老年肺部感染ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,老年肺炎关爱老人 关爱健康,老年肺炎,肺炎是老年人的常见疾病，肺炎也是老年人主要的死亡原因之,一，占全部肺炎死亡人数的,90%,。随着年龄的增长，老年人肺炎的发病,率、死亡率呈直线上升的趋势。早期诊断，积极治疗可以降低死亡率。,老年肺炎在临床表现、严重性、处理、预后和预防等方面与年轻人肺炎,不同。,12/27/2025,2,12/27/2025,3,12/27/2025,4,12/27/2025,5,老年人肺炎的易感因素,老年人呼吸系统解剖生理改变和器官功能减退 随年龄增长，骨,质疏松，脊柱后凸和肋软骨钙化，肋间肌和辅助呼吸肌萎缩，胸廓,活动受限，并由扁平胸变为桶状胸，使肺通气功能下降；气管支气,管粘液纤毛功能下降；吞咽与声门常不协调增加吸入危险；咳嗽反,射差，肺组织弹性减退等导致排痰功能降低。,12/27/2025,6,流行病学特点,肺炎发病率随年龄而增加。其发病率,45,岁人群为,91.6/10,万。,4564,岁人群为,277.2/10,万，,65,岁人群达,1012.3/10,万。,1992,年,美国肺炎和流感列全死因第,6,位。肺炎和流感死亡率从,145.6/10,万增,至,204.1/10,万，增加了,44%,。,1993,年英国肺炎在全死因中列第,5,位。,解放军总医院统计,146,例老年肺炎尸检病例，占同期老年尸检,31.1%,12/27/2025,7,老年人肺炎的病原学特点,老年人肺炎的病原体中，细菌仍占主要地位，肺炎链球菌最多,见，占社区感染的,40,60,，其次为流感嗜血杆菌。医院外患有,基础疾病以及院内感染者，以金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌属和其,他革兰阴性杆菌，特别是包括绿脓杆菌的假单胞菌属则为常见菌群。,厌氧菌主要为口腔菌群的感染菌，是吸入性肺炎的重要致病菌。,12/27/2025,8,发病机制,免疫衰老是老年人肺炎发病、病死率重要原因之一。免疫功能,减退，可能,T,淋巴细胞在免疫应答中的作用减弱，不能产生足够的特,异性抗体来针对细菌起最适宜的调理作用；或能识别侵入的细菌，,但对这些抗原刺激所产生的活力及增殖能力却大为削弱。同时由于,体液免疫水平的降低，因而对致病菌的防御功能大为减弱，细菌可,在肺内立足、生长、繁殖发生感染，多数病变发展迅速，导致难治,的严重肺炎,。,12/27/2025,9,发病机制,正常人口咽部有大量正常菌群包括需氧菌和厌氧菌定植，一般在多种因素影响下能阻止致病菌的寄居，如革兰阴性杆菌仅为暂时性出现，且发现率低于,2,。但随年龄增长革兰阴性杆菌的分离率增高，,65,岁以上老年人可达,20,，其他为金黄色葡萄球菌的发现率亦有所增加，患有基础疾病的老人带菌率更为增多。上呼吸道寄殖菌的吸入是引起肺部感染的主要途径。,12/27/2025,10,老年肺炎临床表现,特点,发病率和死亡率高,，,80,岁以上患者肺炎的发病率约是,20,多,岁病人的,5,倍，而死亡率几乎是,100,倍。肺炎是导致老年人死亡的最,常见感染。导致老年肺炎发病率和死亡率高的原因，客观上是因机,体老化，呼吸系统解剖和功能的改变导致全身和呼吸道局部的防御,和免疫功能降低，各重要脏器功能储备减弱或罹患多种慢性严重疾,病。主管原因，则是诊断延误和治疗措施不当。,12/27/2025,11,老年肺炎临床表现,特点,起病隐匿,老年肺炎的起病常有以下两种表现之一：最常见表,现为患者健康状况逐渐恶化，包括食欲减退、厌食、倦怠、尿失禁、,头晕、急性意识模糊、体重减轻、精神萎靡，这些表现对肺炎均非,特异性，另一表现为基础疾病的突然恶化或恢复缓慢，如心衰在适,当治疗中仍复发或加重，当肺炎的病原被有效控制后，另外的条件,致病菌又会发生，故肺炎的发病时间和持续时间均较难确定,。,12/27/2025,12,老年肺炎临床表现,特点,症状不典型,老年肺炎患者常无咳嗽、咳痰、发热、胸痛等症,状，老年人咳嗽无力，痰多为白粘或黄色脓性，易与慢性支气管炎,和上呼吸道感染混淆。较常见的是呼吸频率增加，呼吸急促或呼吸,困难，与呼吸道症状轻微或缺如相反，全身中毒症状则较常见并可,早期出现,。