脑卒中三级预防ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑卒中的健康教育,1,脑卒中的三级预防,脑卒中的一级预防,脑卒中的二级预防,健康教育，饮食,什么是脑卒中？,2006AHA,指南,2,脑卒中,缺血性脑卒中,（,2/3,）,脑梗死,短暂性脑缺血发作（,TIA,）,出血性脑卒中（,1/3,）,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑卒中的分类,3,4,5,脑卒中的危险因素,不可干预的危险因素,年龄,性别,种族,家族遗传,可干预的危险因素,高血压,吸烟,糖尿病,心脏病,血脂异常,酗酒,缺乏体力活动,颈动脉狭窄,其他,6,脑卒中的预防,一级预防,针对人群：没有发生过脑卒中的人群,目的：通过查明和干预可调控的危险因素，预防脑卒中的,首次发生,二级预防,针对人群：已有脑卒中,/TIA,病史的患者,目的：通过查明原因和干预可调控的危险因素，预防脑卒中的,复发,一级预防,意义远大于,二级预防,7,脑卒中的一级预防,8,高血压,收缩压每升高,10mmHg,舒张压每升高,5mmHg,脑卒中发病相对危险,46,%,49,%,脑卒中发病相对危险,流行病学研究显示：,血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系,中国高血压防治指南（,2005,年修订版）,9,高血压是我国脑卒中,最常见的危险因素,黄久仪等,.,中国慢性病预防与控制,2007,年,10,月第,15,卷第,5,期,:416-9,10,血压每降低,10/5mmHg,时,脑卒中,相对风险,降压治疗可显著降低卒中风险,BMJ 2009;338:b1665.,11,推荐意见,12,-B,CCB,DD,ACEI,-B,ARB,降压药物的选择,13,吸烟,吸烟者与不吸烟者相比,缺血性脑卒中的,RR,值是,1.9,（,95%CI 1.7-2.2,）,出血性卒中的,RR,值是,2.9,（,95%CI 2.5-3.5,）,被动吸烟者发生卒中的相对风险增加,1.82,倍,14,推荐意见,15,糖尿病,糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素,Adri Arboix,et al.BMC Neurology 2005,5:9,41%,27%,0,10,20,30,40,糖尿病,非糖尿病,动脉粥样硬化血栓性卒中发生率（）,P 0.01,16,HOPE-Results in Patients with Diabetes,MI/Stroke/CV Death,CV Death,24%Risk Reduction,p=0.0007,38%Risk Reduction,G.Dagenais,ESC 1999,17,18,HPS:Heart Protection Study,-RESULTS-,P,Nonfatal MI or coronary death,073(0.670,.,79),0.0001,First major vascular event,898,No.,(8.7),(%),Simvastatin,(n=10,269),1212,No.,(11.8),Fatal or nonfatal stroke,0.75(0.660.85),0.0001,444,(4.3),585,(5.7),Revascularization,0.76(0.700.83),0.0001,939,(9.1),1205,(11.7),Any major vascular event,a,0.76(0.720.81),75yrs,年龄大于,75yrs,2006AHA,指南,23,推荐意见（,1,）,24,推荐意见（,2,）,25,其他心脏病：推荐意见,26,血脂异常,总胆固醇,每升高,1mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇,每升高,1mmol/L,卒中,发生率,缺血性卒中事件,25,%,47,%,27,推荐意见,28,无症状颈动脉狭窄：推荐意见,29,饮食和营养,水果和蔬菜高摄入组相比低摄入组的脑卒中事件的,RR,为,0.69,（,95%CI 0.52,0.92,）。