腹股沟斜疝无张力修补术.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,腹股沟疝无张力修补术,1,目录,相关解剖,疝的定义,疝的组成,斜疝与直疝的比较,病因与分类,手术方式,病人资料及术前准备,手术步骤及配合,术中注意事项,护理诊断及护理措施,疝气手术的发展趋势,2,腹股沟区位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带。腹股沟区的腹壁层次与腹前壁其它部层次结构虽同，但远为薄弱。,腹股沟区的解剖,1,3,腹股沟区的解剖,2,由浅及深分为,7,层：皮肤皮下组织、浅筋膜、深筋膜、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）。,4,腹股沟管的解剖,1,为男性精索或女性子宫圆韧带所通过的一条肌和腱之间的裂隙，位于腹前外侧壁的下部。腹股沟韧带内侧的上方，长约,4.5cm,。管的内口称腹股沟管,深,(,腹,),环,位于腹股沟韧带中点上方,1.5cm,（约一横指处）。其内侧为腹壁下血管；,管的外口即腹股沟,管浅,(,皮下,),环。,5,腹股沟管的解剖,2,管有四个壁，前壁是腹外斜肌腱膜和腹内斜,肌；后壁是腹横筋膜和腹股沟镰；上壁为腹,内斜肌和腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟,韧带。,6,疝的定义,体内任何内脏、器官或组织离开其正常解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或空隙进入另一部位,称为,疝,.,比如：切口疝、膈疝、食管裂孔疝、腹股沟疝等。其中，最常见的是腹部疝，腹部疝又以,腹外疝,多见,.,7,腹外疝,是指,由腹腔内某一器官或组织连同壁腹膜,经腹壁薄弱点或孔隙向,体表突出,所形成,.,通常将发生在腹股沟区的腹外疝,统称为,腹股沟疝,.,腹部外疝,8,疝囊经过,腹壁下动脉,外,侧,的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管外环，并可,进入阴囊,者，称为,腹股沟斜疝。,腹股沟斜疝,9,疝囊经,腹壁下动脉,内,侧,的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也,不进入阴囊,，为,腹股沟直疝,。,什么是直疝三角？,腹股沟直疝,10,所谓直疝三角即,（以左侧为例）,1,腹壁下动脉,2,腹股沟韧带,3,腹直肌外缘所围成的三角形（海氏角）。,而由此三角膨出的疝叫直疝,11,疝的组成,疝,由,疝环、疝囊、疝内容物和疝,外被盖等组成,。,疝环,：也称疝门，是腹壁薄弱点或缺损所在。,疝囊,:,由壁腹膜经疝环向外突出的囊状结构,.,由颈、体、底三部分组成。,疝内容物,：小肠最多见，其次为大网膜,疝外被盖,：疝囊以外的各层组织。,12,斜疝,VS,直疝,鉴别点,斜疝,直疝,1,发病年龄,多见儿童青壮年,多见于老年,2,突出途径,经腹股沟管突出 可进阴囊,由直疝三角突出不进阴囊,3,疝块外形,椭圆或梨形，上部呈蒂柄状,半球形，基底较宽,4,回纳疝块压内环,疝块不再突出,疝块仍可突出,5,精索与阴 囊关系,精索在疝囊后方,精索在疝囊前外方,6,疝囊颈与腹壁,下动脉关系,疝囊颈在腹壁下动脉,外侧,疝囊颈在腹壁下动脉,内侧,7,嵌顿机会,较多,较少,13,病因,1,腹壁强度降低：,引起腹壁强度降低的潜在因素很多，最常见的因素有：,某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处；,腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点；,手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等也常是腹壁强度降低的原因。