1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症医学科,多发性外伤疑难病例讨论,我院的ICU是综合性的ICU，入住重症监护室的患者常常有多系统多器官的病变，病情危重且错综复杂，为了能针对患者疾病和身体状况制定最合理的护理方案、最优化的护理流程，以共同解决临床疑难病例的护理问题，需要多科室通力合作。,前言,患者赵某某，男，46岁，汉族，已婚。11月2日16：32分以“不慎从高处坠落致昏迷半小时”为主诉入院。患者兄弟代诉于半小时前工作时不慎从脚手架上摔下（高度约4米），当时立即出现昏迷，呼之不应，左侧颞枕部可见明显皮下包块，左侧耳道有暗红色血性液体流出，
2、无呕吐，不伴大小便失禁，工友急送来我院,。,简要病史,外伤后患者神志昏迷，伴意识障碍,呼吸困难，左侧胸壁塌陷，反常呼吸，有明确骨擦感，无肢体抽搐,皮肤表面可见活动性出血，具体部位：左侧颞枕部、鼻腔内流血性液体，色：暗红，量：约30ml,左侧耳道内流血性液体，色：暗红、量：约70ml,接诊病情,体温36.0度，,脉搏90次分，,呼吸30次分，,血压14987mmHg，,体重70Kg。,重度昏迷状态,，,生命体征,左侧颞枕部可触及一6x6cm的头皮血肿,左耳暗红色血性液体流出,双侧瞳孔非等大等圆，左侧瞳孔直径6mm，对光反射消失，右侧瞳孔3mm，对光反射灵敏,四肢、左侧肢体、右侧肢体疼痛刺激可定位
3、呈屈曲状态。,四肢肌张力正常。双侧腱反射正常，右侧巴彬斯基征（+），右侧霍夫曼氏征（+）。,颈部有抵抗感。,专科检查,1、左侧颞底脑挫裂伤,2、左侧颞叶硬膜外水肿,3、左侧颞骨骨折,4、右侧颞叶及颞底脑挫裂伤,急诊科行头颅CT扫描提示,重型开放性颅脑损伤,脑疝,左侧颞叶脑挫裂伤,左侧颞部硬膜外血肿,左侧颞骨骨折合并脑脊液耳漏,右侧颞叶脑挫裂伤,初步诊断,严密观察患者的意识及肢体活动情况，监测生命体征,给予脱水、止血、止酸、抗炎、营养神经细胞、补液对症治疗；,拟行开颅血肿清除加去骨瓣减压术，向患者家属解释手术的必要性及危险性，取得家属的同意；,立刻剃头、备血，签署手术同意书，麻醉科会诊等术前准备
4、立即手术！,诊疗计划,开颅血肿清除+去骨瓣减压术,手术名称,查血常规：,白细胞计数22.8510e9L,中性粒细胞百分比93.30%,血红蛋白测定96gL,血浆D二聚体测定,13960.00ugL,肝功、肾功、电解质、血糖均基本正常,术前化验,血气分析：,PH动脉血酸碱度7.442,PCO2动脉二氧化碳分压38.3mmHG,PO2动脉氧分压61.4mmHg,SO2动脉氧饱和度93.0%,ABE实际碱剩余2.1mmolL/SBE,标准碱剩余2.0mmolL,clac乳酸浓度3.7mmolL,化验指标,全麻气管插管不完全堵塞，复插；,插管中：口腔内发现铁钉两颗，请口腔科及耳鼻喉科会诊后取出,插
5、管后：手术CT示：1.左肋骨骨折2.右胸部乳头中线处有金属异物,疑似铁钉,；,行血肿清除+去骨瓣减压+引流,术中出血：300ml；,术中,于2012-11-4口腔科、耳鼻喉科取出口腔及口咽部螺丝钉,1.全麻未醒状，瞳孔不等大（左3.5mm，右2mm），对光反射无.,2.经口气管插管机械通气.,3.头部术区敷料包扎完好，无渗血，无脱落，血肿腔及皮下引流管在位，引出血性液。,4.各项生命体征平稳。,术后情况,右侧颞、顶部硬膜下及右侧颞叶异常密度影，考虑出血,筛窦、蝶窦、双侧上颌窦窦腔内积液,符合创伤性湿肺并双侧胸腔积液,右肺下叶支气管区异常密度影,左侧锁骨、左侧第2-7肋、腰2-3椎体左侧横突骨折
6、考虑胸1椎体骨折,复查CT,开颅术后+专科护理（观察瞳孔、意识、引流等）,呼吸机及管道护理,床头抬高1530，扣背痰液引流。,左侧卧位，膨肺，改善右肺不张。,亚低温治疗仪使用,做好基础及生活护理,皮肤护理（使用气垫床、水袋、水枕、减压贴等防护）,肢体功能锻炼,护理措施,呈昏迷状，右侧肢体偏瘫；,11月2-6日经口气管插管机械通气；,11月7日行气管切开；,11月8日脱机，面罩吸氧；,11月8日皮下及血肿腔引流管拔除；,目前患者情况,低效性呼吸形态,清理呼吸道无效,体温过高,有皮肤完整性受损的危险,护理问题,脑损伤术后、术区引流要求平卧,右肺支气管异物要求头低胸高位,痰液引流、肺实变、肺水要求床头抬高15-30,右肺支气管异物导致右肺不张要求左侧卧位,左侧肋骨骨折要求尽可能避免左侧卧位或缩短左侧卧位时间,护理难点,重症医学科全体医护人员,：,真诚期盼各科室提供宝贵意见及指导方案，共同提高！,谢谢！,
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