伤口评估与护理记录PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,伤口评估与护理记录,内容,04,伤口的记录,03,伤口评估和方法,02,伤口的分类,01,伤口的定义,Title here,Marketer,Title here,Marketer,伤口的定义,伤口是正常皮肤组织在致伤因子作用下造成的组织损伤或缺损，在皮肤完整性遭到破坏以及一部分正常组织丢失的同时，皮肤的正常功能受损。,01,皮肤的特点：,1.,占体重的,16%,，约,4-5,2.,弱酸性外衣（,PH4.5-5.5),3.,人体最大的器官,皮肤,表皮层,真皮层,皮下组织,伤口的分类,02,伤口分类,愈合时间,急性,慢性,受伤原因,机械性,射线,温度,化学,血管性,部分皮层,全皮层,红色,黄色,黑色,粉色,混合色,损伤程度,颜色,急性伤口,机体遭受创伤后所造成组织的损伤或缺损，常形成伤口或创面。急性伤口通常在两个星期内自行愈合。,慢性伤口,由于伤口感染、异物残留的等因素导致伤口愈合过程受阻，愈合时间超过两个星期的伤口。,根据愈合的,时间和长短,急性伤口,-,手术后切口,-,烧伤,-,供皮区,-,皮肤擦伤,慢性伤口,-,压疮,-,糖尿病足、癌性溃疡,-,下肢血管性（动脉,/,静脉,/,混合型,),溃疡,-,非典型性溃疡，其他难以愈合的伤口,机械性,射线,血管性,根据受伤原因分类,温度,电源性,化学,机械性伤口,-,手术后切口,-,压疮,-,受辐射线引起的伤口,血管性病变伤口,-,静脉性溃疡,-,动脉性溃疡,温度损伤的伤口,-,烫伤,-,烧伤,-,冻伤,化学损伤伤口,-,强酸,-,强碱,电源性伤口,部分皮层损伤的伤口,:,皮肤的损伤累及表皮层或真皮层，没有深入到皮下组织。,全层皮层损失的伤口,皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱及骨骼。,以皮肤的生理结构来分,红色伤口,黄色伤口,黑色伤口,混合伤口,根据伤口内组织的颜色分类,伤口相关术语,坏死组织,潜行隧道,肉芽组织,表皮增生,窦道,腐肉,黑痂,瘘管,渗出液,表皮增生,-,指红的活红色的表皮在伤口内或,伤口边缘增生。肉芽组织,-,指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明,的颗粒状的新组织。,窦道,-,指为组织与体表相沟通的不正常的通道，不与体内空腔脏器相沟通，从伤口边缘或表面延伸至皮下组织。,坏死组织,-,指缺乏血供的组织，具体表现为,腐肉、黑痂。,腐肉,-,指软的潮湿的缺乏血供的组织，表现为白色、黄色、黑色或绿色，组织可能松散或有很强的黏附性。,黑痂,-,指黑色或棕色的坏死组织，组织可表现为松散、具有很强的黏附性、坚硬、柔软或潮湿。,潜行隧道,-,指沿着伤口周围周围完整皮肤下潜行的组织破坏。,THANK YOU,SUCCESS,12/27/2025,29,可编辑,瘘管,-,指探测时无盲端，伤口表面与脏器相通。,渗出液,-,指血管中渗出来的液体及细胞留在组织内或伤口床中，有清水样、脓性、浆液性、血水性及脓血性等,伤口评估与方法,03,4.,预计可能需要的治疗,时间和成本,3.,以相同的方法及工,作去评估伤口，以便,于沟通,2.,评估和制定伤口治,疗和护理计划,1.,提供伤口现状资料,伤口评估的目的,7.,伤口的护理计划,5.,治疗的连续性,3.,病人的综合情况,1.,引发的原因,伤口评估的要素,2.,清晰的伤口整体观,4.,促发因素,6.,伤口护理相关信息,8.,伤口导致的并发症,全身性因素,局部性因素,伤口评估内容,1.,年龄,2.,营养缺乏,3.,组织血流灌注不足,4.,免疫系统受损,5.,神经,/循环系统受损,6.,凝血机能不全,7.,长期使用类固醇药物,8.,心理状态,9.,潜在的或伴发疾病,10.,肥胖及吸烟等,全身性因素评估,部位,大小,-,长，宽，深，潜行深度，隧道或死腔,局部性因素评估,伤口范围的描述：长,X,宽,X,宽，单位为。