血气分析ppt课件.ppt

Klik for at redigere teksttypografierne i masteren,Andet niveau,Tredje niveau,Fjerde niveau,Femte niveau,Klik for at redigere titeltypografi i masteren,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血 气 分 析,：,1,血气分析对于临床诊断、治疗、预后起着重要作用,尤其对急重症患者的抢救和监护更为重要简明临床血气分析,救命用的！,血气分析的重要性,2,要让血气分析指导临床的诊断及治疗必须解决,3,方面问题：,1.,什么样的病人需要做血气分析,2.,怎样减少分析前误差,3.,如何解读血气报告,pH,3,.,解读血气分析结果,肺泡通气,动脉氧合,酸,1,1.,什,么病人需要作血气检查？,4,什么病人需要作血气检查？,O,2,/CO,2,失衡的病人，如,呼吸困难或呼吸短促,，表明是呼吸或代谢问题,Pneumonia,Asthma -,肺炎，哮喘,Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)-,慢阻肺,机械通气,的病人,上机前、撤机前以及在维持机械通气期间,需要间隔地测量血气来监控治疗效果,昏迷或丧失意识,的病人,头、颈外,伤病人受到的伤害可能影响呼吸,较,长时间麻醉,的病人,术中以及术后的一段时间,因,心脏或血液,引起的快速呼吸的病人,一氧化碳中毒,的病人,有,呼吸困难,的新生儿需要查脐血血气,5,什么病人需要作血气检查？,pH,pCO,2,HCO,3-,失衡的病人,Diabetes,糖尿病,Shock,休克,Renal failure/any kidney disease.,肾衰竭、其他肾脏疾病,Chronic vomiting losing acid from the stomach,长时间呕吐损失胃酸,Sodium bicarbonate overdose.,碳酸氢钠过量,6,2.,减少分析前误差,要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态,至少休息,5,分钟,通气设置保持,20,分钟不变,穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛,减少采样前误差：病人的准备,8,减少采样前误差：采样时的准备,国际临床化学委员会推荐的动脉血气检测肝素浓度为：,50IU/ml,我们建议临床使用动脉血气检测肝素浓度为：,25IU/ml,，使用,2ml,注射器，每次抽取动脉血,1-1.5ml,动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释，推荐排除量相当于导管死腔体积,3-6,倍,抽取样本后，气泡应尽早排除,充分混合血样,-,让血样与抗凝剂充分混合，,垂直方向颠倒至少,5,次，手掌滚动至少,5,秒,高浓度肝素,9,减少采样前误差：样本储存,由于气体的不稳定性和血液的新陈代谢，储存时间应尽量减少,-,室温下少于,10,分钟,如需储存超过,10,分钟，应冷却,(0-4 C),来降低新陈代谢,-,在冷水中冷却样本，不能直接放在冰中,估计高,pO2,值的样本应立即分析,10,3.,解读血气分析结果,肺泡通气,动脉氧合,酸碱平衡,肺 泡 通 气,pCO,2,和,肺泡通气量,实例：,老年女性，三天前因与心肺无关的疾病入院。病人焦虑，陈述气短。听诊肺野清晰，轻度心动过速，呼吸频率,30/,分。护士说病人每晚都这样。医生诊断为过度通气和焦虑，给与抗焦虑药物治疗。,30,分钟后病人呼吸大幅减慢，紫绀，被送入,ICU,。,病人为什么会出现这样的变化？,13,pCO,2,和,肺泡通气量,PaCO,2,与呼吸频率、深度和困难程度没有特定的关系,临床上不能根据呼吸频率或深度来判断通气过度或通气不足,PaCO,2,是判断通气过度或通气不足的唯一可靠指标,结论,：,PaCO,2,=58mmHg PaO,2,=62mmHg,14,pCO,2,和肺泡通气量,判断人体通气状态的唯一指标是,PaCO,2,通气不足和通气过度分别反映为高和低的,paCO,2,正常的二氧化碳分压说明，在测量当时肺泡通气量与二氧化碳的产生是相匹配的。,pCO,2,mmHg,血液情况,肺泡通气状况,45,高碳酸血症,通气不足,35-45,血碳酸正常,正常通气,35,低碳酸血症,通气过度,15,pCO,2,和,肺泡通气量,通气不足导致高,pCO,2,的原因,:,肺泡通气量不足,见于中枢神经系统抑制、呼吸肌无力或麻痹或其它限制呼吸频率和深度的疾病,(,严重肺纤维化、肥胖等,),。