慢阻肺及呼吸衰竭护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺疾病,及呼吸衰竭,病人的护理,病例,床号：xx床,姓名：xxx,性别：男,年龄：xx岁,住院号：,0000000,xxxx,主诉：“反复咳喘20余年，再发加重十余天”,诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期,2.,呼吸衰竭,四史,现病史,：,患者于,05-11,入院，当时神志清楚，,口唇及四肢末端紫绀。,T,：,37,，,P,：,110,次,/,分，,R,：,22,次,/,分，,BP,：,105/60mmHg,。咳中等量白粘痰，伴有胸闷、气喘明显，伴乏力、头昏不适。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音、哮鸣音。双下肢轻度凹陷性水肿。夜间难以平卧。焦虑。,在,05-12,日,00,：,30,突发神志模糊，,P,：,93,次,/,分，,R,：,22,次,/,分，,BP,：,124/71mmHg,，予纳洛酮、心电监护对症处理，急查血气分析，为,型呼衰。于,07,：,40,呼吸机辅助呼吸并神志清楚伴烦躁。期间患者无人机对抗，但每日出汗较多。,05-16,停呼吸机辅助呼吸。,05-18,停心电监护。期间呼吸机参数设置,IPAP,在,15-19cmH,2,O,EPAP,在,4-5cmH,2,O,，,R,为,12,次,/,分，,FiO,2,为,0.4,。目前患者,神清，体温、脉搏正常，呼吸稍快，偶有气喘。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿罗音，腹平软，大小便正常。双下肢无浮肿。可下床适量活动。,既往史,：,慢性咳喘病史、肝炎病史,过敏史,：,无,家族史,：,家族体健,治疗措施,奥美拉唑、喘定、左克、头孢尼西、灯盏花素、甲泼尼龙,实验室检查,心电图：窦性心动过速、右心房增大,血气分析：,05-12,日,PH 7.32,，二氧化碳分压,95.3,，氧分压,66.,05-16,日,PH 7.39,，二氧化碳分压,75.2,，氧分压,71.,05-18,日,PH 7.39,，二氧化碳分压,73.8,，氧分压,36.,护理诊断,气体交换受损,意识障碍,活动无耐力,焦虑,睡眠形态紊乱,有体液不足的危险,有皮肤完整性受损的危险,P1,：气体交换受损,与气道阻塞、通气不足、呼吸及疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关,措施,：,1.休息与活动 病人采取舒适体位，呼吸机辅助呼吸。,2.病情观察 观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度,3.氧疗护理 一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量12L/min，应避免吸入氧浓度过高导致二氧化碳潴留。,4.用药护理 遵医嘱应用抗生素，支气管舒张药和祛痰药物，注意观察疗效及不良反应。,5.呼吸功能锻炼,1）缩唇式呼吸,2)膈式或腹式呼吸,P2,:意识障碍,与二氧化碳滁留、缺氧有关,措施,：,（,1,）病情观察：密切观察患者意识情况及实验室检查。,（,2,）安全护理：床栏在位、家属陪伴,（,3,）保持呼吸道通畅,P,3,:活动无耐力,与呼吸困难、氧供、心肺功能减退、氧耗失衡及下肢水肿有关,措施：,（1）休息与活动 让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。在心肺功能失代偿期应绝对卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量，鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。,（2）减少体力消耗,（3）病情观察：观察生命体征、意识，有无发绀和呼吸困难,P,4,:焦虑,与健康状况的改变，病情危重有关,措施,:,（,1,）关心体贴病人。,（,2,）和病人与患者共同实施康复计划。,（,3,）消除诱因，合理用药、定期进行呼吸功能锻炼。,（,4,）避免情绪激动,P,5,：睡眠形态紊乱,与病情危重呼吸机使用等外在因素有关,措施,：,1.,评估具体原因，睡眠形态，如入睡困难，易醒等,2.减少影响睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物，及时妥善处理好排泄问题。,3.减少白天的睡眠，夜间睡眠时，除必要的观察外，不易干扰病人睡眠。,4.保证病人舒适,5.心理护理：通过进行针对性的心理护理，减轻病人焦虑，恐惧、抑郁，及兴奋程度,，从而改善病人的睡眠,P,6,：有体液不足的危险,与大量出汗有关,措施,：,（,1,）在病情允许情况下，指导患者多饮水,（,2,）合理调整患者的补液量,（,3,）每日用温水擦浴，及时更换潮湿衣服。,（4）及时查看实验室结果，有无电解质紊乱,P,7：皮肤完整性受损的危险,与绝对卧床休息、下肢水肿及大量出汗有关,措施,：,（,1,）保持床铺干净、干燥、清洁、平整。