,伤口测量：以身体矢状轴为伤口的长，冠状轴为伤口,的宽，垂直于皮肤表面为伤口的深。,深度的测量,局部性因素评估,棉签垂直放入伤口最深处,用镊子齐伤口边缘夹住棉签,测量伤口的深度,伤口潜行、隧道及死腔的测量,局部性因素评估,钟表式描述及记录：除了一般性的描述外，重点描述伤口,的特征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。,-,组织类型,-,上皮，肉芽或坏死组织基底颜色,局部性因素评估,四分法,25%黑色、75%红色,感染,渗出液,-,颜色，气味，量和性质,1.,伤口的渗液量,标准描述为无渗出、少量渗出、中量渗出及大量渗出。,无渗出,-,指,24,小时更换纱布干燥,少量渗出,-,指渗出量少于,5ml/24h,，每天更换,1,块纱布。,中量渗出,-,指渗出量在,5ml-10ml/24h,，每天,1,少需要一块纱布，不超过,3,块。,大量渗出,-,指渗出量超出,10ml/24h,，每天需要更换,3,块纱布或更多。,局部性因素评估,1.,伤口的渗液的性状,主要有血清性、血性、浆液性及脓性。,血清性,-,渗液清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。,血性,-通常为红色，主要成分为红细胞，含有血液的其他成分。,浆液性,-,淡红色清亮液体，主要成分含有红细胞。,脓性,-,黄绿色粘稠体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。,还有可能是混合色。,局部性因素评估,1.,伤口的渗液的气味,血清性、血性、浆液性渗液通常无特殊气味，脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。,粪臭味,-,金黄色葡萄球菌感染,腥臭味,-,铜绿假单胞菌感染,局部性因素评估,边缘：浸渍，过度增生等,周围组织：颜色，水肿，皮炎、糜烂、湿疹，完整性，受摩擦、牵拉或压迫等,局部性因素评估,伤口疼痛的评估,数字评分法及面部表情评估法,伤口测量技术,1.,伤口面积测量法,-,表面描图法,-,拍照,-数字成像,-,2.,伤口容积测量法,-,线性侧量,-,立体照相测量法,-,制模或容水量,-,测量伤口的注意事项,1.,采用相同的测量方法及工具,2.,采用相同的记录方法,3,每次测量时，病人需保持同一姿势,伤口评估的方法,-,拍照,确定拍照目的：,1.,记录保存。,2.,临床评估或研究用个案报告表。,3.,非常罕见或独特的伤口。,拍照技术,-,清晰,拍照技术,-,取景范围一致，有测量工具，有拍摄时间,拍照技术,-,操作过程完整,拍照技术,-,愈合过程完整,伤口记录,04,病历文字记录,1.,病人姓名、年龄、性别、原发病、并发症，既往史。,2.,伤口形成原因，时间，曾经使用过的其他治疗手段、经过及效果，目前采取的治疗措施（包括用药、手术等,),。,3.,伤口评估：首次情况，每次换药情况；每次换药再进行评估，如无变化，每周进行评估一次。,4.,使用产品种类、型号、数量，换药时间、次数，更换产品的原因、时间、效果。,伤口的描述及记录,一般性描述与记录的内容：,伤口的部位、形状、颜色、范围、潜行、渗出液,及气味。,伤口类型：慢性伤口,伤口部位：左足底,伤口大小：,1.3X1.2X0.3,6,点至,7,点潜行,0.3,10,点潜行,0.3,12,点潜行,0.2,基地情况：,25%,黄色、,75%,的红色,伤口渗液：中量，淡黄色,周围皮肤：潮湿，有浸渍,气 味：无异味,疼 痛,:6,分,伤口记录,感,收,谢,看,THANK YOU,SUCCESS,12/27/2025,58,可编辑,