肺康复ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,TITLE HERE,Level 1 Text here,Level 2 Text here,Level 3 Text here,Level 4 Text here,Level 5 Text here,*,Footer here,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺康复,重症医学科,我们在行动,1,一,探讨内容,1,肺康复简介及概念,2,肺康复组织架构,3,肺康复的干预措施,4,胸部物理疗法措施,2,一,肺康复简介,1974,年，美国胸科医师学会（,ACCP,）首次提出肺康复定义,1997,年，美国,ACCP/ACCVP,发表首部肺康复循证医学指南,2007,年，美国,ACCP/ACCVP,更新了肺康复指南,一,3,肺康复是对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统,疾病患者采取的,多学科综合干预措施,。在患者个体化治,疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的,全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性,，减少医疗费用,.,肺康复,(Pulmonary Rehabilitation),一,4,一,二,肺康复主要目标,5,肺康复适应症,三,【,慢性肺疾病,】,主要是,COPD,导致,活动时呼吸急促,社会活动受限,轻微的体力或非剧烈运动受限,室内或室外的一般活动受限,日常生活能力受限,因疾病导致的心理学障碍,独立性丧失,【,非慢性肺疾病,】,哮喘、胸壁疾病、囊性纤维化,间质性肺疾病，包括急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）后肺纤维化,肺癌、选择性神经肌肉疾病,围手术期患者（如胸部，上腹部手术）脊髓灰质炎后综合征,肺移植手术前后、肺减容手术前,2007,年指南强调：,肺康复适用于所有稳定期慢性呼吸系统疾病患者，如果病例选择恰当且康复治疗目标符合实际，则晚期患者也可获益,6,肺康复适应症,四,who,02,慢性肺部疾病患者,呼吸机依赖患者,围手术期高危患者,ICU,哪些病人可以予以肺康复治疗？,03,01,危重症患者,04,7,一,肺康复组织架构,谁执行？,二,8,一,指南要求,肺康复,团队,专业,医师,呼吸治疗师,专业,护士,物理治疗师,专业,技师,营养,治疗,心理治疗师,其他,孟申,.,从肺康复指南的更新看肺康复研究的发展,.,中华结核和呼吸杂志，,2010,33(3):216-218,9,肺康复目前现状,呼吸治疗师,10,一,肺康复执行中的困扰,肺康复,胸部物理疗法,11,一,肺康复,胸部物理疗法,肺康复,是一个锻炼与教育的,计划，主要针对慢性,呼吸系统疾病的患者,提高呼吸效率，促进,肺部扩张，加强呼吸,肌和移除呼吸系统分,泌物的一系列治疗,三,12,一,肺康复指南指导,指南,运动训练,呼吸肌训练,氧疗和机械通气,营养治疗,心理行为干预,健康相关生命质量,13,一,肺康复,-,运动训练,下肢运动训练,2007,年的指南将下肢运动训练作为“,COPD,患者肺康复的强制性内容，推荐级别为,1A,级”,证据来源于,15,个随机对照研究，病例数达到,1225,例，进一步支持并强化了下肢运动训练是肺康复关键性核心内容的观点,14,一,肺康复,-,运动训练,下肢运动训练,15,一,肺康复,-,运动训练,上肢运动训练,16,一,肺康复,-,运动训练,运动训练,运动频率：,每周,3-5,次,每次,1530,分钟,训练强度：,高强度比低强度产生更大,的生理获益,用运动时的,“,呼吸困难程度,”,作为决定运动强度的替,代指,标,极量或次极量运动平板,(Bruce,或改良的,Bruce,方案,),评定心肺运动功能，低强度：达到最大耗氧量,20,-40,的运动量；高强度：,60,一,80,的运动量为,循序渐进,持续,监 测：,血氧饱和饱和度、心电图,17,二,肺康复,-,呼吸肌训练,膈肌收缩,肋间外肌收缩,胸腔纵径增大,胸腔横径增大,胸廓扩大,胸腔容量,内向性气流,肺内压 大气压,吸气,平静呼吸运动过程,18,二,肺康复,-,呼吸肌训练目的,1,恢复膈肌至较正常的位置和功能,控制呼吸频率和呼吸方式以减少气体陷闭,2,减少呼吸功，增加呼吸肌的工作效率,3,4,减轻患者呼吸困难和,焦虑,19,二,肺康复,-,呼吸肌训练,1,前倾位,腹式呼吸训练,2,控制性深呼吸训练,3,4,缩唇呼吸训练,20,二,肺康复,-,呼吸肌训练,前倾位,坐位时保持躯干往前倾斜,20,45,，增加膈肌活动度及吸气效率,为保持平衡患者可用上肢支撑于自已的膝盖或桌上，立位或散步时也可采用前倾位，用手杖或扶车支撑，固定胸腔上部，达到放松，并降低呼吸功,。