,在至少每月进食一次鱼类的人群中，缺血性脑卒中风险有所下降（,RR 0.69,；,95%CI 0.48,0.99,）。,钠的高摄入量伴随脑卒中危险性增高，同时钾摄入量增多伴随脑卒中危险性降低日常丰富的钙摄入能够降低脑卒中死亡率。,均衡的饮食菜单（富含水果蔬菜，低脂奶制品，低脂和低饱和脂肪）能够降低血压。,30,31,推荐意见,32,缺乏体力活动：推荐意见,33,肥胖和超重,分类,体重指数,（,kg/m,2,）,相关疾病危险度*,腰围（,cm,）,男：,85,女：,80,男：,85-95,女：,80-90,男：,95,女：,95,体重过低,18.5,-,-,-,体重正常,18.5-23.9,-,增加,高,超重,24.0-27.9,增加,高,极高,肥胖,28,高,极高,极高,中国成年人超重和肥胖的界限值,*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集,34,推荐意见,35,代谢综合征,代谢综合征包括腹型肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病、胰岛素抵抗（伴或不伴糖耐量异常）等。,代谢综合征的几个主要特征均与缺血性脑卒中危险性增高存在相关性。,36,推荐意见,37,饮酒过量：推荐意见,38,高同型半胱氨酸血症,推荐意见,39,口服避孕药：推荐意见,40,绝经后激素疗法：推荐意见,41,睡眠呼吸紊乱：推荐意见,42,炎症：推荐意见,43,阿司匹林用于脑卒中一级预防,BMD,（英国男性医生试验）,1989,1992,1988,1998,1998,2001,2005,2008,PHS,（美国内科医师健康研究）,ETDRS,（糖尿病视网膜病变早期治疗研究）,HOT,（高血压最佳治疗研究）,TPT,（血栓预防试验）,PPP,（一级预防方案）,JPAD,WHS,（女性健康研究）,阿司匹林一级预防,循证医学证据,44,Physicians Health Study,N Engl J Med 1989,321:129-35,Physicians Health Study,美国内科医师健康研究,n=,22,071,Womens Health Study,女性健康研究,n=39,876,首次脑梗死危险降低,24%,首次致死性,MI,降低,66,首次,MI,降低,44,无血栓疾病史的健康男性医生,无慢性疾病史的健康女性,男性,女性,未增加出血不良事件的发生,小剂量阿司匹林与安慰剂脑出血发生率无统计学差异,N Engl J Med 2005,352:1295-1304,两个有关阿司匹林的研究,45,推荐意见,46,脑卒中的二级预防,47,中国的卒中二级预防形势严峻,高,危,因,素,中国慢性病报告,(2006),脑血管病死亡率迅猛攀升,卒中复发率高,48,RCT,研究结果,为卒中二级预防提供诊治依据,循证,指南,实践,现代医学模式,ADVANCE,WARSS,MATCH,ATROCAP,SPARCL,系列亚组,ASAP,SPARCL,49,中国缺血性脑卒中,/短暂性,脑缺血发作二级预防指南 2010,中华神经科杂志,.2010;43(2):154-160,2005,脑血管病指南2010,缺血性卒中二级预防指南,卒中二级预防形势严峻,更多循证医学证据,50,亮点,新指南的亮点,循证医学证据指导，参考国际规范，结合中国国情,缺血性卒中,/TIA,二级预防应从急性期就开始,严格按危险分层采用合适的治疗方案,新指南对缺血性卒中的药物治疗建议充分体现了其核心原则！,51,缺血性卒中病因分型,(TOAST),缺血性卒中,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,非心源性缺血性卒中,52,非心源性缺血性卒中的药物治疗,危险因素控制,抗栓治疗,高血压,糖尿病,脂代谢异常,抗血小板,抗凝,53,危险因素,控制,高血压,收缩压每增加,10mmHg,舒张压每增加,5mmHg,我国人群高血压对卒中发病影响度是西方人群的,1.5,倍,脑卒中发病相对危险,46,%,49,%,中国高血压防治指南（,2005,年修订版）,脑卒中发病相对危险,流行病学研究显示：,血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