心房扑动的机制及临床.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,心房扑动的机制及临床,心房扑动的机制及临床心房扑动的机制及临床哪些疾病容易发生心房扑动？大多数均有不同类型的器质性心脏病,高血压,冠心病,心肌病,也可发生于其它疾病,慢性肺部疾病,TV、MV瓣膜病,房缺术前，房缺术后,房颤病人服用I类药物,甲亢,哪些疾病容易发生心房扑动？,大多数均有不同类型的器质性心脏病,高血压,冠心病,心肌病,也可发生于其它疾病,慢性肺部疾病,TV、MV瓣膜病,房缺术前，房缺术后,房颤病人服用I类药物,甲亢,房扑发生的电生理基础,心房激动标测显示房扑的发生主要来自于心房激动的折返。,典型房扑的心房激动顺序为围绕三尖瓣环的逆钟向或顺钟向折返。折返自三尖瓣环的间隔部向上到终末嵴，然后沿右房的前侧壁到达瓣环的侧壁，最后通过由下腔静脉、冠状窦及瓣环组成的峡部。,如何标测房扑的心房激动？,房扑时的心内电图,远端,近端,远端,近端,折返是房扑发生的机制,折返形成的条件,房内传导存在传导阻滞是折返形成的必要条件。,典型房扑折返的发生,终末嵴传导阻滞是典型房扑折返发生的重要区域。,终末嵴？,非典型房扑折返的发生传导阻滞发生的部位不同导致不同类型的折返环。,术后的心房疤痕,房间隔缺损修补术后,左房的房扑,炎症,心房梗死,SUMMARY,房扑是由于房内传导存在阻滞，心房激动围绕阻滞区发生折返产生的。,最常见，也是最典型的房扑是围绕三尖瓣环折返的右房房扑，逆钟向折返更多见，也存在顺钟向折返。,只要房内存在传导障碍，不论是左房、右房或者房间隔，都有可能发生折返导致房扑。,房扑的发生率,男性更多见，男女比例约为4.7：1,通常为阵发性，持续时间不等。,由于房扑通常会演变为房颤，因此房扑很少为持续性。,心脏术后，30的病人出现室上性心律失常，其中1/3为房扑。,房扑的分型,关于分型的意见不统一，反映了房扑机制的认识不同。,I型房扑：心房激动频率250350bpm，最常见300bpm,II型房扑：心房激动频率350450bpm，多不能持久维持，很快转变为房颤。体表心电图诊断困难，通过心内电图容易诊断。,房扑的分型,2001年ESC/NASPE根据房扑发生机制进行分类。,峡部依赖型房扑：包括了90的房扑。,典型房扑：围绕三尖瓣环逆钟向折返,“反典型”房扑：围绕三尖瓣环顺钟向折返,左房房扑：折返环与左房相关,切口型房扑：围绕手术切口疤痕折返的房扑,非典型房扑：折返所致的房性心动过速，心房激动频率落在房扑范围之内。,房扑的诊断,只要心动过速还没有出现的血流动力学障碍，原则上都应明确房扑的诊断以后，再行房扑的处理。,通常通过体表ECG即可诊断,P波消失，代之以规律的房扑波（F波）,F波在下壁导联和V1导联最为明显,典型房扑，下壁导联的F波呈尖端向下的负向波；“反典型”房扑，下壁导联的F波呈尖端向上的正向波。,房扑的体表心电图,房扑的诊断,房室的传导比例,2：1或者4：1传导最常见,也可以传导比例不恒定，甚至呈1：1传导,伴预激综合征,剧烈运动,因为其它疾病使用交感神经兴奋药物,房扑的诊断,F波不明显，房扑诊断不肯定,刺激迷走神经，减少房室传导比例，显露F波,必要时，直接记录心房波,放置食道电极,通过静脉放置心房电极,如为开胸心脏手术过程中，可以放置心房心外膜电极,通过药物，减少房室传导比例,腺苷BLOCKER，地尔硫卓，维拉帕米,宽QRS心动过速时，禁忌,房扑的诊断,急性房扑的处理,一旦诊断明确，三种方式可以恢复窦律,抗心律失常药物,直流电复律,快速心房刺激超速抑制,急性房扑的处理,抗心律失常药物,静脉伊布利特,口服普罗帕酮，单次剂量600mg,静脉普罗帕酮,Ic类药物的使用,可能使房扑率减慢为180200bpm水平，但房室传导比例增加，从而导致心室率不将反增。