,21,二,肺康复,-,呼吸肌训练,前倾位,严重,COPD,患者因膈肌无力，在吸气时膈肌被动上升，腹壁反而向,内陷,，前倾位使膈肌功能的部分恢复，吸气跨膈压增大,22,二,肺康复,-,呼吸肌训练,取卧位或半卧位，左、右手分别放上腹部和前胸部,腹式呼吸训练,01,02,03,04,放松胸壁和辅助呼吸肌，以较慢频率经鼻缓吸气，吸气时有意尽力应用膈肌达上腹最大膨隆,呼吸期间保持胸廓最小活动度,经唇慢呼气，呼气时尽力收缩腹肌，,23,二,肺康复,-,呼吸肌训练,增加膈肌的收缩能力和收缩效率，变患者的胸式呼吸为腹式呼吸,腹式呼吸训练目的,严重,COPD,患者，膈肌受过度膨胀肺的挤压而下降，膈面变平坦，活动度减弱，膈肌收缩的效率降低,患者的呼吸运动被迫由,肋,间肌和辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌等）来负担，变成,胸式呼吸,。因为胸廓的扩张度小，辅助呼吸肌又容易疲劳,24,二,肺康复,-,呼吸肌训练,控制性深呼吸,训练控制呼吸的频率、深度和部位，有意识地进行慢而深的呼吸。,呼吸频率减慢，吸气容量增加，克服患者的浅快呼吸，使原来闭合的基底部气道开放，延长呼气时间消除肺内气体陷闭，尤其适用于焦虑、紧张的患者，有利于肺部分泌物的排出，改善,V/Q,比。,训练有意识地控制吸气、呼气时间的长短，在吸气末停顿,1,3,秒再行呼吸。,25,二,肺康复,-,呼吸肌训练,慢而深的呼吸,减少阻力功和无效腔通气,较长的吸气时间,气体在肺内的匀称,分布,改善通气,/,血流,灌注,的比,的比,深呼吸,闭合的基底部气道开放,26,二,肺康复,-,呼吸肌训练,缩唇呼吸,患者闭嘴经鼻吸气,然后通过缩唇（吹口哨样口型）缓慢呼气,45,秒，缩唇大小以患者舒适，呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩。,缩唇呼吸可以和控制性深呼吸联合应用，先经鼻深吸气，然后缓慢缩唇呼气，有利于改善患者通气、换气功能和气道分泌物的排出。,27,二,肺康复,-,呼吸肌训练,缩唇呼吸,28,二,肺康复,-,呼吸肌训练,呼吸训练器,吸气阻力训练器,29,三,肺康复,-,氧疗和机械通气,氧 疗,运动诱发严重低氧血症的患者，在康复运动训练期间应采用氧疗,(,指南推荐级别,1C,级,),；,运动未诱发低氧血症的患者，在高强度运动训练期间采用氧疗可进一步改善运动耐力,(,指南推荐级别,2C,级,),。,1,2,30,三,肺康复,-,氧疗和机械通气,机械通气,运动中进行无创正压通气，包括持续气道正压通气技术、压力支持和比例辅助通气,运动期间使用夜间无创正压通气治疗。,1,2,2007,年指南中将无创通气作为严重,COPD,患者运动训练的辅助治疗，推荐级别,2B,级。,31,三,肺康复,-,氧疗和机械通气,-,有效刺激呼吸肌功能,防止呼吸肌疲劳加重,保证夜间睡眠和呼吸支持,循序渐进,-,监测生命体征变化训练后保证患者的休息,呼吸治疗师指导下呼吸功能训练,32,四,肺康复,-,营养治疗,营养治疗,1,2,早期肠内喂养,尽量减少深静脉营养,33,五,肺康复,-,教育心理行为干预,1,教育干预：是患者积极参与肺康复和坚持健康行为的保证，也是完成肺康复的保证,2,心理行为干预：,COPD,患者和危重患者容易产生抑郁和焦虑,34,六,肺康复,-,健康相关生命质量,指南对肺康复改善,COPD,患者健康相关生命质量的推荐级别为,lA,级,美国,2,个大样本的观察性研究结果,(,分别纳入样本,522,例和,1218,例,),均显示，患者在综合肺康复后的运动耐力、呼吸困难和健康相关生命质量均得到改善，观察,2,年后，虽然改善的幅度逐渐减小，但仍有改善,35,一,胸部物理疗法,四,胸部物理治疗,（,chest physical therapy,CPT,）,是通过在胸部的综合护理技术的应用及指导患者的自身呼吸训练，以改善呼吸功能的治疗措施。