系,54,危险因素控制,高血压,-24,-24,-21,-21,-24,-30,-20,-10,0,所有,卒中,致死性,卒中,非致死,性卒中,心梗,总血管,事件,P=0.005,P=0.08,P=0.01,P=0.03,P=0.01,事件发生率,(%),包括,7,项随机对照研究的荟萃分析，评估降压治疗对卒中患者心脑血管风险的影响,循证医学证据显示：,降压治疗使卒中患者显著获益,Stroke.2003;34:2741-2749.,55,危险因素控制,高血压,血压控制目标值,证据推荐级别,缺血性脑卒中,/TIA,140/90mmHg,（理想血压,130/80mmHg,）,II,级推荐,B,级证据,缺血性脑卒中,/TIA+,糖尿病,+,高血压,严格控制血压,130/80mmHg,I,级推荐,A,级证据,指南对降压治疗的建议,56,中华神经科杂志,.2010;43(2):1-7.,57,降压作用：,降压达标，平稳，持久,降压达标（,130/80mmHg,）,单药无法达标，或血压,160/100,者应采用联合降压,降压外作用,降压外的额外获益,:,抗动脉粥样硬化作用,靶器官保护,循证医学证据相对充分,伴随内科疾病,有无严重血管狭窄，低灌注！,患者依从性：,服用方便，耐受性好，,经济承受能力。,降压药物选择原则,Circulation 2006;113;e873-e923.,58,降低事件风险,对脑血流影响,安全性,药物选择应关注,卒中患者降压药物选择,59,CCBs,在卒中二级预防中的地位,Journal of Hypertension 2007,25:11051187,60,28,个研究，,179122,例患者,ACEI,或,CCB,，,VS,-Blocker,，利尿剂 或安慰剂,预防卒中,：,CCB,优于其他治疗，但,ACEI,无差异,与,SBP,下降有关,提示预防卒中：,CCB better than ACEI,61,Lancet 2010;375:906-915,62,危险因素控制,血糖,ADVANCE,研究：,11140,例,2,型糖尿病患者，患者平均年龄,66,岁，平均病程,8,年，平均,HbA1c,水平,7.5%,，分强化降糖治疗组,(,目标水平,HbA1c6.5%),或标准治疗组。主要复合终点事件为主要大血管事件,(,非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡,),和微血管病变（新发或恶化的肾病和视网膜病变）的复合终点。,随访,5,年后，结果显示：,N Engl J Med 2008;358:2560-72,.,HbA1c,（,%,）随访（月）,标准降糖,强化降糖,HbA1c=7.3%,HbA1c=6.5%,主要终点事件的发生率（,%,）,随访（月）,标准降糖,强化降糖,相对风险下降,10%,强化降糖使,HbA1c,降得更低,强化降糖显著降低主要复合终点事件,血糖控制对,2,型糖尿病的血管病变有保护作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（,I,级推荐，,A,级证据）,63,危险因素控制,血糖,控制目标,证据级别,糖尿病,血糖,HbA1c6.5%,（高危,2,型糖尿病患者,血糖过低可能带来危害）,I,级推荐，,A,级证据,糖尿病,+,高血压,血压,130/80mmHg,，,ACEI,和,ARB,等药物显著降低心脑血管事件,I,级推荐，,A,级证据,指南对控制血糖的建议,严格控制血糖、血压基础上联合他汀药物可降低脑卒中风险（,I,级推荐，,A,级证据）,64,危险因素控制,血脂,他汀,卒中,12%,(P=0.05),贝特,卒中,48%,(P=0.09),Manktelow,BN,et al.Stroke.2009;40:00-00.,65,阿托伐他汀积极治疗显著降低卒中患者心脑血管事件,卒中,卒中,/TIA,主要冠脉事件,16%,P=0.03,23%,P2.07 mmol/L,应将,LDL-C,降至,2.07 