尿路感染抗生素的合理应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,尿路感染抗生素的合理应用,2012.4.16.,1,本次会议主题,尿路感染的概况,尿感临床特点和诊断,尿感抗生素的合理应用,2,尿路感染的概况,尿路感染是各种病原微生物在泌尿系统中生长、繁殖引起的尿路感染性疾病。,发病率女性明显高于男性，比例约,8:1,，多见于育龄期妇女、老年人；男性极少发生尿路感染，但,50,岁以上男性常因前列腺肥大，尿感发生率相应增高。,G-,杆菌为尿路感染常见致病菌，其中以大肠埃希菌最常见（占,80%90%,），其次为变形杆菌、克雷伯杆菌。约,5%10%,的尿路感染由,G+,球菌引起主要是粪链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。不同临床类型的尿感细菌谱不同。,院内尿感,G-,杆菌约占,70,，主要为肠杆菌科和假单胞菌；,G+,球菌约占,20,，主要为葡萄球菌和肠球菌；真菌性尿感呈增多趋势。,复杂性尿感的病原菌谱有年代的差异，临床常见病原菌耐药性较高,并呈逐年上升趋势。,3,单纯性膀胱炎病原学,JAMA,1999;281:736-38,4,复杂性尿感病原学,Stamm,WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,5,院内尿感病原学,Stamm,WE.Urinary,tract,infections.in,Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,6,吴晶晶等回顾性调查,2006,2009,年本院微生物室的所有清洁中段尿培养的真性菌尿药敏试验结果,结论为尿路感染病原体,仍以大肠埃希菌最常见,耐药现象较为严重,。,革兰阴性菌检出率为,60.6%,其中大肠埃希菌为最主要的革兰阴性菌,占总菌株的,44.8%;,革兰阳性菌的检出率为,32.0%,。,革兰阴性菌,对左氧氟沙星、头孢唑啉、头孢呋肟耐药严重,。产超广谱,-,内酰胺酶,(,ESBLs,),菌占总致病菌的,16.5%,对头孢菌素类及氟喹诺酮类高度耐药,对碳青霉烯类、哌拉西林,/,他唑巴坦及阿米卡星耐药率低。,耐甲氧西林葡萄球菌,(MRS),占所有葡萄球菌的,41.3%,其对大环内酯类、头孢菌素类及氟喹诺酮类呈现高度耐药。,吴晶晶，刘佳,.,南京医科大学学报,2010.9,7,刘小梅等分析,2000,年,3,月至,2006,年,1,月住院治疗的,338,例尿培养阳性的泌尿系感染患儿的情况,结论大肠杆菌仍是住院小儿泌尿系感染的主要致病菌,条件致病菌感染增多,细菌耐药现象普遍,。,革兰阴性杆菌占,68.0%,其中仍以大肠埃希菌为主,占,40.2%;,革兰阳性球菌占,26.5%,其中肠球菌占,17.8%;,真菌占,5.5%,。,革兰阴性杆菌对氨苄西林及其他多数头孢类抗生素普遍耐药率高,;,对氨基糖苷类、喹诺酮类、呋喃妥因及小部分第二、第三代头孢类抗生素耐药率相对较低,为,11.5%,51.0%;,对亚胺培南耐药性最低,为,0.8%,。,肠球菌对万古霉素,100%,敏感,对呋喃妥因耐药率低。,刘小梅,樊剑锋,.,北京医学,2008.6,8,尿路感染的临床特点与诊断,典型的尿路感染有尿路刺激征、全身感染中毒症状、腰部不适及肾区叩击痛等，结合尿液改变和尿细菌学检查可明确诊断。尿路感染的确诊有赖于尿液细菌学证据，凡有真性细菌尿者均可确诊尿路感染。,感染部位：下尿路（尿道炎、膀胱炎上尿路（肾盂肾炎、肾脓肿）,发作形式,初发或孤立发作,反复发作性感染：每年发作,3,次或每半年发作,2,次,复发：病原菌同前，多发生于停药后,2,周之内,再感染：病原菌不同，多发生于停药后,2,周之外,病程：急性、慢性,易感因素和基础疾患：单纯性、复杂性,无症状菌尿,9,尿路感染抗生素的合理应用,合理应用抗生素的要点：,及时提出临床诊断，细菌性感染方有指征应用抗菌素。,尽早开始经验治疗，以流行病学调查资料为依据，在未有细菌培养和药敏实验结果前，宜先用对,G-,杆菌有效的抗生素。,尽早明确病原学诊断，要重视收集微生物检测标本及时送检，并根据病原菌及细菌药敏试验结果及时调整抗生素。