,死腔增加,常见于严重慢性阻塞性肺病，表浅呼吸、严重限制性损害,(,如肺纤维化,),。,上述情况同时存在。,通气过度导致低,pCO,2,的原因,:,呼吸兴奋性增高：多见于焦虑、躁动等,呼吸机潮气量过大,16,动 脉 氧 合,动脉氧合状态,氧气的摄,取,氧气的运输氧,气的释放,?,?,?,?,?,?,18,氧摄取,-p,O,2,(a),p,O,2,(a),是评估肺中氧摄取的关键参数,当动脉氧分压变低时,将危及对细胞的氧供,19,P(A-a)O,2,肺泡,-,动脉,PO,2,差：,P(A-a)O,2,能充分反映氧气从肺进入到血液的情况,P(A-a)O,2,:5-15mmHg,青年到中年人，,FiO,2,=0.21,15-25mmHg,老年人，,FiO,2,=0.21,10-110mmHg,呼吸,100%,氧气的个体,理想肺状态,PAO2=PaO2,PAO2,决定了,PaO2,的上限,20,P(A-a)O,2,影响,P(A-a)O,2,的生理原因：,通气灌注比（,V/Q,）：指每分钟进入肺泡的气体量与肺泡的毛细血管灌注量之比。在临床低氧血症中扮演重要角色。,弥散障碍,动静脉混合,21,P(A-a)O,2,案例,27,岁女性急诊室主诉胸痛，胸片和体格检查均正常，动脉血气结果如下：,初步判断：病毒性胸膜炎可能,治疗：止痛治疗，回家休息,计算,P(A-a)O,2,=27mmHg,说明氧摄取缺陷，原因不明,第二天患者因相同主诉返回，肺扫描提示肺栓塞高度可能。,pH,PaCO,2,PaO,2,HCO,3,FIO,2,PB,mmHg,mmol/l,7.45,31,83,21,0.21,747,22,病例,结论,：,肺泡,-,动脉氧分压差异常提示氧摄取障碍,肺泡,-,动脉氧分压差异常提示肺实质性病变,肺泡,-,动脉氧分压差可以作为肺栓塞的早期诊断线索,23,氧合指数,氧合指数,PaO,2,/FiO,2,对于吸高浓度氧的危重病人，氧合指数是首选的低氧血症指数。,PaO,2,/FIO,2,300,意味着氧交换严重缺陷,PaO,2,/FIO,2,200,是诊断急性呼吸窘迫综合征的标准之一,24,pO,2,与肺泡气方程,肺泡气方程式,动脉氧分压,=,平均肺泡氧分压,-,（,肺泡,-,动脉氧分压差）,平均肺泡氧分压,=,吸入气氧分压,(,二氧化碳氧分压,/,呼吸商）,其中,吸入气氧分压,=,氧浓度,(,大气压,47),0.8(FIO,2,60%,)呼吸商,RQ=,1.0(FIO,2,60%),水蒸气压,=47mmHg,25,氧摄取,-p,O,2,(a),综上，,PaO,2,值受以下因素的影响,：,大气压,吸氧浓度,动脉二氧化碳分压,肺泡动脉氧分压差,26,氧运输,动脉血的氧运输取决于,tHb,血红蛋白,p,O,2,氧分压,F,O,2,Hb,氧合血红蛋白分数,27,c,tO,2,氧运输的关键参数,氧含量是评估氧运输能力的关键参数,当,c,tO,2,低时,会危及氧运输到组织细胞,28,氧含量,c,tO,2,氧含量是与血红蛋白结合的氧与物理溶解的氧的总和,98%,的氧由血红蛋白运输,剩下的,2%,以气体形式溶解在血液中,可用氧电极检测，即氧分压,c,tO,2,=,1.34,s,O,2,c,tHb (1,F,COHb,F,MetHb)+,a,O,2,p,O,2,ctO,2,正常范围,16-22 mL/dL,29,氧释放,在毛细血管中,氧释放取决于,毛细血管与组织细胞间氧压差,即压差是氧释放的主要力量,约束力是血红蛋白,-,氧的结合力,p,O,2,100 mmHg,p,O,2,40 mmHg,组织细胞,30,p,50,和,ODC,P50,是氧饱和度,50%,时的氧分压,反映血红蛋白和氧的结合力,不同因素影响,ODC,位置,P50,说明曲线位置,P50,是氧释放的关键参数,正常范围,:25-29 mmHg,31,氧的释放与,ODC,不同因素影响,ODC,位置,P50,说明曲线位置,2.3-DPG,Temp.,p,CO,2,pH,F,HbF,F,COHb,F,MetHb,2.3-DPG,Temp.,p,CO,2,pH,F,SHb,P50,减小,P50,增大,32,33,酸碱平衡,酸碱失衡,血液,pH,正常范围,7.35-7.45,呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒,/,碱中毒,碱中毒,酸中毒,血,pH,pH,低,7.35-7.45,高,35,酸碱平衡,保持适当,pH,对以下情况非常重要：,酶系统,神经信号,电解质平衡,正常情况下,通过,4,个主要功能维持酸碱平衡,:,化学缓冲,离子交换,呼吸调节,肾脏调节,36,酸碱平衡,HCO,3,-,、,PaCO,2,任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。