mmol/L,以下或使,LDL-C,下降幅度,40%,(,级推荐，,A,级证据,),中华神经科杂志,.2010;43(2):1-7.,68,推荐意见,3,对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中,/TIA,患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标,LDL-C40%,(,级推荐，,C,级证据,),中华神经科杂志,.2010;43(2):1-7.,69,推荐意见,4,长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应监测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察,（,I,级推荐，,A,级证据）,。,老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍及监测不良反应,（,级推荐，,C,级证据）,。,中华神经科杂志,.2010;43(2):1-7.,70,推荐意见,5,对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物,（,级推荐，,B,级证据）,中华神经科杂志,.2010;43(2):1-7.,71,危险因素控制,血脂,72,非心源性缺血性卒中的药物治疗,危险因素控制,抗栓治疗,高血压,糖尿病,脂代谢异常,抗血小板,抗凝,73,抗血小板治疗,随访时间（月）,主要终点累积事件率（,%,）,次要要终点累积事件率（,%,）,0.93(0.83-1.05),；,P=0.22,0.929(0.86-0.995),；,P=0.04,随访时间（月）,主要终点：氯吡格雷有获益趋势,次要终点：氯吡格雷显著获益,15603,名有心血管病证据患者或多重危险因素患者，评估在小剂量阿司匹林基础上加用氯吡格雷,75 mg/d,（阿司匹林,(75-162)mg/d+,氯吡格雷,75 mg/dvs.,阿司匹林,(75-162)mg/d+,安慰剂）对患者心血管事件风险的影响。主要终点：心梗、卒中和心血管死亡；次要终点：心梗、卒中和心血管死亡，因不稳定心绞痛或,TIA,住院，血运重建,有研究表明：氯吡格雷优于阿司匹林,N Engl J Med 2006;354:1706-17.,74,MATCH,研究：随机双盲对照试验，,7599,名卒中,/TIA,合并血管危险因素患者。评估在氯吡格雷基础上加用阿司匹林,(,氯吡格雷,75mg/d+,安慰剂及氯吡格雷,75mg/d+,阿司匹林,75mg/d),对患者心血管事件风险的影响。随访,18,个月，主要终点：缺血性卒中，心梗，血管死亡及因缺血性事件住院,氯吡格雷,+,阿司匹林,(%),氯吡格雷,+,安慰剂,(%),P,值,威胁生病的出血,3,1,0.0001,大量出血,2,1,0.0001,小量出血,3,1,0.0001,阿司匹林增加脑出血风险,Lancet.2004;364(9431):331-7.,阿司匹林未能使主要终点显著获益,MATCH,研究：,阿司匹林,+,氯吡格雷并不优于单用氯吡格雷，且增加脑出血风险,累积事件发生率,(%),氯吡格雷,+,阿司匹林,氯吡格雷,+,安慰剂,P,=0.244,6.4%,随访时间（月）,75,N Engl J Med 2001;345:494-502.,12562,名急性冠脉综合征或支架置入术患者，在阿司匹林,(75-325)mg/d,的基础上评估氯吡格雷,75mg/d,对患者血管事件风险是否比安慰剂更优。主要终点：心血管死亡，非致死性心梗和卒中。平均治疗,9,个月,随访时间（月）,累积事件发生率（,%,）,氯吡格雷,安慰剂,0.80(0.72-0.90);P0.001,氯吡格雷,+,阿司匹林使,急性冠脉综合征及支架置入术患者,心血管显著获益,76,推荐意见,除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议抗血小板治疗预防卒中,/TIA,再发,（,I,级推荐，,A,级证据）,抗血小板药物以单药治疗为主，氯吡格雷（,75mg/d,）、阿司匹林（,50-325mg/d,）都可作为首选,（,I,级推荐，,A,级证据）,；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，高危患者获益更显著,（,I,级推荐，,A,级证据）,不推荐常规应用双重抗血小板药物,（,I,级推荐，,A,级证据）,。