急性脑梗死后颈动脉支架植入术个案护理课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,汇报内容,护理重点、,难点,护理措施、,评价,护理评估,病史介绍,引 言,颈动脉狭窄多由动脉粥样硬化引起，管腔狭窄,/,闭塞、斑块破裂栓塞可导致缺血性脑卒中发生。,_,6,个月内一次或多次短暂性脑缺血发作，且颈动脉狭窄,70%,6,个月内一次或多次轻度非致残性卒中发作，症状或体征持续超过,24,小时，且,颈动脉狭窄,70%,血管管径狭窄程度,50%,，但有溃疡性斑块形成,颈动脉支架,成形术,（,Carotid artery stenting),床 号：,48,床,姓名,：翟,X X,性 别,：男,年龄：,77,岁 住院号：,0000113774,入院时间,：,2019-02-05,01,:,54,由急诊收入我科,入院诊断,：急性脑梗死,主 诉,：突发不能言语、右侧肢体无力6小时。,现 病 史,：,患者近6小时前突发不能言语、听不懂别人讲话意思，右侧上下肢无力，不能行走,。,急送我院，急诊查头颅MRI示左侧颞、枕叶急性脑梗塞。急诊,拟,急性脑梗塞,收住我科,。,个案基本资料,个案基本资料,既 往 史：,高血压,过 敏 史：,无,吸烟、饮酒,：,无,家 族 史：,无遗传病史，无类似患者,社 会 支 持：,出生本地,，已婚，退休，育有,2,子,2,女。住院期间主要由子女照顾，,住院早期由护工协助照顾。,入院护理评估,生命体征：,T,：,36.5,P,：,76,次,/,分,R,：,18,次,/,分,BP,：,150/70mmHg,BG,：,9.1mmol/L,神经功能：,神志清楚，,混合性失语；,双侧瞳孔直径约,3,mm，等大等圆，对光反射灵敏；,肌力：,右侧上下肢肌力,1,级，左侧上下肢肌力,5,级，,肌张力正常。,1,2,入院护理评估,专科查体：,眼球活动向左侧稍凝视,；,伸舌稍左偏,，咽反射,迟钝；,四肢腱反射,：,左侧+，右侧+，,双侧Babinski征阴性；双侧Chaddock征阴性，其余神经检查未见明显异常,。,风险评估：,Barthel,指数评分：,30,分,洼田饮水试验：,3,级,跌倒评分：,5,分,压疮评分：,15,分,4,3,诊疗经过,病人情况：,神志清楚，混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径,0.3cm,，对光反射灵敏。,肌力：,右侧上下肢,1,级，左侧上下肢,5,级。,处理：,给予抗栓、调脂及活血化瘀，改善脑循环等治疗,。,2,月,5,日,01:25,分,02,月,06,日,02,月,13,日,02,月,18,日,07:30,病人情况：,神志清楚，混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径,0.3cm,，对光,反射灵敏。,肌力：右侧上下肢,2,级，左侧上下肢,5,级。,BP：185/95mmHg,处理：缬沙坦氢氯噻嗪控制血压，继续改善脑循环、保护胃黏膜对症治疗。,病人情况：,语言表达较前清晰，,肌力：右侧上肢肌力,4,级，右下肢,3,级，左侧上下肢,5,级。,患者餐前及餐后两小时血糖均偏高，饮食控制不佳。,近几日出现咳嗽咳痰，夜间症状明显,。,处理：加用格列美脲控制血糖，头孢丙烯抗感染及氨溴索化痰等治疗。,病人情况：,患者,感头晕，不愿与人交流，不能下床行走,。,查体：,右侧上,下,肢肌力3级，左侧上下肢肌力5级,。,急查头颅MRI示：1、左侧脑室旁及半卵圆中心急性梗塞可能,；,2、双侧脑室旁、半卵圆中心腔梗、缺血灶,。与前期02月05日头颅MRI检查比较,脑梗塞面积扩大,。,处理：,予完善头颈部CTA,，同时请介入科会诊，必要时支架置入颈内动脉。,诊疗经过,02,月,21,日,02月,22,日,02,月,2,3,日,02,月,2,7,日,病人情况：,患者颈部血管彩超及脑颈部CTA提示左侧颈内动脉起始段狭窄，,狭窄约70%,，属于重度狭窄,。,处理：,21:01,行头颈部DSA造影+血管支架植入术,。23:02术毕安返回室。,病人情况：,颈内动脉支架置入术后第一天。,神志清楚，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径,0.3cm,，对光反射灵敏。,肌力：,右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力4级；左侧上下肢肌力5级,。,患者血压,下降至,94/52mmHg，心率50次/分,。