,12/27/2025,13,老年肺炎临床表现,特点,体征无特异性,老年肺炎患者典型肺实变体征少见。国外有,文献报道，放射影像学诊断肺炎的患者只有,1/4,在相应区域可闻及,细湿啰音，,49%,的患者在肺的任何部位都听不到湿啰音，,16%,的患者,在相应部位可听到干鸣音、喘鸣音或呼吸音减低，没有异常听诊发,现的占肺炎患者的,25%,。,12/27/2025,14,老年肺炎临床表现,特点,实验室检查不典型,：,1,血,常规检查：白细胞总数可增高或不高，但半数以上可见核左移、,C,反应蛋白阳性、血沉快等,炎症,表现。,2,动脉血气分析：可出现动脉氧分压下降，但合并慢阻肺时，因肺泡换气不良二氧化碳分压升高。,3,胸部,X,线片呈支气管肺炎者比大叶肺炎更多见,。,12/27/202515,老年肺炎临床表现,特点,并发症多,大部分与原有的多种慢性基础疾病有关。常见并发症,有,休克,、严重败血症或脓毒血症、,心律失常,、水电解质紊乱和酸碱,失衡、呼吸衰竭、心力衰竭及多器官功能衰竭，成为老年肺炎死亡,的重要原因。,12/27/2025,16,老年肺炎临床表现,常见类型,社区获得性肺炎,(CAP),是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。老年,CAP,指患者年龄超过,65,岁的,CAP,可严重威胁患者生命,是发达国家和发展中国家老年人就诊的常见原因。,12/27/2025,17,老年肺炎临床表现,常见类型,社区获得性肺炎 常见病原体是,：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，,需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。流感,A,型，,B,型病毒，呼吸道合胞病毒（,RSV,），衣原体也可引起感染，军团菌常,被发现。,12/27/2025,18,老年肺炎临床表现,常见类型,社区获得性肺炎；症状体征不典型。,起病常隐匿，表现为意识状态,下降、活动能力下降、生活不能自理，多缺乏明显的症状和体征。,有的病例以其他系统症状为首发如食欲减退、恶心呕吐为主。体征,方面，由于呼吸道纤毛活动减弱，致使相当一部分患者感染程度与,体征不成比例，有相当一部分患者就诊时仅有呼吸、心率快，可无,发热。国内报道有实变体征者仅,13.8%,22.5%,。,12/27/2025,19,老年肺炎临床表现,常见类型社区获得性肺炎,的临床诊断依据,1,新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛。,2,发热。,3,肺实变体征和（或）湿性罗音。,4 WBC,10109/L,或,10109/L,伴或不伴有核左移。,5,胸部,X,线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,以上,14,项中任何一项加第五项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,12/27/2025,20,老年肺炎临床表现,常见类型,重症肺炎的诊断依据,确诊肺炎后，出现下列症状可考虑为重症肺炎：,1,意识障碍；,2呼吸频率,30,次,/,分；,3 PaO2,60mmHg,、,PO2/FiO2,300,需要机械通气治疗；,4,血压,90/60mmHg;,5,胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院,48,小时内病变扩大,50%,；,6,少尿尿量,20ml/h,或,80mml/4h,，或急性肾功能衰竭需要透析治疗；,7,存在肺外感染灶如败血症、脑膜炎等。,12/27/2025,21,老年肺炎临床表现,常见类型,医院获得性肺炎,是指在住院期间由细菌、真菌、支原体、病,毒或原虫等引起的肺部炎症。在老年人中的发生率明显高于年轻人，,发病率达,0.5%,15%,占医院内各种感染的第,1-3,倍。主要病原菌以革兰,氏阴性杆菌最多见，占,68%-80%,，其中又以肺炎杆菌、绿脓杆菌、肠杆,菌、克雷白氏杆菌常见。革兰氏阳性球菌占,24%,，霉菌约占,5%,。