盘粘着/残留；血凝障碍）,2）子宫破裂（疤痕性；损伤性；催产素滥用；发育异常性；难产）,3）子宫内翻（急性；亚急性；慢性）,4）羊水栓塞,5）胎儿窘迫,6）肩性难产,10,2006,年,11,月,xx,急诊产科常见疾病,产褥期,1）产褥感染,2）产褥期出血与产褥血肿,3）围产期心肌炎,4）肺栓塞,11,2006,年,11,月,xx,三、急诊产科主要症状,（一）休克,（二）出血,（三）腹痛,（四）抽搐,（五）昏迷,（六）呼吸困难,（七）胎儿窘迫,（八）肩性难产,（九）手术意外,12,2006,年,11,月,xx,急诊产科主要症状,休克,1）失血性,2）创伤性,3）感染性,4）羊水栓塞,5）仰卧低血综合征,6）产后血管舒缩性虚脱,13,2006,年,11,月,xx,急诊产科主要症状,出血,1）产后出血,2）胎盘前置/早剥,3）软产道损伤（产时、产褥）,4）胎盘残留（产褥期）,5）剖宫产术后切口感染/坏死，不少见,6）血凝障碍,14,2006,年,11,月,xx,急诊产科主要症状,腹痛,1）胎盘早剥,2）子宫破裂,3）,HELLP,综合征，重度子痫前期与子痫,4）妊娠合并其他系统疾病：胆腹痛，急性胰腺炎、消化道穿孔、梗阻，炎症、阑尾炎）肾绞痛,5）妊娠合并肿瘤：卵巢肿瘤扭转，宫肌瘤变性,6）早产,15,2006,年,11,月,xx,急诊产科主要症状,抽搐,1）子痫,2）妊娠合并颅内出血,（高血压；脑血管畸形；外伤）,3）,妊娠合并癫痫,4）妊娠合并尿毒症,：,低血糖,、,低血钙性抽搐,5）妊娠合并脑炎,16,2006,年,11,月,xx,急诊产科主要症状,昏迷,1）子痫（无抽搐型）,2）妊娠并他科严重疾病累及中枢神经系统,（1）脑血管病变,（2）严重感染：败血症、脑炎,（3）代谢性疾病,（4）内分泌性疾病 糖尿病,（5）颅内占位性病变,（6）外伤,（7）中毒（毒品、药物,）,17,2006,年,11,月,xx,急诊产科主要症状,呼吸困难,1）羊水栓塞,2）肺栓塞,3）急性左心衰+肺水肿,4）肺部感染,5）支气管哮喘,6）成人急性呼吸窘迫征,18,2006,年,11,月,xx,急诊产科主要症状,胎儿窘迫,1）慢性缺氧基础上急性窘迫：更常见,2）急性胎儿窘迫：主要见于分娩期,临床依据孕产妇疾病、羊水量、胎动变化、胎心率变化、羊水性质、,B,超检查等综合判断,19,2006,年,11,月,xx,急诊产科主要症状,肩性难产,（0.6%-14%）,阴道产时前肩低于耻骨联合而停滞，常出人意料，巨大儿躯干增大比头部明显,肩围大于头围,胎儿窒息、酸中毒、神经损害（臂丛神经损伤），骨折（锁骨，肱骨）肩挫难产,PMR19289/1,000,孕期仔细观察妊娠图，体重，,B,超测量的参数,20,2006,年,11,月,xx,急诊产科主要症状,手术意外,腹式手术子宫切口撕裂伤；泌尿系统损伤（膀光，输尿管）宫旁大血管损伤，腹膜外血肿，胎儿损伤,阴式助产手术，子宫破裂，宫颈裂伤，阴道深部裂伤膀胱直肠损伤，巨大血肿，胎儿损伤（骨折，内脏破裂，颈椎脱位，头部血肿，颅内出血）,21,2006,年,11,月,xx,四、急诊产科的重大病理生理变化,（一）休克,（二）,DIC,（三）羊水栓塞,（四）多器官功能衰竭,22,2006,年,11,月,xx,急诊产科的重大病理性变化,休克,病理生理：,有效循环血容量减少,，,微循环灌注不足,，,组织缺氧,，,代谢障碍,，,酸中毒,，,脏器受损（肾,、,肝,、,心,），,功能障碍,，,衰竭,临床上：,HRBP,苍白，四肢厥冷，尿量减少，烦躁、淡漠,原因：,失血性：最常见感染性：多为,Gr-,杆菌进入血循所致羊水栓塞：急性呼吸循环衰竭，肺动脉高压，急性右心衰，,DIC,产后血液循环衰竭：多在产后30分钟内发生，与电解质紊乱，肾上腺皮质功能不足有关体位性休克：（仰卧低压综合征）,23,2006,年,11,月,xx,急诊产科主要症状,弥散性血管内凝血(,DIC),产科休克胎盘早剥羊水栓塞 