,传统治疗,体位引流、叩击法、摇振法、呼吸锻炼及咳嗽锻炼,36,一,胸部物理疗法,四,控制性呼吸技术,气道分泌物廓清技术,缩唇呼吸,前倾位,控制性深呼吸,腹式呼吸,体位引流,咳嗽训练,胸部扣拍,振动,用力呼气技术,胸部物理疗法,37,一,体位引流,气道分泌物廓清技术,-,体位引流,病变部位在上，引流支气管开口在下，利用重力原理下引流痰液,体位倾斜度为,10,45,维持姿势,3,15,分钟，总治疗时间不应大于,30,40,分钟,频率：,4,6,小时一次,体位引流期间适当提高氧浓度,38,一,体位引流,气道分泌物廓清技术,-,39,二,扣拍、振动、摇动,气道分泌物廓清技术,-,扣拍,振动,是用双手掌交叉重叠（类似心肺复苏时）在引流区带间歇施压，振动频率,1015,次秒,人员培训,1.,必须人人培训过关,2,录制相关操作视屏，供学习参考,摇动,是晃动患者躯体，频率,2,次,/,秒，用于松解气道分泌物，疗效可疑很少采用,是将手掌微曲或用机械,扣拍器在吸气或呼气时,叩击患者胸壁，频率约,35,次,/,分钟，一般认为,叩拍力可通过胸壁传送,到气道，将支气管壁上的分泌物松解,40,三,咳嗽训练,气道分泌物廓清技术,-,咳嗽训练,患者坐或立位，上身可略倾斜，缓慢深吸气，屏气几秒，然后张口连咳三声，咳嗽时收缩腹肌腹壁内缩，或用手按压上腹部帮助咳嗽。停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。,缓慢吸气重复以上动作，连做,23,次后需休息或正常呼吸几分钟再重新开始,对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽时加压,41,四,用力呼气技术,气道分泌物廓清技术,-,用力呼气技术,由,12,次用力呼气组成，呼气由中肺容量开始持续到低肺容量（用力呼气时不关闭声门，应出声或发出哈,-,哈声），接着咳痰或进行有效咳漱，随后放松呼吸一些时间再重新开始,呼气时患者以双上臂快速内收压迫自己侧胸壁来辅助用力呼气。用力呼气技术可减轻疲劳，减少诱发支气管痉挛，提高咳嗽咳痰有效性,案例一,徐,男性，,87,岁，因“反复咳嗽、咳痰,30,余年，再发伴气促,10,天”,2015.9.2,住入我院呼吸科治疗，,9,月,18,日,21,：,30,呼吸困难，血氧饱和度下降转入重症医学科，入科查体温：,39.5,，脉搏：,128,次,/,分，呼吸：,48,次,/,分，血压：,162/74mmHg,，,Sp02 78%,，神志昏迷，呼吸急促，双瞳孔等大等圆，直径约,2mm,，对光反应迟钝，评分,E4V1M5=10,分，血气分析结果为代谢性酸中毒，二氧化碳潴留，诊断：1,、慢性阻塞性肺病急性发作,2,、慢性肺源性心脏病,3,、高血压病,3,级，极高危组,4,、陈旧性脑梗。,治疗经过：,入科留置经口气管插管，呼吸机辅助呼吸并与抗生素、平喘、护胃、营养支持等对症治疗。,9,月,25,日病情逐步稳定，体温、血象正常，心率、血压控制良好，神志清楚，内环境稳定,呼吸机不能脱离,-,呼吸机依赖,42,呼吸机依赖,肺康复过程：,1,、康复治疗前医护一起的评价：,了解病史,体格检查,胸部,X,线检查,血气分析,心电图,43,2,、制定康复方案：,加强营养治疗：,营养师会诊调整治疗方案,插鼻肠管，减少误吸,加强肢体锻炼：,康复科理疗师会诊,呼吸机依赖,44,呼吸肌训练,吸气肌训练（,IMT,）可以增加蛋白合成，增加肌纤维，促进四肢灌,注，减少乳酸水平，缓解呼吸急促，促进运动能力,缩短机械通气时间,1.7,天，增加,28,天撤机成功率,1,、,J Physiother.2011;57(4):213-21,2,、,J Physiother.2010;56:171e7 4.,3,、,Crit Care 2011;15:R84,呼吸机依赖,45,呼吸肌训练,呼吸机模式的调整，选择,PSV,支持模式，患者感觉舒适水平为前提,采取前倾位：坐轮椅,Bid,教育患者学会控制性深呼吸和腹式呼吸方法,监测生命体征变化,训练后保证患者的休息,呼吸机依赖,46,体位引流,每天做,Tid,，总治疗时间,30min,45min,，每种体位维持,5min,10min,机械振动排痰,每天做,Tid,，,每次,20min,咳嗽训练,每次吸痰前,呼吸机依赖,47,精神和心理的康复,呼吸机依赖,48,间断停呼吸机辅助，逐步过渡到停呼吸机,每日,3,次，每次,4,6,小时,拔除气管插管，无创序贯撤机,呼吸机依赖,49,努力,改,变,您我要重视,肺康复仍在路上,50,