,原发失衡变化必大于代偿变化,酸碱失衡的代偿性变化有一定限度,代,偿,规,律,原发失衡决定了,pH,值是偏酸抑或偏碱,HCO3-,和,PaCO2,呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在,PaCO2,和,HCO3,明显异常同时伴有,pH,正常，应考虑混合型酸碱失衡存在,结 论,37,病例二,pH,PaCO,2,PaO,2,HCO,3,Na,K,Cl,BG,mmHg,mmol/l,Mg/dl,7.25,10,110,4,132,3.9,82,68,男性,32,岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛,3,天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进食。,酸碱数据是否一致,是酸中毒还是碱中毒？,原发失衡是什么？,代偿情况如何？,如果有代谢性酸中毒，是正常,AG,代酸还是高,AG,代酸？,对于高,AG,代酸，是否存在其他酸碱失衡？,如何解释酸碱失衡？,Bun 14mmol/l,血酒精浓度,106,，尿常规：蛋白（,-,），酮体（,-,），有尿结晶,38,Step 1,pH,7.0,7.05,7.10,7.15,7.20,7.25,7.30,7.35,7.40,7.45,7.50,7.55,7.60,7.65,H,+,100,89,79,71,63,56,50,45,40,35,32,28,25,22,H+=24 PCO,2,/HCO,3,-,=24 10/4,=60,酸碱数据基本符合,39,Step 2,是酸中毒还是碱中毒？,pH,7.45,碱中毒,pH,7.35,酸中毒,pH=7.25,7.35,酸中毒,40,Step 3,原发变化是什么？,原发变化大于代偿变化,原发变化决定了,pH,的变化方向,pH=7.25,酸中毒,PCO2=10 mmHg pH,偏碱,HCO3=4 mmol/l pH,偏酸,原发变化是代谢性酸中毒,41,Step 4,代偿情况如何？,酸碱失衡类型,预计代偿公式,急性呼吸性酸中毒,代偿作用有限，,HCO3,极限值不超过,30mmol/l,慢性呼吸性酸中毒,HCO3,-,=24+0.35,PaCO2(mmHg)-40,5.58,急性呼吸性碱中毒,HCO3,-,=24-0.2,40-PaCO2(mmHg),2.5,慢性呼吸性碱中毒,HCO3,-,=24-0.5,40-PaCO2(mmHg),2.5,代谢性酸中毒,PaCO2(mmHg)=1.5,HCO3,-,+8,2,代谢性碱中毒,PaCO2(mmHg)=40+0.9,(HCO3,-,-24),5,42,Step 4,代偿情况如何？,酸碱失衡类型,预计代偿公式,代谢性酸中毒,PaCO2(mmHg)=1.5,HCO3,-,+8,2,PaCO2=1.5,4+8,2,=14,2,患者,paco2,为,10mmHg,，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒,43,Step 5-AG,阴离子间隙（,AG,）：未测定阴离子（,UA,）与未测定阳离子（,UC,）之差,根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等,。,Na,+,+UC=CL,-,+HCO,3,-,+UA,AG=UA-UC=Na,+,-(CL,-,+HCO,3,-,),正常范围：,8-16mmol/l,AG=132 82 4=46,高,AG,代谢性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,44,Step 6-,AG,HA=H,+,+A,-,H,+,+HCO,3,-,=H,2,CO,3,H,2,CO,3,=H,2,O+CO,2,A,-,的增加值等于,HCO,3,-,的下降值,AG=HCO,3,-,AG=46 12=34,预计,HCO,3,-,=34+4=38,代谢性碱中毒,Na,Cl,HCO3,AG,45,Step 7,临床解释,阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因,乳酸酸中毒,酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒,乙醇酮症酸中毒,饥饿性酮症酸中毒,尿毒症,甲醇中毒,乙二醇中毒,水杨酸中毒,副醛中毒,诊断：代谢性酸中毒,呼吸性碱中毒,代谢性碱中毒,临床原因：,乙二醇中毒导致代谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过度代偿。,46,Thank You!,47,