激活凝血系统-,DIC,微血管阻塞器官缺血先兆子痫子痫-消耗凝血因子+激活纤溶系统,-凝血因子缺乏出血、血不凝临床上：出血、栓塞症状，循环障碍(少尿，水肿，休克)，贫血按,DIC,发生快慢分：急性;亚急性;慢性之型按,DIC,发生病理生理过程,典型的可分三期：高凝期;消耗性低凝期;继发性纤溶亢进期产科,DIC,常见急性型以休克出血为主，迅速恶化,分期不明显,24,2006,年,11,月,xx,急诊产科主要症状,羊水栓塞（,AFE）,1)过敏反应(1)休克(2)急性肺动脉高压右心衰左心衰(3)急性缺氧,呼吸衰竭(肺血管痉挛,肺出血,肺水肿)(4)心跳骤停,猝死(死亡者中87%)2)羊水中有形物质栓塞3)急性,DIC,血不凝(83%)4)多脏器损害,功能衰竭(,MSOF)(2,个重要器官功能衰竭)单一器官系统衰竭1天时,病死率为40%;2个到60%;3个达98%,25,2006,年,11,月,xx,AFE,临床表现,1)前驱症状：呛咳,气急,烦躁不安,紫绀,2)呼吸循环衰竭：呼吸困难,心率加快,泡沫样痰,肺湿啰音,3),DIC：,血不凝,创面出血,4)多脏器损害：肾脏最易受伤,5)休克：心功能障碍,26,2006,年,11,月,xx,AFE,的诊断,1)典型的临床症状与体征并与其他产科急诊鉴别,2)凝血障碍检查：,DIC,筛选试验,纤溶试验,3)血涂片找羊水成形物质：羊水胎粪污染严重者较明显,4),X,线胸片,：,沿肺门周围分布的弥漫性呈片状浸润,5)心电图：右侧房室扩大,27,2006,年,11,月,xx,急诊产科主要症状,多器官功能衰竭,轻/中 重肺,PaO27.33KPa,肺水肿心血管 收缩压10.71,hr CI2.2L/M,多巴胺,10,mg/(kg min),肝,TB34umo1/L,SGPT2,倍,肝昏迷胃肠道：,应激性溃疡;非结石性胆囊炎,胃出血/穿孔,急性胰腺炎肾：,血清,Cr176.8umo1/L,尿量20,ml/hr,需透淅治疗神经系统：,Glasgow,评分7 脑死亡凝血系统：,PLT5010,/L，,PT,与,PTT,延长，,WBC410,/L,DIC,28,2006,年,11,月,xx,五、急诊产科抢救的组织管理,抢救队伍的组织,设备与药物配备,定期学习与演练,分级管理,完善制度、常规、操作规范,团队精神,沟通,29,2006,年,11,月,xx,急诊产科抢救的组织管理,抢救队伍的组织,人员组成：,应有各方人员,相对稳定,各有专长,各司其责,人员要求：,召之即来,来之能战,急诊工作要求,分工明确各司其职又互相协作,紧张有序地进行各项操作、治疗的核对，记录工作，决不马虎,30,2006,年,11,月,xx,急诊产科抢救的组织管理,设备与药物配备,配备相应设备与药物，科学放置，定期检查准备情况（消毒，药品是否过期）,相应设备,药物,31,2006,年,11,月,xx,急诊产科抢救的组织管理,定期学习与演练,定