,14,病因,2,腹内压力增高,慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如前列腺增生、膀胱结石）、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。正常人虽时有腹内压增高情况，但如腹壁强度正常，则不致发生疝。,先天性腹壁发育不良,15,腹股沟区生理性薄弱的因素,1,、腹外斜肌在此初移行为腱膜；,2,、腹内斜肌和腹横肌达不到腹股沟韧带内侧半的上方；,3,、男性有精索、女性有子宫圆韧带在此通过，形成潜在的肌筋膜裂隙；,4,、人在站立时腹股沟区所承受的腹内压力最大。,16,腹外疝的分类,1,根据疝的可复程度和血供情况,腹外疝可分以下四类,:,易复性斜疝：,易出易回,可回纳肿块，除腹股沟区有,肿块和偶有胀痛外，并无其他症状,17,腹外疝疝的分类,2,难复性斜疝,:,易出不易回,疝块不能完全回纳，同时可伴胀痛嵌顿性疝,:,出而不回，血运不完全受阻,不能回纳，多发生在强体力劳动或用力,排便等腹内压骤增时，表现为疝块突然,增大，伴有明显疼痛，平卧或用手推送,不能使之回纳。,18,腹外疝疝的分类,3,绞窄性疝,:,出而不回，血运完全受阻,症状严重，但在肠袢坏死穿孔时，,疼痛可因疝内压力骤降而暂时有,所缓解,19,手术方式,1,目前疝气保守治疗的很少，多采用手术治疗。,手术方式可归纳为,传统的疝修补术,基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。存在缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛和修补的组织愈合差等缺点。,2,无张力疝修补术,20,手术方式,2,强调在无张力的情况下进行缝合修补。常用的,修补材料是合成纤维网。其最大优点是易于获得，,应用方便，不需要在病人身上另作切口,(,如利用自体,组织作疝修补,),，节省了手术时间，术后手术部位疼,痛较轻。,修补方法：即用合成纤维同片制成一个圆柱形花,瓣形的充填物，将其填充在疝的内环处以填充疝环的,缺损，再用一个合成纤维网片缝合于腹股沟管后壁而,替代传统的,张力缝合,。,3,经腹腔镜疝修补术,21,22,病人资料,患者张维成,男,69,岁,外一科,42,床,住院号,1201711.,系“反复左腹股沟区可复性包块,2,年”入院,.,体检,:,左腹股沟区焖及一约,3*3*2cm,大小包块,不进入阴囊,表面无红肿,质软,光滑无结节,用手可还纳入腹腔。T36.,2,P,70,次/分，,R18,次,/,分，,BP132/75mm/Hg,。,于,2012,年,2,月2日,9AM,在我院行左腹股沟斜疝无张力修补术,。,23,术前准备,1,1,、用物准备,常规用物：,阑尾包,+,衣服、敷料包、消毒 缸、小纱布；,一次性用物：,20号刀片、阑尾针、,1#4#7#,线、,电刀、负极板,、,贴膜、敷帖、,输液装置一套,、,各型注射器、手套,；,特殊用物,：巴德疝环填充片（型号：0112780）、纱条。,24,术前准备,2,2,、,体位,：仰卧位,3,、,麻醉方式,：连硬外麻醉,4,、,消毒，,铺巾,25,手术步骤及配合,1,、于髂前上棘至耻骨联合连线上2-3cm处切开皮肤、皮下组织及浅筋膜。,递有齿镊、刀片，干纱布拭血，电刀切开皮下组织，,皮肤拉钩,牵开术野,26,2,、沿内环和外环的连线,切开腹外斜肌腱膜,，在腱膜深面进行分离。,递血管钳提起腱膜,电刀切开,电凝止血,。,27,3,、,分离提睾肌，游离精索，暴露疝囊,。,递刀片或血管钳分离,递湿纱,条牵引精索,.,28,4,、,切开疝囊将疝内容物回纳,递长镊提起疝囊,，,递组织剪剪开疝囊,29,5,、游离疝囊,递蚊式钳数把提夹疝囊四周切缘。,递盐水纱布包囊手指钝性分离,30,6,、,高位结扎疝囊颈,递中圆针,4,号,线荷包缝合,疝囊颈,递长镊，,组织,剪剪去多余疝囊。