但是对于近期有急性冠脉综合征或近期有支架成形术的患者推荐联合应用氯吡格雷,+,阿司匹林,77,华法林,:INR:1.4-2.8,阿司匹林：,325 mg/d,WARSS,研究,1,：多中心,随机双盲已经,评估对于,2206,名卒中缺血性卒中患者,华法林是否优于阿司匹林,随访,2,年。复合终点为缺血性卒中或全因死亡,事件率（,%,）,随访时间（天）,P=0.25,华法林并不优于阿司匹林,2006 AHA/ASA,缺血性卒中二级预防指南,2,：,非心源性缺血性脑卒中患者口服抗凝药物的效果并不优于阿司匹林，并且增加出血风险,N Engl J Med 2001;345:1444-51.2.Circulation,2006;113;e409-e449,抗凝治疗,事件,华法林,(n=1103),阿司匹林,（,n=1103,）,比值比,（,95%CL,）,P,值,事件数（比率,/100,病人年）,大量出血,44(2.2),30,（,15,）,1.48,（,0.93-2.44,）,0.10,小量出血,413(20.8),259,（,12.9,）,1.61,（,1.38-1.89,）,0.001,与阿司匹林相比，华法林增加出血风险,78,推荐意见,1.,不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和,TIA,复发,（,级推荐，,A,级证据）,2.,以下特殊情况下可考虑给予抗凝治疗,（,级推荐，,D,级证据）,：,主动脉弓粥样硬化斑块,基底动脉梭形动脉瘤,动脉夹层,卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等,79,心源性栓塞的抗栓治疗,80,心源性栓塞的病因,缺血性卒中,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,急性心梗和,左心室血栓,房颤,瓣膜性,心脏病,心肌病与,心力衰竭,81,心房颤动的推荐意见,心源性栓塞,病因,抗栓药物,房颤,能接受抗凝,推荐华法林：,目标剂量：,INR:2.03.0,不能接受抗凝,推荐抗血小板药物：,氯吡格雷,+,阿司匹林,使用华法林者需经常检查,INR,并调整华法林剂量,82,急性心梗和左心室血栓的,推荐意见,心源性栓塞,病因,抗栓药物,急性心梗,推荐阿司匹林：,剂量：,75,325 mg/d,急性心梗,+,左心室血栓,推荐华法林：,治疗时间：,3,月,1,年,目标剂量：,INR:2.03.0,83,瓣膜性心脏病的推荐意见,心源性栓塞病因,抗栓药物,风湿性二尖瓣,有人工生物瓣膜,风险较低的机械瓣膜,二尖瓣关闭不全,左心房血栓,推荐华法林：,目标剂量：,INR:2.03.0,二尖瓣脱垂,主动脉瓣病变,推荐抗血小板药,风湿性二尖瓣,已规范使用抗凝,有复发性栓塞事件,抗凝已达标但仍出现缺血性卒中或,TIA,推荐华法林,+,抗血小板,二尖瓣环钙化,推荐抗血小板药或华法林,有人工机械瓣膜,推荐华法林：,目标剂量：,INR:2.53.5,84,心肌病与心力衰竭的推荐意见,心源性栓塞,病因,抗栓药物,扩张性心肌病,华法林,(,目标剂量：,INR:2.03.0),或抗血小板,心力衰竭,抗血小板,85,特殊情况下脑卒中的药物治疗,动脉夹层,卵圆孔未闭,高同型半胱氨酸血症,86,动脉夹层推荐意见抗栓药物,动脉,夹层,无抗凝禁忌,首选静脉肝素或低分子肝素,(,维持活化部分凝血酶时间,5070 s),华法林（,INR:2.03.0,，,3,月,6,月）如仍有动脉夹层，则长期抗血小板,有抗凝禁忌,抗血小板：,3,月,6,月,如仍有动脉夹层，则长期抗血小板,药物治疗失败者考虑血管内治疗或手术治疗,87,卵圆孔未闭推荐意见,抗栓药物,不明原因,卵圆孔未闭,抗血小板,不明原因卵圆孔未闭合并：,深部静脉血栓,房间隔瘤,有抗凝指征,华法林,充分药物治疗仍发生卒中或,TIA,患者则推荐血管内卵圆孔未闭封堵术,88,高同型半胱氨酸血症推荐意见,高同型半胱氨酸血症,(,空腹血浆水平,16 ummol/L),：,每日给予维生素,B6,维生素,B12,和叶酸以降低同型半胱氨酸水平,89,卒中患者,卒 中 再 发,卒中再发,遵循指南，预防卒中再发,90,