,根据培养结果及时选用抗菌活性强、敏感度高的抗生素；严重感染、,2,种或,2,种以上病原菌的混合感染、耐药菌株应用广谱抗菌素或联合用药。,对不同类型的尿感给予不同的抗生素疗程。,选用副作用小的药物，慎用肾毒性药物。,10,肾功能减退患者抗生素的应用,首先尽量避免使用肾毒性药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。,主要经肾排泄，药物本身无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。,肾毒性药物如确有指征使用时，需行血药浓度监测和调整给药方案；也可按肾功能减退程度减量给药，疗程中严密监测肾功能。,KDOQI,的慢性肾脏病临床实践指南推荐,GFR,公式：,Cockcroft-,Gault,公式,:,Ccr,=,（,140-,年龄）,体重,（,72Scr,）,女性,0.85,MDRD,公式：,eGFR,=175,Scr,年龄,女性,0.79,-1.234,-0.179,11,尿路感染抗生素的合理应用,抗生素治疗无效的原因：,是否诊断有误：是否病毒等感染。是否为非感染性发热：药物热、免疫性疾病、肿瘤、免疫缺陷、靶器官血流不足、坏死吸收热、异物或手术残留物、功能性发热。,抗生素选择不当。,病原菌产生耐药，病原菌有抗药性或突变。,抗生素不能到达感染部位，或感染部位浓度太低。,联合用药不当：如青霉素,+,四环素，青霉素,+,红霉素等。,病人身体不佳：营养不良，水电解质酸碱紊乱，应用免疫抑制剂。,可能是混合性细菌感染。,给药途径不当。,12,急性膀胱炎,单剂疗法,SMZ0.4g,6,顿服,或氧氟沙星,0.2g,3,顿服,疗程结束一周后,复查尿细菌定量培养,三日疗法,SMZ0.8g,，,Bid,3d,或,氧氟沙星,0.2g,Bid,3d,初诊,13,尿路感染抗生素的合理应用,关于急性膀胱炎治疗：,三日疗法较单剂疗法复发减少，治愈率增加。,如疗程结束复查尿培养仍有真性细菌尿，继续给予抗生素治疗两周。,孕妇、老年、糖尿病患者、免疫力低下患者、男性患者不宜采用单剂或三日疗法，应采用较长疗程治疗。,14,急性肾盂肾炎,抗生素治疗前,首先留送尿培养和药敏,根据药敏及时更改敏感抗生素,疗程两周,经验治疗,（,G-,杆菌敏感药口服或静脉）,氧氟沙星,0.2g,Bid,3d,或,阿莫西林,0.5g,，,Bid,3d,或,二、三代头孢菌素,初诊,疗程结束后二、六周,复查尿细菌培养,15,尿路感染抗生素的合理应用,关于急性肾盂肾炎治疗：,留取尿细菌培养标本后应立即开始治疗。,病情较轻者可门诊口服治疗。严重感染全身中毒症状明显者需住院，并静脉给药治疗。,经验治疗,72,小时疗效显著者无需换药，否则应按药敏结果更改抗生素。,有效抗生素治疗后仍有持续发热，需注意肾盂积脓、肾周脓肿等并发症。,慢性肾盂肾炎治疗关键是积极寻找并去除易感因素，急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。,16,再发性尿路感染,分为复发和重新感染，再发者考虑,用长期抑菌疗法作预防性治疗,17,无症状细菌尿,妇女无症状细菌尿不予治疗,妊娠妇女的无症状细菌尿必须治疗,学龄前儿童的无症状细菌尿，要予以治疗,老年人无症状细菌尿不予治疗,肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者，,应予口服有效抗菌药物,7,天,18,妊娠期,尿路感染,可以用,:,阿莫西林,呋喃妥因,或头孢菌,素类,不宜用,:,四环素类,氯霉素,喹诺酮类,慎用,:,复方磺胺,甲噁唑、氨,基糖苷类,19,男性尿路感染,50,岁以前男性尿路感,染少见，常伴有慢性细,菌性前列腺炎。可用环,丙沙星或复方磺胺甲,噁唑治疗,12,18,周。,治疗后仍有不,少患者会再发。,再发者给予上,述同样的治疗。,常再发者可用,长疗程低剂量,抑菌疗法,再发者,20,50,岁以后，由于前列腺,增生，易发生尿路感染，,可用氧氟沙星,0,2g,，,1,日,2,次，疗程为,14,天。,男性尿路感染,21,Thank You!,22,