,处理：遵医嘱,给予阿托品提高心率，多巴胺、间羟胺静脉泵入升高血压。,病人情况：,颈内动脉支架置入术后第二天,。神志清楚，构音障碍，,肌力：,右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力4级；左侧上下肢肌力5级,。,患者血压波动在115-125,/58-72,mmHg,。,处理：,停用多巴胺及间羟胺，予以丁苯酞注射液对症处理,。,病人情况：,神志清楚，构音障碍较前好转，,肌力：,右侧上肢肌力,近端,3,级，,远端,4,级，,右侧下肢肌力4级；左侧上下肢肌力5级,。,咳嗽咳痰明显好转。复查,头颅CT未见出血。洼田饮水试验,3,级,。,处理：,予以低频脉冲改善吞咽功能,。,活血药：长春西汀、丹红,营养,神经,：复方脑肽节苷脂、,依达拉奉、脑苷肌肽,侧支循环建立：,丁,苯酞,抗感染：甲磺酸左氧沙星、头孢曲松,护胃：奥美拉唑,静脉,口服,用药情况,拜阿司匹林,波立维,氨氯地平,阿托伐他汀,格列美脲（万苏平）,用药情况,项目,日期,淋巴细胞计数*,10,9,/L,淋巴细胞百分比,%,中性粒细胞比值,%,总胆固醇,mmol/L,低密度脂蛋白mmol/L,Na,+,mmol/L,葡萄糖,mmol/L,正常范围,1.26-3.35,23.1-49.9,39.8-70.5,0-5.17,2.0-3.13,137-145,3.9-6.1,201,9,-02-05,0.73,13.2,80.1,5.48,3.51,1356,9.35,201,9,-,02,-,10,1.25,18.6,74.6,201,9,-,02,-17,136.3,201,9,-,02,-21,1.0,17.4,77.0,实验室指标（一）,提示存在感染,影像学资料,（一）,2,月,20,日头颅,MRI,2,月,21,日,CTA,检查,影像学资料,（二）,2,月,21,日颈动脉支架植入后,血管显影,2,月,21,日,DSA,检查,2,月,21,日颈动脉支架,保护伞,潜在,并发症：脑过度灌注综合症、心动过缓及低血压,有误吸的,危险,知识缺乏,护理问题,术前存在的,问题,术后存在的,问题,潜在并发症：脑疝、进展性脑梗死,有受伤的危险,废用性肌萎缩危险,躯体移动障碍,日期,护理问题,诊断依据,护理措施,结局评价,02-05,1.,潜并发症：脑疝,进展性脑梗死,1.,头颅,MRI,提示：,左侧基底节区大面积梗死,1.,病情观察：,Q1h,观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压、肌力、语言的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性呕吐。,1,、,02-18,患者出现言语不清，肌力下降，头颅,MRI,结果回示脑梗塞面积较,02-05,扩大，发生,进展性脑梗死,。,2.,头颅,CTA,回示左侧颈内动脉堵塞达,70%,2.,遵医嘱予双抗、改善循环、营养神经等治疗；,3.,控制血压：氨氯地平,患者血压稳定在,121-158/72-96mmHg,。2,、患者住院期间未发生脑疝。,4.,避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病人舒适,环境安静。,日期,护理问题,诊断依据,护理措施,结局评价,02-05,2.,有受伤的危险,1.,右侧上下肢,1,级，左侧上下肢,5,级,1.,充分评估患者的肢体偏瘫程度、活动能力；,1.,右侧上肢肌力,近端,3,级，,远端,4,级，,右侧下肢肌力4级；左侧上下肢肌力5级,。,2.,跌倒评分,5,分,，中度危险,；,2.,放置高危警示标识；,2.,患者住院期间未发生跌倒、受伤事件。,3.,向患者家属进行跌倒防护措施的详细说明，取得家属配合。,4.,保证床头铃、床栏的完好，教会患者及家属使用床栏，床栏使用率达,100%,。,日期,护理问题,诊断依据,护理措施,结局评价,02-05,3.,废用性肌萎缩的危险,1.,右侧上下肢,1,级，左侧上下肢,5,级,1.,入院第一天给予良肢位摆放，防止肩关节内收，形成,“,跨栏手,”,，以及下肢屈曲挛缩和足下垂；,1.,右侧上肢肌力,近端,3,级，,远端,4,级，,右侧下肢肌力4级；左侧上下肢肌力5级,。,4.,躯体移动障碍,2.,Barthel,指数评分,30,分，,重度依赖,2.,入院第二天生命体征平稳后，以肢体被动为主，,手指操及足趾训练，,辅以抗阻力运动及,被动,/,主动上、下肢运动,3-4,次,/,天、,10,循环,/,次。,2.03-09,Barthel,指数评分,55,分,中度依赖。