糖尿病肾病不同时期的血糖控制方法【共31张PPT】.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病肾病不同时期的血糖控制方法优选）糖尿病肾病不同时期的血糖控制方法,肾功能轻、中度异常的肾脏病变-胰岛素应用,纠正血脂紊乱（TC高-他汀类；,餐后血糖应8.,格列酮类 罗格列酮 吡格列酮,抗氧化及其他药物治疗（普罗布考、舒洛地特等）,胰岛素主要在肝脏（60%）,糖尿病肾病的肾功能异常,大血管病变（心、脑、足）,临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。,继续使用口服降糖药物,代谢产物聚集引起尿毒症症状,单纯Ccr轻度降低（60ml/min）,血糖控制困难/胰岛素抵抗,控制高血糖的靶目标值,(1)体重（kg)10=u,糖尿病肾病的临床表现,蛋白尿,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,高血压,水肿,肾病综合征,肾功能异常,糖尿病的其他并发症,视网膜病变,大血管病变（心、脑、足）,神经病变,糖尿病肾病的临床特点,肾功能进行性下降,大量持续蛋白尿,伴发严重高血压,血糖控制困难,/,胰岛素抵抗,血脂代谢紊乱,代谢产物聚集引起尿毒症症状,心血管并发症的致残率及死亡率高、预后差,患者合并贫血、营养不良,微量白蛋白尿、大量白蛋白尿的定义,微量白蛋白尿,20-200g/min,30-300mg/24h,大量白蛋白尿,200g/min,300mg/24h,蛋白尿,是糖尿病肾病预后不良的危险因素,正常白蛋白尿,微量白蛋白尿,临床蛋白尿,肾功能不全,死亡率,/,年,2.0%,2.8%,2.3%,1.4%,3.0%,4.6%,19.2%,Adle AI,et al.Kidney Int 2003,63:225,糖尿病肾病的肾功能异常,肾小球滤过率的变化规律,DN,的早期，肾小球滤过率（,GFR,）增高。,随着病程的进展，,GFR,降至正常。,然后逐渐下降，并出现血尿素氮和肌酐升高，最后进展到肾功能不全、尿毒症。,糖尿病肾病的肾功能异常,肾功能不全的特点,(1),蛋白尿相对较多,;,(2),肾小球滤过率相对不很低,;,(3),肾体积缩小不明显,;,(4),贫血出现较早,;,(5),心血管并发症较多、较重,;,(6),血压控制较难。,糖尿病肾病的临床诊断,糖尿病肾病的早期诊断线索,：,确诊有糖尿病（,1,型 或,2,型）。,肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿（开始为间歇性，后来为持续性）。,临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。,糖尿病肾病的临床诊断,糖尿病肾病的诊断依据为：,确诊有糖尿病，,1,型糖尿病病程常超过,10,年，,2,型糖尿病,罹病时间常超过,5,年。,微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变。,持续、大量白蛋白尿。,临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。确诊常需要肾活检病理诊断。,糖尿病肾病的预防和治疗措施,1.,健康的生活方式（戒烟、运动、定期服药）,2.,低蛋白饮食（水肿,-,低盐；肾衰,-,酮酸）,3.,严格控制血糖（教育,-,生活习惯,-,饮食,-,药物,-,胰岛素）,4.,严格控制血压（首选,ACEI/ARB,）,5.,纠正血脂紊乱（,TC,高,-,他汀类；,TG,高,-,贝特类）,6.,抗氧化及其他药物治疗,（普罗布考、舒洛地特等）,7.,透析、移植治疗（血透、腹透、胰肾移植；,GFR,降至,15ml/min,时应开始透析）,8.,避免或减轻危险因素,（脱水、感染、肾毒性药物,-,造影剂）,合理控制血糖是最基础的治疗,控制高血糖的,靶目标值,从糖尿病发生起即应认真控制血糖,靶目标值如下：,空腹血糖应,6.1mmol/L,（,110mg/dl,）,餐后血糖应,8.0mmol/L,（,144mg/dl,）,糖化血红蛋白应,6.5%,降糖药的种类,口服降糖药,口服降糖药的种类（根据作用）,糖苷酶抑制剂,延缓碳水化合物,的消化和吸收,磺酰脲类,格列奈类,增加胰岛素分泌,二甲双胍,促进糖酵解,抑制肝糖输出,格列,酮类,促进葡萄糖的利用和贮存,不同肾脏病变状态降血糖药的选择,有其它肾脏病变的异常指标，,Ccr,正常；,单纯,Ccr,轻度降低（,60ml/min,）,以降血糖需要为主，可选择任何降糖药,不同肾脏病变状态降血糖药的选择,有其它肾脏病变的异常指标，,Ccr,轻度降低；,单纯,Ccr,中度降低（,30-60ml/min,）,选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（慎用二甲双胍）,预混胰岛素 