,（,2,）每隔,2-3,小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压。,（,3,）每日用温水擦浴，按摩受压处皮肤。,（4）加强营养,学习目的,了解COPD病因及发病机制,学习COPD的临床表现,掌握COPD的护理,掌握呼吸衰竭的相关知识,慢性阻塞性肺病（,COPD,）,一、概述,慢性阻塞性肺病（,COPD):,是一种具有气流受限特征 的肺部疾病，气流受限,不完全可逆,，呈,进行性发展,。与肺部有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,COPD,慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,慢性支气管炎的诊断标准：,咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾患时,，可作出诊断。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可作出诊断。,临床分型：单纯型和喘息型,慢性阻塞性肺病,二、病因及其发病机制,1.,吸烟 最主要的发病因素,损伤气道上皮细胞 气流受限,纤毛运动减退,巨噬细胞吞噬功能下降 继发感染,支气管粘膜充血、水肿,支气管平滑肌收缩 诱发肺气肿,蛋白酶释放,慢性阻塞性肺病,2.,病因及发病机制,职业性粉尘,化学物质,大气污染,3.,感染,是,COPD,发展的主要因素,气流受限,黏膜纤毛,功能异常,气道炎症,结构改变,全身性影响,COPD,的病理生理,气流受限,肺泡过度通气,通气灌注比例失调,临床表现,？,早期可毫无症状；中晚期出现咳嗽、咳痰、气短等症状，可见缩唇呼吸，呼气时口唇呈吹口哨样，增加气道内压，使肺泡气缓慢地呼出，避免小气道过早地萎陷。上身前倾，两手支撑在椅上的特殊体位，可固定肩胛带，使胸大肌和背阔肌活动度增加，以协助肋骨的运动。,三、临床表现,慢性咳嗽,咳痰,气促,呼吸困难,喘息和胸闷,白色粘液或浆液性泡沫痰，清晨排痰较多，,急性期痰量多，可有脓性痰,早期在劳力时出现，后逐渐加重，,以致在日常活动甚至休息时也感到气短,部分患者特别是重度患者或急性加重时出现,喘息,晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰,症,状,体征,两肺呼吸音减,弱，呼气延长,，部分患者可,闻及湿性罗音,和（或）干性,罗音,视诊,触诊,叩诊,听诊,桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等,双侧语颤减弱,肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降,COPD,病程分期,按病程,急性加重期,稳定期,在疾病过程中，患,者短期内咳嗽、咳,痰、气短和（或）,喘息加重，痰量增,多，呈脓性或粘液,脓性，可伴发热等,症状明显加重的表,现,。,咳嗽、咳痰、气短,症状稳定或轻微,慢性阻塞性肺病（,COPD),COPD,的临床严重,分级,四、治疗,稳定期治疗,1.,病人教育，,戒烟,2.,药物治疗（,抗炎、解痉、祛痰）如,抗胆碱药，爱全乐、噻托溴铵；,B,2,受体阻滞剂，如沙丁胺醇；茶碱类，如喘定；糖皮质激素，如泼尼松。,3.,家庭氧疗：,15h/d,4.,康复治疗,运动训练,营养指导,5.,手术治疗,肺大疱切除术,肺减容术,肺移植,急性加重期的治疗,1.,控制感染,2.,氧疗,3.,祛痰、镇咳,4.,解痉、平喘等,5.,糖皮质激素,6.,对症支持治疗及护理,五、,COPD,急性加重（,AECOPD,）的概念,呼吸困难,加重,痰液增多,脓性痰,温馨提示：还会,出现胸闷、发热,等,六,.,并发症,1.,慢性呼吸衰竭,2.,慢性肺源性心脏病,3.,自发性气胸,4.,急性肺部感染,呼 吸 衰 竭,各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致,缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留,，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。,PaO2 50mmHg,呼吸衰竭定义,凡是损害呼吸功能的各种因素最终都会导致呼衰,呼吸道病变,肺组织病变,肺血管病变,胸廓胸膜病变,神经肌肉疾病,病因,气管支气管炎症、痉挛、肿瘤、,异物、纤维化瘢痕如,COPD,通气、,V/Q,失调,PaO,2,PaCO,2,呼吸衰竭,常见病因,-,呼吸道疾病,肺栓塞、肺血管炎、,肺内动,-,静脉解剖分流,V/Q,失调、动,-,静脉分流,PaO,2,呼吸衰竭,肺血管疾病,肺血管病变,各种累及肺泡和肺间质的病变,如肺炎、肺气肿、肺结核等,肺泡弥散面积肺顺应性,V/Q,失调,PaO,2,或伴,PaCO,2,呼吸衰竭,肺,组织,病变,常见病因,连枷胸、气胸、胸腔积液、脊柱畸形,胸廓活动和肺脏扩张受限,通气、气体分布不均,PaO,2,或伴,PaCO,2,呼吸衰竭,常见病因,-,胸廓与胸膜病变,颅内、脊髓、脊神经、呼吸肌病变,呼吸肌动力 