,12/27/2025,22,老年肺炎临床表现,常见类型,医院获得性肺部感染,多由革兰阴性杆菌所致，由于症状的不特,异性及病原体的多样性起病时常较为隐袭，病初时患者的表现为表,情淡漠，嗜睡，乏力，气短及胸闷不适等症状，体温多正常或轻微,升高，脉搏相对徐缓，约有一半的患者可出现咳嗽，咳痰等呼吸道,症状，痰多为黄色脓痰，铜绿假单胞菌感染时患者可咳翠绿色或黄,色脓痰,;,克雷白杆菌肺炎痰液黏稠，部分可呈砖红色胶冻状，大肠埃,希杆菌感染时痰量较多，有异味，多为白色或黄色黏痰,;,12/27/2025,23,老年肺炎临床表现,常见类型,医院获得性肺部感染,部分患者病情可迅速恶化，转变成肺化脓,症胸膜炎，败血症及感染中毒性休克，可出现高热，痰液黏稠不易,咳出，神志不清，贫血，全身衰竭，呼吸困难及血压下降，最终死,于呼吸，循环衰竭，死亡率可高达,60%,，听诊时肺部可闻及散在的,中，小水泡音，多见于肺底部，也可闻及干性啰音，晚期病变时啰,音可较广泛，常以痰鸣音为主，约,20%,的患者闻不到肺部啰音，一般,很难见肺实变体征。,12/27/2025,24,老年肺炎临床表现,常见类型,医院获得性肺炎,诊断标准：发生肺炎前至少住院,48,小时以上；,肺炎症状和体征出现于出院后,8,天内；患病前至少,48,小时，每天,在医院停留数小时的门诊患者或住院患者的探视者；因肺部炎症,而住院，经治疗一度好转，但以后再现发热及肺炎症状，体征更明,显，白血球再度升高，胸部,X,线检查发现新出现的浸润影；痰培养,连续,2,次分离出相同病原菌。,12/27/2025,25,老年肺炎临床表现,常见类型,吸入性肺炎,以高龄体衰、脑血管病并痴呆、反流性食管炎者最易发生的一种肺炎，常因食物或汤水反复呛入气管导致感染、轻者为支气管炎、重者为肺炎。其症状多不典型、体检主要体征为患侧肺实变征及干湿啰音。白细胞总数可升高亦可不高，仅有中性左移现象。部分患者痰涂片及培养阳性。胸部,X,线检查,(,必要时做肺,CT),呈病区肺纹理粗乱、模糊并有点片状阴影，重者可见大片致密阴影或伴有肺小张、反应性胸腔积液或气胸等改变。若不及时诊治可能发生肺脓肿、中毒性休克，甚至导致呼吸循环衰竭。死亡率达,50%,。,12/27/2025,26,老年肺炎临床表现,常见类型,老年人因常伴帕金森病、卒中后偏瘫等病症而易致吞咽困难,且由于咳嗽反射功能下降,唾液量小而抗菌力下降,口腔细菌负荷较,大,因此误吸后易导致肺炎。因中枢神经系统,(CNS),疾病导致吞咽功,能障碍者,误吸发生率高达,60%,以上,通常不伴任何症状,一旦口咽部,寄殖的细菌,(,主要是厌氧菌,),进入下呼吸道即成为引起肺炎的重要危,险因素。,12/27/2025,27,老年肺炎临床表现,常见类型,有误吸情况的老年人尤其是当正常防御机能遭破坏时,吸入口,咽部分泌物后可迅速引发肺炎,即便是很微量的唾液,(0.001 ml),也含,有足以致病数量的病原菌。误吸机制包括吞咽和咳嗽反射损害,常见,于合并,CNS,疾病的老年患者,约,1/3,的卒中患者发生肺炎,。,12/27/2025,28,诊断,-,病原学诊断,痰检分析 痰液标本采集方便，对病原学诊断有重要价值。合格,的痰标本：多形核细胞,25/,低倍视野，鳞状上皮细胞,10/,低倍视野。,痰液革兰染色诊断与大量痰培养标本的结果具有一致性，对肺炎球菌、,流感杆菌、葡萄球菌以及应用免疫荧光法痰检对军团菌的诊断具有价,值。由于老年人难以得到满意的痰标本以及假阳性结果，因此，应反,复查痰，提高可信性。,12/27/2025,29,诊断,-,X,线诊断,胸部,X,线对肺炎诊断极为重要 肺内出现新的浸润灶即可诊断,表现以小叶性肺炎或支气管肺炎居多，约占,80%,其次,为大叶性肺炎和间质性肺炎；以下肺野为多见。,胸部,X,线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据,肺,CT,经常能提供更详细肺部浸润的信息。,12/27/2025,30,肺炎,X,线检查,12/27/2025,31,肺炎,X,线检查,12/27/2025,32,鉴别诊断,1,心衰和肺水肿：多有高血压、冠心病、风湿性心脏病的病史突发严重呼吸困难、端坐位、紫绀、大汗、咳出粉红色泡沫痰，两肺闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左心界扩大、心率增快、心尖部闻及奔马律。