期组织业务学习,定期组织演练,总结经验教训,保证急救操作,稳,准,快,安全,32,2006,年,11,月,xx,急诊产科抢救的组织管理,分级管理,对高危孕产妇，严格按照分级管理原则处理,急诊者应立即组织抢救,需会诊或转诊者应积极及时进行,33,2006,年,11,月,xx,急诊产科抢救的组织管理,完善制度、常规、操作规范,有关制度,常规,操作规范,经常检查执行落实情况，不放过细节,34,2006,年,11,月,xx,急诊产科抢救的组织管理,团队精神,经常发现和解决队伍内部的矛盾/冲突,做到医疗服务的目标和标准统一,建立良好的团队精神,35,2006,年,11,月,xx,急诊产科抢救的组织管理,沟通,专人沟通,及时沟通,充分沟通,有效沟通,沟通对象,患者,家属,监护人,委托人,减少误解，增加互信,36,2006,年,11,月,xx,六、产科急诊症状体征快速评价,37,2006,年,11,月,xx,产科急诊的症状体征快速评价,内容,危险征象,可能疾病,呼吸,发绀,呼吸窘迫,皮肤苍白,肺部喘鸣、啰音,心肺功能衰竭,重度贫血,羊水拴塞,循环,SBP90mmHg P110,次,/min,弱,皮肤潮冷,休克,阴道出血(大量),孕晚期,产时产后,血不凝,胎盘早剥 前置,子宫破裂,软产道裂伤 胎盘残留/粘着,子宫内翻,产后出血,DIC,38,2006,年,11,月,xx,产科急诊的症状体征快速评价,内容,危险征象,可能疾病,昏迷或抽搐,DBP90mmHg,T 38.0c,先兆子痫,子痫,感染性疾病,中枢神经系统/颅内疾病,糖尿病 尿毒症,羊水拴塞,高热,T 39,意识障碍,呼吸浅快,BP,各种感染,感染性休克,39,2006,年,11,月,xx,产科急诊的症状体征快速评价,内容,危险征象,可能疾病,腹痛,内出血征象,BP,与,P,T38,压痛或包块,子宫破裂,肿瘤扭转/破裂,急腹症,40,2006,年,11,月,xx,七,、,产科产后出血急诊防治方案,（一）方案,（二）产后出血抢救失败的教训,（三我省基层产后出血防治常见缺陷,41,2006,年,11,月,xx,产后出血急诊防治,方案,提高一线人员的警惕性与预见性，敬业精神与业务能力,详询病史与体检：是否存在高危因素,对出血的耐受力的估计（,HB,、,HCT,）,动态观察病情与产程变化,注意随时可能出现新的高危因素,率先作好充分准备：,V,通道、人员、器材、药物、血液、检验,积极处理第三产程,有关科室的协调：麻醉科、新生儿科、检验科,识别孕产妇,出血的高危因素,(continue),产后出血,500ml,42,2006,年,11,月,xx,产后出血急诊防治,方案,产后出血,500ml,判断病因,早期措施：,1,、,V,通道,2,、检验3,、输液,/,血制品,(continue),43,2006,年,11,月,xx,产后出血急诊防治,方案,胎盘娩出否？,子宫可触及否？,有无裂伤,?,胎盘残留,?,判断病因,凝血障碍,?,(continue),44,2006,年,11,月,xx,产后出血急诊防治,方案,胎盘娩出否？,子宫按摩,宫缩剂,娩出胎盘,子宫可触及否？,(continue),(-),(+),45,2006,年,11,月,xx,产后出血急诊防治,方案,子宫可触及否？