通气,PaO,2,PaCO,2,呼吸衰竭,常见病因,-,神经肌肉疾病,呼吸衰竭的分类,1,、按动脉血气改变：,型,（缺氧性呼吸衰竭）,型,（高碳酸性呼吸衰竭）,2,、按病情急缓：,急性,和,慢性,3,、按病理生理改变：,肺衰竭,（典型血气改变为低氧血症）,泵衰竭,（典型血气改变低氧伴高碳酸血症）,呼吸衰竭,的发生机制,通气不足,弥散障碍,通气/血流比例失调,动-静脉解剖分流,氧耗量增加,缺,O,2,、,CO,2,潴留对机体的影响,中枢神经系统：,肺性脑病等,循环系统,：肺心病等,呼吸系统,肝、肾、造血系统：,肝细胞受损、,降低胃粘膜屏障作用,酸碱电解质：,呼吸性酸中毒,、,低氯血症,、高钾血症等,临床表现,除引起急、慢性呼衰的原发病的表现外，主要是,缺,O,2,和,CO,2,潴留,所致的多脏器功能紊乱的表现。,治疗原则,呼吸衰竭治疗的,三个,基本原则,控制或解除引起呼吸衰竭的病因和诱因（治疗原发病),改善肺通气和换气功能,呼吸衰竭氧疗原则，主要针对两类呼吸衰竭：,I,型呼衰：给予较高浓度氧，尽快提高,PaO,2,大于,60mmHg,；,II,型呼衰：给予低浓度,(30%),、低流量,(1-2 L/min),、持续,或间断给氧，维持,PaO,2,60mmHg,。,治疗和改善各重要生命器官功能及病理状态,并发症,1、肺心病,2、肺性脑病,3、右心功能不全,4、消化道出血,5、休克,6、多器官功能衰竭,【,病,情,观察,】,观察咳嗽、咳痰的情况（评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等；评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等）,病,情观察,呼吸困难的程度（,评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等；,评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部,X,线检查、,CT,、肺功能检查等），能否平卧，与活动的关系，有无进行性加重,病,情观察,病人的营养状况，肺部体征,有无慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性心源性心脏病等并发症发生,监测动脉血气分析、水、电解质、酸碱平衡情况,【,氧,疗的,护理,】,一般采用鼻导管吸氧，氧流量,-,min,COPD,病人因长期二氧化碳潴留，主要依靠缺氧刺激呼吸中枢，如果吸入高浓度的氧 ，反而会导致呼吸频率和幅度降低引起潴留,氧疗的指征,：,PaO255mmHg,或,SaO288%,，有或无高碳酸血症。,PaO2 55-60mmHg,或,SaO2,89%,，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容,55%,）。,氧疗的目标,：,静息状态下，将,PaO2,提高到,60-75mmHg,或,SaO2,升至,90%-92%,。,【,呼吸功能锻炼,】,1,、缩唇呼吸,2,、膈式或腹式呼吸（在疾病恢复期训练）,每日训练,3-4,回，每回,1020,分钟,每分钟,78,次，每次重复,8-10,下,对,COPD,病人的护理指导,缩唇呼气法,目的,:,增加通气量，呼气时间延长，有利于肺内气体充分排出,;,就是以鼻吸气、缩唇呼气，即在呼气时，收腹、胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为,12,或,13,。要尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费力为适度。,对,COPD,病人的护理指导,腹式呼吸法,目的：有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可增加,咳嗽,、咳痰能力，缓解呼吸困难症状。,指吸气时让腹部凸起，吐气时腹部凹入的呼吸法。初学者以半卧位最适合。两膝半屈（或在膝下垫一个小枕头）使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气时，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不动；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。病人可每天进行练习，每次做,515,分钟，每次训练以,57,次为宜，逐渐养成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯。需要注意的是，呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口。,对,COPD,病人的护理指导,深呼吸训练,具体方法是：选择空气新鲜的地方，每日进行,23,次。胸腹式联合的深呼吸类似瑜伽运动中的呼吸操，深吸气时，先使腹部膨胀，然后使胸部膨胀，达到极限后，屏气几秒钟，逐渐呼出气体。呼气时，先收缩胸部，再收缩腹部，尽量排出肺内气体。反复进行吸气、呼气，每次,35,分钟。,结束了,Bye Bye！,