25R 30R 50R,纠正血脂紊乱（TC高-他汀类；,GFR降至15ml/min时应开始透析起始剂量：0.,5kg/m2)，考虑使用胰岛素治疗,代谢产物聚集引起尿毒症症状,抗氧化及其他药物治疗（普罗布考、舒洛地特等）,血糖控制困难/胰岛素抵抗,避免或减轻危险因素（脱水、感染、肾毒性药物-造影剂）,肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿（开始为间歇性，后来为持续性）。,Adle AI,et al.,肾功能轻、中度异常的肾脏病变-降糖药应用,大血管病变（心、脑、足）,选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（忌用二甲双胍）,(5)心血管并发症较多、较重;,不同肾脏病变状态降血糖药的选择,有其它肾脏病变的异常指标，,Ccr,中度降低；,单纯,Ccr,明显降低（,30ml/min,）,选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（忌用二甲双胍）,注意掌握剂量由小到大、循序渐进、联合用药的方法,肾功能正常的肾脏病变,-,降糖药应用,口服降糖药,磺酰脲类,格列吡嗪（控释片），格列奇特（缓释片）,格列喹酮 格列美脲 格列本脲,格列奈类,瑞格列奈 那格列奈,糖苷酶抑制剂,阿卡波糖,双胍类,二甲双胍,格列酮类,罗格列酮 吡格列酮,(3)肾体积缩小不明显;,单纯Ccr明显降低（60ml/min）,大血管病变（心、脑、足）,1mmol/L（110mg/dl）,肾功能轻、中度异常的肾脏病变-降糖药应用,随着病程的进展，GFR降至正常。,鱼精蛋白锌胰岛素 PZI（长效）,随着病程的进展，GFR降至正常。,大血管病变（心、脑、足）,避免或减轻危险因素（脱水、感染、肾毒性药物-造影剂）,纠正血脂紊乱（TC高-他汀类；,不同肾脏病变状态降血糖药的选择,也可根据以下方法计算,肾功能正常的肾脏病变,-,胰岛素的应用,胰岛素,短效、速效胰岛素,中效、预混胰岛素,长效胰岛素,肾功能轻、中度异常的肾脏病变,-,降糖药应用,口服降糖药,磺酰脲,格列喹酮,格列奈类,瑞格列奈 那格列奈,糖苷酶抑制剂,阿卡波糖,格列酮类,罗格列酮 吡格列酮,肾功能轻、中度异常的肾脏病变,-,胰岛素应用,胰岛素,短效、速效胰岛素,中效、预混胰岛素,长效胰岛素,肾功能衰竭的肾脏病变,-,降糖药应用,口服降糖药,磺酰脲类,格列喹酮,格列奈类,瑞格列奈糖苷酶抑制剂,阿卡波糖,格列酮类,罗格列酮 吡格列酮,肾功能衰竭的肾脏病变,-,降糖药应用,胰岛素,短效、速效胰岛素,中效、预混胰岛素,动物来源：普通胰岛素,R,（短效）,鱼精蛋白锌胰岛素,PZI,（长效）,*人胰岛素类似物,胰岛素的种类,基因合成：,速效胰岛素*门冬胰岛素 赖辅胰岛素（速效）,中效胰岛素,N,（中效）,长效胰岛素*甘精胰岛素 地特胰岛素（长效）,预混胰岛素,25R 30R 50R,胰岛素的代谢途径,胰岛素主要在肝脏（,60,%,）,其次为肾脏（,35,%,）被分解,血浆中的半衰期仅有几分钟,胰岛素使用适应,证,（,1,）,1,型糖尿病,2,型糖尿病,口服药,无效者,急性并发症或严重慢性并发症,应激情况(感染,外伤,手术等),严重疾病(如结核病),肝肾功能衰竭,妊娠,糖尿病,各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素,增,多,症,慢性胰腺炎等,）,胰岛素治疗的适应证,（,2,）,对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者,口服降糖药治疗失效，可予胰岛素联合治疗,对难以分型的消瘦患者（,BMI18.5kg/m,2,),，考虑使用胰岛素治疗,空腹血糖下降可带动餐后血糖下降,胰岛素补充治疗的建议,继续使用口服降糖药物,晚,10,点后使用中效或长效胰岛素,初始剂量为,0.2 IU/kg,监测血糖,3,日后调整剂量，每次调整量在,2-4 IU,空腹血糖控制在,4-6 mmol/L(,个体化,),T2DM,口服药失效者,先试联合治疗：,1.,原有口服降糖药剂量不变,2.,晚睡前给基础胰岛素,起始剂量：,0.1-0.2u/kg,也可根据以下方法计算,(1),体重（,kg)10=u,(2),体重正常或有消瘦者：,5-10u,肥胖者：,10-15u,