2025年中职卫生信息管理（病历管理基础）试题及答案.doc

2025年中职卫生信息管理（病历管理基础）试题及答案

（考试时间：90分钟 满分100分）
班级______ 姓名______

第I卷（选择题 共40分）
每题只有一个正确答案，请将正确答案的序号填在括号内。(总共20题，每题2分，每题的四个选项中，只有一项是最符合题意的。)
1. 病历的核心部分是（ ）
A. 病历首页 B. 病程记录 C. 医嘱单 D. 检查检验报告
2. 以下不属于病历书写基本要求的是（ ）
A. 客观真实 B. 准确完整 C. 字迹潦草 D. 及时书写
3. 首次病程记录应在患者入院后（ ）小时内完成。
A. 4 B. 6 C. 8 D. 12
4. 病程记录中，主治医师首次查房记录应于患者入院后（ ）小时内完成。
A. 24 B. 48 C. 72 D. 96
5. 会诊记录应在会诊申请发出后（ ）小时内完成。
A. 6 B. 12 C. 24 D. 48
6. 抢救记录应在抢救结束后（ ）小时内据实补记。
A. 4 B. 6 C. 8 D. 12
7. 病历中关于患者基本信息的部分记录在（ ）
A. 病历首页 B. 病程记录 C. 医嘱单 D. 护理记录
8. 以下哪种情况不需要在病程记录中详细记录（ ）
A. 病情变化 B. 诊疗措施调整 C. 患者日常生活琐事 D. 上级医师查房意见
9. 手术记录应在术后（ ）小时内完成。
A. 6 B. 当天 C. 24 D. 48
10. 死亡记录应在患者死亡后（ ）小时内完成。
A. 6 B. 12 C. 24 D. 48
11. 病历书写过程中出现错字时，应采取的正确做法是（ ）
A. 刮掉重写 B. 涂改掉 C. 用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名 D. 随意修改
12. 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（ ）审阅、修改并签名。
A. 本医疗机构注册的医务人员 B. 上级医师 C. 科主任 D. 护士长
13. 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。其中不包括（ ）
A. 病程记录 B. 住院志 C. 体温单 D. 护理记录
14. 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请，但不包括（ ）
A. 患者本人 B. 患者委托代理人 C. 患者近亲属 D. 保险公司工作人员
15 复印或者复制病历资料时，医疗机构应在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。证明印记不包括（ ）
A. 病历复印专用章 B. 医疗机构公章 C. 医务科章 D. 骑缝章
16. 病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满（ ）年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。
A. 1 B. 2 C. 3 D. 5
17. 以下关于电子病历的说法错误的是（ ）
A. 与纸质病历具有同等效力 B. 医疗机构可以不打印纸质病历 C. 应遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的原则 D. 其内容应当与纸质病历一致
18. 电子病历系统应当具备的功能不包括（ ）
A. 病历录入 B. 病历编辑 C. 修改病历不留痕迹 D. 病历保存
19. 医疗机构应当建立电子病历的备份制度，对电子病历数据（ ）备份一次。
A. 每天 B. 每周 C. 每月 D. 每年
20. 医疗事故争议时，封存的病历资料由（ ）保管。
A. 医疗机构 B. 患者 C. 卫生行政部门 D. 双方共同指定的机构

第II卷（非选择题 共60分）
21. 填空题(总共10空，每空2分，把答案填在题中横线上)
（1）病历书写应当使用______、______和______规范的中文名称书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（2）病历书写过程中，若需涂改，应当在______处进行，并注明修改日期，修改人签名。
（3）手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、______、拟施手术名称、______、患者签署意见并签名、经治医师和______签名等。
（4）医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。
22. 简答题(总共2题，每题10分，简要回答问题)
（1）简述病历书写的重要性。
（2）简述电子病历的优势。
23. 案例分析题(总共1题，每题20分，阅读案例，回答问题)
患者李某，因“腹痛、腹泻3天”入院。入院后，医生对其进行了详细的检查和诊断，并给予相应的治疗措施。病程记录中记载了患者的症状变化、治疗反应以及上级医师的查房意见等。术后，手术记录详细描述了手术过程、术中发现及处理情况。请分析：
（1）在病历书写过程中，哪些环节体现了病历书写的准确性要求？
（2）若该患者出现医疗纠纷，病历在纠纷处理过程中可能起到哪些作用？
24. 材料分析题(总共1题，每题10分，阅读材料，回答问题)
材料：某医院在病历管理方面存在一些问题，如病历书写不规范，存在错别字、字迹潦草等情况；病历资料保管不善，部分病历丢失；电子病历系统存在安全漏洞，导致患者信息泄露风险。
问题：针对该医院存在的问题，提出改进措施。
25. 论述题(总共1题，每题10分，论述相关内容)
论述病历管理在医疗质量管理中的作用。

答案：1. B 2. C 3. C 4. B 5. C 6. B 7. A 8. C 9. B 10. C 11. C 12. B 13. A 14. D 15. C 16. B 17. B 18. C 19. B 20. A 21.（1）蓝黑墨水、碳素墨水、中文；（2原书写；（3）手术风险、手术者、上级医师；（4）6 22.（1）病历书写是医疗工作的重要组成部分，它记录了患者的疾病发生、发展过程以及诊疗情况，是医疗质量的重要体现，也是医疗纠纷处理的重要依据，同时便于医疗信息的共享和科研教学等。（2）电子病历的优势包括提高病历书写效率、便于存储和检索、实现医疗信息共享、提高医疗质量和管理水平等。 23.（1）病程记录中对症状变化、治疗反应准确记录，手术记录详细描述手术过程等体现准确性要求。（2）病历可作为判断医疗行为是否正确的依据，明确责任，为纠纷处理提供证据等。 24.加强病历书写规范培训，提高医务人员书写水平；完善病历资料保管制度，确保病历安全；加强电子病历系统安全维护，防止信息泄露。 25.病历管理在医疗质量管理中起着关键作用。完整准确的病历是医疗决策的依据，能帮助医生全面了解患者病情，制定合理治疗方案。规范的病历书写反映医疗行为的规范性，便于质量监控。病历资料的妥善保管利于医疗信息的连续性和可追溯性，为医疗质量评估提供数据支持，促进医疗质量不断提升。