,3.ADL,评分,30,分时做好生活护理，提供良好的生活帮助，当,ADL,评分达到,55,分时，鼓励患者进行自我照顾，如穿衣、洗漱等。,4.,鼓励支持：,02-06,请康复科会诊行床边肢体功能锻炼,日期,护理问题,诊断依据,护理措施,结局评价,02-18,5.,有误吸的危险,1.,洼田饮水试验,3,级,1.,体位：进食时尽量采取坐位，若采取仰卧位时，躯干抬高,30,，头颈前屈,；,1.,复评洼田饮水试验,2,级；,2.,混合性失语，进食饮水略有呛咳,2.,食物选择：进食高蛋白、高维生素、易消化的,糊状,食物，食物在口腔内易移动密度混匀，有适当粘性；,2,患者言语构音轻度障碍，能进行简单交流；,3.,进食时保持环境安静，避免交谈；,4.,进食速度不宜过急过快；若出现呛咳立即停止进食。,5.,口腔护理：使用刷牙法进行口腔护理，清除食物残渣，保持口腔清洁；,6.,指导患者进行,咽部刺激、空吞咽、口腔操训练,，使用低频电治疗仪，帮助吞咽功能恢复，避免呛咳、误吸的发生。,时间,护理问题,诊断依据,护理措施,结局评价,02-21,6.,术后,并发症：脑过度灌注综合症、心动过缓及低血压,1.02-22 11:10,监护仪显示心率为,50,次,/,分,，血压,94/52mmHg,1.,密切观察患者神志瞳孔、心率、血压的变化。观察穿刺部位有无压痛、渗血或血肿等情况，以及穿刺侧肢体的皮温、肤色、足背动脉搏动情况、肢体肌力的变化，重视患者主诉。,02-22,19:00,患者心率波动于,58-66,次,/,分，,血压波动于,93-141/38-68mmHg,，遵医嘱停用多巴胺。,2.,遵医嘱使用阿托品、多巴胺、阿拉明等药物治疗。,2.CAS,术后患者有头晕症状,3.,观察患者有无因持续低血压引起脑灌注不足的症状、体征。,参考文献：,1,刘建民，黄清海，洪波，等,.,血管内支架成形术治疗颈动脉狭窄,J,中华放射性杂志，,2012,36,（,11,）：,985-98,2,何育兰,.,血管内支架成形术治疗颈动脉狭窄的健康教育与护理,J,.,医学临床研究，,2010,25,（,9,）：,1722-1723,3,第十四届中国介入放射学学术大会（,CSIR2017,）颈动脉支架成形术围手术期血压管理,知识链接,时间,护理问题,诊断依据,护理措施,结局评价,02-05,7.,知识缺乏,1.,患者既往无类似病史（脑卒中）且无家族史,1.,用通俗易懂的语言向患者及家属讲解此病发生的原因及预后情况。介入术后,1,个月内避免重体力劳动和剧烈活动，,3,个月复查,1,次颈动脉彩超。,03-01,患者及家属对疾病相关知识有所了解，能够积极配合治疗。,2.,用药指导,：遵医嘱,进行长期、严格、系统的抗凝治疗，指导患者口服抗凝药，不要间断，另外使用抗凝药物期间注意监测出凝血时间。,3.,饮食指导：,低脂低热量易消化饮食，限制碳水化合物的摄入，控制血糖、血压,。,2.,未接触过该疾病的相关知识培训,4.,康复锻炼：,继续进行偏瘫侧肢体的主动、被动运动，做到循序渐进、劳逸结合，告知康复锻炼需做到坚持不懈。,5.,心理护理：,帮助关心患者，动态了解患者及家属心理动向，做好心理疏导，保持情绪稳定。,时间,护理问题,解决程度,02,月,05,日至,03,月,11,日,脑疝，进展性脑梗死,患者未出现脑疝，,02-18,出现进展性脑梗死,有受伤的危险,跌倒评分,5,分，但患者未发生跌倒事件,废用性肌萎缩危险、,躯体移动障碍,ADL,评分由,30,分提高至,55,分，,患者的,右侧上下肢,1,级，左侧上下肢,5,级,，,改善为：,右侧上肢近端,3,级，远端,4,级，右侧下肢,4,级，左侧上下肢,5,级,。,有误吸的危险,患者住院期间未出现误吸,CAS,术后心动过缓及低血压,经过药物治疗后心动过缓及低血压得到控制,知识缺乏,患者及家属基本掌握疾病相关知识,重点与难点,护理重点,护理难点,脑梗死后神志、肌力的变化会提示病情的进展，因此本案的护理重点是对,专科体征,的观察。,颈动脉支架成形术后并发症会出现,低血压和心率减低、高灌注综合症、支架内再狭窄等，,因此这些并发症的观察是术后护理重点。,我科收治脑梗死患者较多，但行,CAS,术的患者较少，在专科知识、病情观察重点方面经验欠缺。,经验与教训,经验,教训,加强对,专科体征,的观察，是及时发现病情进展的关键。,颈动脉支架成形术后并发症,（低血压和心率减低、高灌注综合症、支架内再狭窄等）,的尽早发现有助于控制病情的进展。,住院期间对患者的吞咽障碍功能评估未做到,动态评估,。,对患者,语言功能,的评估及功能锻炼指导欠缺,感谢聆听，恳请指正！,