,之前使用控制室率的药物：如,-BLOCKER，维拉帕米,急性房扑的处理,氟卡胺,急性房扑的处理,使用伊布利特的注意事项,血清K,正常，最好大于4mmol/l,QTc不大于440ms,不建议用于左室功能不全的病人,存在发生TDP的可能性,急性房扑的处理,直流电复律,同步，成功率几乎100,电量至少50J，可以考虑100J。双相波形的直流电所需能量更小。,需要静脉麻醉镇静处理,进食后不久的病人,COPD的病人,之前，可以适当使用抗心律失常药物，减少复律后房扑的复发（Ic、III类药物）,急性房扑的处理,快速心房起搏,高位右房是心房起搏的最佳部位,快速程序刺激的模式,RAMP：以高于心房自主频率10bpm的频率刺激，逐渐增加频率,恒定频率刺激：以心房自主频率的120130的频率刺激,持续时间：15s30s。或者II导联心房波形变为正向波形。,急性房扑的处理,快速心房起搏,急性房扑的处理,快速心房起搏的结果,停止起搏后，恢复窦律,快速心房起搏诱发房颤,房颤持续数秒或数分钟后自动转复为窦律,房颤持续存在，室率更容易控制。,慢性房扑的处理,射频消融治疗,抗心律失常药物,抗凝治疗,起搏治疗,射频消融治疗,通过心房激动标测，确定折返环,峡部依赖型房扑，消融峡部,消融成功的检测：峡部传导双向阻滞,未阻滞,消融成功的检测：峡部传导双向阻滞,顺钟向阻滞,消融成功的检测：峡部传导双向阻滞,逆钟向阻滞,非峡部依赖房扑的治疗,特殊的标测系统，用以明确房扑折返环的具体形态及位置,三维电解剖标测系统（CARTO系统）,非接触标测系统（ENSITE3000系统）,优点：减少X线照射时间；三维显示心房解剖结构；直观显示折返路径。,CARTO系统标测房扑,CARTO系统标测房扑,ENSITE系统标测房扑,抗心律失常药物治疗：维持窦律,Ia类：奎尼丁，普鲁卡因酰胺,Ic类：氟卡胺，,普罗帕酮,，莫雷西嗪,III类：索他洛尔，,胺碘酮,，多非利特,无器质性心脏病：普罗帕酮首选,抗心律失常药物治疗：室率控制,-BLOCKER,地尔硫卓,维拉帕米,药物治疗的局限性,药物维持窦律，常有房扑复发。复发的频率是评价药物有效性的重要指标。,药物控制心室率，很难达到满意水平。,一旦决定针对房扑进行治疗，射频消融治疗优于药物治疗。,抗凝治疗,房扑病人的抗凝治疗原则与房颤相同,转复：“前三后四”,持续房扑：长期抗凝,抗凝目标：PT-INR 23,起搏治疗,AVN消融结合永久起搏器治疗,人为消融房室结，造成III度AVB；消除房扑造成的快速心室率。,同时进行起搏治疗,阵发房扑：DDD,永久房扑：VVIR,适应征：射频消融失败，同时不能耐受抗心律失常药物治疗或抗心律失常药物治疗无效。,起搏治疗,抗心动过速永久起搏器治疗,很少应用,原理：感知房扑时，短阵快速心房起搏。,问题：,也需要同时进行抗心律失常药物治疗,短阵快速心房起搏，常常激发房颤,SUMMARY,房扑主要为心房激动在右房发生折返所致。,房扑的诊断相对容易。,终止房扑可以通过以下三种方法单独使用或联合使用：心房起搏，DC复律，抗心律失常药物。,通过消融房扑折返环的关键部位，可以达到根治房扑的目的。不建议长期使用抗心律失常药物。,THANKS,