,子宫内翻复位处理,子宫底硬度,宫缩乏力（,62.2%,）,按摩子宫与压迫,催产素,米索前列醇,有无裂伤,?,(-),(-),(-),(+),(+),(continue),46,2006,年,11,月,xx,产后出血急诊防治,方案,有无裂伤,?,修补术,胎盘残留,?,(continue),人工剥离胎盘或钳刮术,胎盘持续滞,/,残留,胎盘粘着,/,植入,/,穿透处理,凝血障碍,?,24.2%(+),(+),(-),(-),47,2006,年,11,月,xx,产后出血急诊防治,方案,凝血障碍,?,处理凝血障碍,休克裤,盆腔压迫,栓塞介入,新鲜冷冻,血浆,/,冷沉淀,结扎血管,(,子宫,髂内,),子宫切除,手术治疗,(+),(-),诱因：,胎盘早剥、羊水栓塞,妊高征（血小板减少）,严重感染、死胎、,EIC,抗凝治疗、,遗传性凝血障碍,检验：,血小板计数,纤维蛋白原,凝血酶时间,48,2006,年,11,月,xx,产后出血急诊防治,抢救失败的教训,英国（1987）1）事先未能确定病人家属于出血的高危人群2）未能选择恰当的液体，输血过少，晶体液输入过多3）未能及时确定血凝障碍,及恰当治疗血凝障碍,法国（2003）1）从产后出血发生到手术治疗之间这段无效消逝时间的延长2）有无血凝异常3）转诊/组织抢救的延误,49,2006,年,11,月,xx,我省基层产后出血 防治常见缺陷,1）对产科原发疾病，合并症，并发症诊治的失误,2）产程中支持疗法不够,3）滥/误用药物，尤其催产素,4）手术或操作不当，造成损伤,5）对病情发生发展观察不够细致，处理不及时,6基层人力物力设备上的困难，抢救队伍的组织、管理与运转问题,50,2006,年,11,月,xx,八、医疗纠纷诉讼的防范,（一）产科诉讼常见,（二）常见措施问题,（三）风险处理要点,51,2006,年,11,月,xx,八、医疗纠纷诉讼的防范,产科任何不良的转归导致医患纠纷诉讼，常见，对产科工作人员都是巨大的压力，急诊尤应注意,常见的措施是：,1）产前保健的疏忽,如检查项目的遗漏造成漏诊,2）产前诊断的疏忽,未提供应有的信息与服务,3）对并发症处理的失误,4）对胎儿监护的疏忽,未能及时发现胎儿异常情况,5）产程处理不当,如产程延长没有适当干预,6）催产素应用不当,与损伤,胎儿缺氧的关系,7）分娩方式的决策不当,8）剖宫产术时机不当,9）服务态度与交流沟通问题,10）工作责任心问题:姓名、性别、药物、记录的错误,未加核对,手术遗留异物,11）工作人员间内部的矛盾与纠纷、问题,52,2006,年,11,月,xx,风险处理要点,1）同情。平时应关心每个病人，让他们参与决策与选择，各种操作治疗前应说明目的，程序，可能的反应。,2）交流。花费越多的时间与患者及家属交流，则被起诉可能性就越小，医务人员彼此之间亦应及时交流，以免延误对病情变化的了解，错过早期干预时机。,3）称职敬业。兢兢业业，细致认真做好每个环节，不可疏忽或想当然,4）记录。完整、及时、准确、客观、签名及时间均应清楚，记录不全，错误，均导致败诉,5）坦诚。不可掩盖隐瞒错误，以免踉成更严重后果,53,2006,年,11,月,xx,孕产妇,病史、体检、检验、特检,高危因素评估、高危评分,按规定分级管理,进入相应的医院,科室、人员配置,监护,防滞产,(,产程图,),防感染,防窒息,(,胎儿监护、新生儿复苏,),防肩性难产,防产伤,防出血,(,催产素与米索、防休克、防,DIC,）,防出血,防感染,防栓塞,进入产程与分娩,产时保健,出现新的高危因素,安全分娩,产后保健,(+),(-),54,2006,年,11,月,xx,再见！,55,