强心、利尿、扩血管等积极治疗能快速缓解。,2,肺血栓栓塞症：常有血栓性静脉炎、心肺疾病、外伤、腹部或骨科手术、长期卧床和肿瘤病史，具有深静脉血栓形成的高危因素如果该患者突发剧烈胸痛、咯血、呼吸困难、神志不清时应高度怀疑肺血栓栓塞，动脉血气分析见低氧血症和低碳酸血症。,D-,二聚体、,CT,肺动脉造影、放射性核素肺通气,/,灌注扫描和,MRI,等检查有助于诊断。,12/27/2025,33,治疗,目前认为早期诊断，早期支持治疗和有效的抗生素治疗，是最好的措施。一、一般措施 注意饮食与营养、卧床休息 吸氧 纠正水、电解质紊乱,老年肺炎一旦确诊，应住院治疗，卧床休息，室内保持空气新鲜,和适宜的温度和湿度，发热和呼吸急促的患者不显性失水增加，,应予补液并维持水电解质和酸碱平衡，以利排痰和减少并发症。,12/27/2025,34,治疗,体温过高者应予降温，以免诱发或加剧心力衰竭或急性冠状动脉供血不足，但要避免大量给予解热止痛剂致使患者大汗淋漓而虚脱，止咳平喘和祛痰剂的应用有利于解除支气管痉挛和痰液的稀释排出，但应避免应用强效镇咳剂，痰液黏稠，咳痰困难者可给予湿化治疗，翻身叩背或体位引流，保持呼吸道通畅，低氧血症者给予氧疗，改善患者营养，纠正贫血和低蛋白血症有利于病情恢复，鼓励适当的活动，注意通便和避免用力，减少肢体静脉血栓形成或肺栓塞的发生，伴发的基础疾病如糖尿病，冠心病等也应积极治疗。,12/27/2025,35,治疗,二、抗感染治疗抗生素使用原则：早期，足量，针对病原菌选药，重症者联合用药老年人用药的特点：抗生素应用必须考虑年龄与生理功能的改变。如肾功能随着年龄增长和体质下降而降低，选用对肾脏有毒性作用的药物如氨基糖甙类、万古霉素等抗生素和从肾脏排泄的药物如大部分头孢菌素、青霉素等时，应考虑药物的剂量及疗程，避免药物的肾毒性；选用在肝脏代谢的抗生素时，如红霉素、氯霉素、头孢哌酮和乙氧萘青霉素等从肝脏清除，应考虑药物在肝脏的清除能力,12/27/2025,36,治疗三 抗生素的选择抗生素治疗是细菌性肺炎的病因治疗。只要诊断确立，就应开始治疗。最初的治疗经验用药治疗，应考虑以下几个方面问题：各种情况下常见的病原学；药物的抗菌普和药效；药物的毒性；药物的价格。,12/27/2025,37,治疗,老年肺炎仍以肺炎球菌为主要致病菌，次为金黄色葡萄球菌，因,而首选抗生素通常为头孢菌素及青霉素类。轻症肺炎宜选择,2,代头孢,菌素或氨卞青霉素，重症肺炎宜选择,3,代头孢菌素，同时联合应用红,霉素类或环丙沙星、氧氟沙星等。,12/27/2025,38,治疗,在老年肺炎的抗生素选择上必须考虑混合感染问题，临床研究表,明，不少老年肺炎的发生与吸入感染有关，如胃食管反流引起的消,化液吸入问题，在这种情况下合并厌氧菌的几率极高，若不联合应,用甲硝唑，治疗效果较差，因此，针对老年肺炎的抗生素选择，宜,将甲硝唑作为一线药物，与头孢菌素等联合应用。,12/27/2025,39,治疗,老年肺炎中有少部分为耐青霉素金黄色葡萄球菌菌株感染，一,般的头孢菌素及青霉素疗效差。一旦经痰菌检查结果证实为耐药,菌株感染应首选复方亚胺硫霉素，或在给予头孢菌素的基础上联合,应用万古霉素，以提高疗效，确保有效控制感染。,12/27/2025,40,治疗,尽可能通过痰菌检查明确致病菌种类，通过药敏试验确定抗生素,的选择，这样能够更加有效控制感染，防止病情拖延造成并发症增,多。如果受条件限制不能很快明确致病菌种类及开展药敏试验，应,尽量选择广谱抗生素如氨卞青霉素、头孢呋辛等，并联用甲硝唑,。,12/27/2025,41,治疗,要以肌肉注射或静脉点滴为主要给药途径，主要是与老年人胃,肠动力弱、胃酸分泌不足，使得口服抗生素吸收效果差有关。重视,肝肾功能状况，防止引起药源性肝肾功能损害,。,12/27/2025,42,预后,疗效差，易诱发多脏器衰竭，影响疗效因素有：局部防御功能,和全身的免疫功能低下，感染以外的其他基础病如糖尿病，肝硬,化，肺气肿，心功能不全，脑血管病后遗症等使感染迁延难愈，较,长期应用抗菌药物使致病菌的耐药性增加等，降低了疗效，从而增,加死亡率，老年肺炎合并呼吸衰竭，心力衰竭及多器官功能衰竭，,成为死亡的重要原因。,12/27/2025,43,谢谢大家,12/27/2025,44,