电子病历系统简介.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,电子病历系统简介,一、电子病历优点,电子病历优点：,屏蔽外部文件复制,时间,和,签名,系统,生成,专用编辑器书写病历,实时监控,资源整合性强,安全性好,提供续打和整洁打印,结构化存储(,XML/HL7),有预警功能,提供知识库,二、电子病历系统结构,首页,病程,医嘱,检查,住院志模块,病程记录模块,其他记录模块,检验申请模块,检查申请模块,知情文件模块,数据篮模块,质量监控模块,突出二条主线：一是病历文件 二是质量监控,主要功能模块,病历书写模块，主要用于住院志书写,病程记录模块，主要用于病程记录书写,其他记录模块，主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录,检验申请模块，主要用于检验申请单书写,诊疗申请模块，主要用于诊疗申请单书写,知情文件模块，主要用于知情同意书书写,质量监控模块，主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控,各模块的相关数据可通过“数据篮”共享数据,三、病历书写,双击某一病人 病历夹下的“病程”，则进入“电子病历窗口”,（一）住院志,进入电子病历子系统后，在病人列表窗口，双击某一病人下的“病程”，则进入电子病历窗口。在电子病历书写窗口中，左键单击“住院志”，则进入病历书写窗口。,系统将住院志分为：入院记录，再（多）次入院记录，24小时内出入院记录，24小时内入院死亡记录。医生可根据不同的病人选择不同的住院志来书写。,（一）住院志,（二）病程记录,在病人列表窗口，双击某一病人下的“病程”，则进入电子病历窗口。在电子病历窗口中，点击“病程记录”，进入病程记录窗口,书写病程记录标题只能选择系统提供的项目，左键单击左侧书写指引栏中所列项目，不能自定义标题名称。,已写的病程记录如没签名不能再写新的记录。只有当已写的记录签名后才能再写新的记录。,（二）病程记录,（三,）,其他记录,主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录。,（三）其他记录,（四）检验申请,电子病历系统提供了开检验申请、查询检查报告等功能。检验项目保存后，项目可自动写入医嘱。如要删除某项申请，应在医嘱中停止。,（四）检验申请,检验项目申请,（五）诊疗申请,电子病历系统提供了开诊疗申请单、查看预约时间、查询检查报告等功能。,（五）诊疗申请,（六）知情文件,主要用于知情文件的编辑和书写。文件可编辑、保存、修改、打印，但无须签名。,（六）知情文件,医生所写病历经过上级医生或者主任医师修改后会有红色标记,单横线为上级医师修改痕迹,双横线为主任医师修改痕迹,简要说明,病历修改记录痕迹,四、质量监控,监控的主要目的是提示医生在工作中应及时完成哪些记录，同时，也对病历质量进行评估。,(一）监控医嘱,监控相关医嘱分四类，一是病情状况：慢性病病情稳定、病情稳定、病重、病危；二是病人流向：今日出院、明日出院、死亡；三是抢救情况：抢救；四是医师变更：交班、接班。每一项医嘱均与监控有关，开医嘱前必须确定，否则为系统默认。,除病情状况外，其他项目确定后只是在医嘱中加入相应项目，不提交，只有当用户提交后医嘱才起作用，而病情状况是确定后直接提交，并改变病人病情变化库。,（一）下医嘱前提示窗口,（二）监控查询,全科监控状态,单病人监控状态,监控统计查询,1.全科监控状态,通过这一功能可查看经管病人和全科病人时限监控情况，包括主管病人监控列表、全科病人监控列表、病人床位图标等。,在主窗口中，选择“工具全科监控项目”菜单项，进入全科监控项目查询窗口。,其中的红色字体为超时的项目，紫红色字体为即将超时的项目，蓝色为未超时项目。,（二）病历监控一览表,2.单病人监控状态,在主窗口，双击“病程”后，系统首先弹出“单病人监控状态”窗口。,3.监控统计查询,在电子病历窗口下，单击“质量监控”可进入监控窗口。监控窗口主要提供对时限和内容监控的统计，查询监控体系，查看监控状态等功能。,（,3,）监控统计,（三）,时限质量监控指标体系,病历书写时限监控的计算方法是根据病历书写基本规范要求即“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。”计算时限取绝对数，而不是平均数，如“至少5天记录一次病程记录”，则每5天必须有一次病程记录，而不是10天内任意时间写2次病程记录。因为，在5天时间内提前写或推后写均不符合病历书写基本规范。,时限质量监控指标,住院志,住院志,病人入科24小时内,*住院志上级医生审签,病人入科48小时内,*最后诊断,病人入科72小时内,*最后诊断上级医生审签,病人入科96小时内,首次病程,首次病程记录,病人入科8小时内,上级医生首次查房记录,病人入科48小时内,日 常 病 程,病情稳定病程记录,病人住院每72小时内,慢性病病情稳定病程记录,病人住院每120小时内上级医师日常查房记录,病人住院每120小时内,病重病程记录,医嘱下达每48小时内,*病重病人上级医师查房记录,医嘱下达每72小时内,病危病程记录,医嘱下达每24小时内,*病危病人上级医师查房记录,医嘱下达每24小时内,转科记录,转入记录,医嘱下达24小时内,医嘱下达24小时内,交班记录,接班记录,医嘱下达24小时内,接班后24小时内,阶段小结,入科后每720小时内,抢救记录,抢救结束后6小时内,*抢救记录上级医生审签,抢救结束后24小时内,手术病程,手术记录,每次术后24小时内,术后当日记录,每次术后24小时内,术后次日记录,每次术后48小时内,术后第3日记录,每次术后72小时内,术后第4日记录,每次术后96小时内,*术后上级医师查房记录,每次术后72小时内,离院记录,死亡记录,死亡后24小时内,*死亡记录上级医生审签,死亡后24小时内,*死亡讨论记录,死亡后168小时内,出院记录,出院后24小时内,*记录上级医生审签,出院后24小时内,五、医生等级设置,医生等级管理以病人为单位对科室医生进行设置，很好地克服了医生流动性大、分组频繁等问题，确保“三级检诊”制度的落实。该模块是电子病历系统的辅助模块，由科室医生自行设置。,需要设置医生等级的病人主要有两类：一是在院的病人，二是出院的病人。系统针对这两类病人提供了不同的设置方法。,1.在院病人设置,左键单击某一病人下的“上级医生”、“主任医生”，可在列表栏中单击医生姓名。,注意：空床时不能对医生进行设置,。,五、医生等级设置窗口,2.出院病人设置,在“病人,ID,号”中输入病人的,ID,号后，单击“查询”，提取该病人医生设置的情况，在“上级医生”、“主任医生”列表栏中单击医生姓名。,注：未提交的病人只能修改上级医师、主任医师，不能更改经治医师。,2.出院病人设置,谢 谢,