,31,7,、修补内环和腹横筋膜，,填充疝补片,32,（,1,）将圆锥形网塞底部与疝囊最低点缝合固定,递长镊或血管钳放置网塞，中圆针,4#,线固定,33,（,2,）将网塞与内环口外周缝合，固定圆锥网塞,34,（,3,）于耻骨结节至内环上方的腹股沟管的后壁放置 平片,递大,/,中圆针,4#,线,35,8,、缝合提睾肌及精索内筋膜,清点纱布、缝针等数目,，,递中圆针,4,号线,9,、重建腹股沟管,36,10,、缝合腹外斜肌腱膜，重建外环,递中圆针,4#,丝线间断缝合,11,、缝合皮下组织、皮肤,递酒纱消毒,圆针,1#,线缝皮下，三角针,1#,线缝皮，再次清点。,37,术中护理注意事项,1,1.,用物准备充分,尤其是补片型号齐全及止血材料 备用，,预防大出血,疝修复术中造成大出血的主要原因是缝合腹股沟韧带时，缝针过深，穿破血管。,2.,术中,严格执行无菌技术操作,，防止植入物感染。疝气手术为无菌手术；需合理安排手术间。,38,术中护理注意事项,2,3.,铺手术巾时,阴囊,需用一块球形方巾,托起,，扩大无菌区域，防止阴囊血肿；,4.,根据医生需要选择合适的,疝气补片,，并检查包装及有效期，及时在收费单上登记。补片为植入材料，取拿时不要直接用手操作，并妥善放置，以防掉落污染。,39,术中护理注意事项,3,5,术中密切观察生命体征，做好输血输液的查对；,6,术中做好电刀的安全管理，负极板避开手术消毒区，正确粘贴；避免皮肤触碰金属物品,;,7,体位摆放合理，肢体处于功能位，病人安全舒适。老年、瘦弱患者,40,术中护理注意事项,4,骶尾部放置啫喱垫；,8,做好四次清点；,9,安全护送病人回病房并做好交接。,41,护理诊断及措施,一、焦虑：与缺乏腹股沟斜疝的相关知识担心手术治疗效果有关,。,术前一日访视患者，介绍手术相关知识，做好心理护理，有针对性的帮助他们减轻焦虑。,42,二、,疼痛、活动受限,：,与 术后麻醉效果渐失切口疼痛有关；活动受限与手术有关。,平卧3日，双腿微屈，以松弛腹股沟切口的张力，,必要时遵医嘱应用止痛药。同时向病人讲述术后早期避免重体力劳动的重要性,，争取病人主动配合,43,三、有,皮肤完整性受损,的危险,保持床单位平整，安全使用电刀,做好切口护理等。,44,四、术后并发症的预防及处理,1,、切口皮下（或阴囊）血肿,多因术中止血不彻底所致。,术后可,将阴囊托,起，并密切观察阴囊肿胀情况,。,2,、切口感染,与术中无菌技术操作不严格 有关。如发现切口感染，除全身使用抗生素外，局部还需视情况考虑拆线引流。,45,3,、睾丸鞘膜积液,常发生在疝囊下半段未切除的病人中，术中可将下半段疝囊口敞开，以减少发生积液的机会。如果发生，可小心穿刺抽液处理。,46,4,、复发,疝的复发部分由于医生操作不当（疝囊颈部没有做到真正的高位结扎和内环口腹横筋膜缺损未修补，也有一部分是因为腹股沟管后壁缝合不牢所致。）此外，病人年龄较大、一般情况不良、术后有并发症等，都是造成复发的因素。,47,疝气手术的发展趋势,无张力修补术虽有诸多优点，但随着现代医学科学的迅速发展，微创手术下的无张力修补术应运而生。无张力修补术须在腹股沟切开长达,6-7,公分的切口，创伤较大，随着腹腔镜手术在普外科的广泛应用，微创下无张力修补术逐渐成为病人的首选之一。,48,其优点为：,术后疼痛及不适减少,;,恢 复时间缩短，能较快恢复到正常活动,;,复发疝、双侧疝、难治性疝等比较容易修补,;,腹腔镜可同时诊断治疗腹腔内其他疾病,;,疝囊可作为最高位的结扎,;,腹壁切口小，由三个,0.5-1,公分的小切口所取代，使用比无张力大得多的补片，将腹壁所有缺损一起修复。复发率进一步降低。从内部修补缺损显然比从外部修补缺损更加优越。,49,该技术自诞生以来，迅速在全世界得到推广，随着微创手术的大量发展，技术水平的提高，其费用已大幅下 降，大量使用微创手术 以成为趋势。,50,Thankyou!,51,