周期性麻痹PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,周期性麻痹,Periodic paralysis,姜韫赟,.,定义,以反复发作的骨骼肌迟缓性瘫痪为特征的一组肌病，发作时多伴有血清钾含量的改变。,肌无力可持续数小时或数周，发作间歇期完全正常,根据发作时血清钾的浓度，可分为低钾型，高钾型和正常钾型。,内容,钾的代谢,钾代谢障碍（高钾和低钾）,低钾型周期性麻痹,高钾型周期性麻痹,正常钾型周期性麻痹,钾的代谢,钾是人体最重要的无机阳离子之一。,正常人体内含钾量约为,50-55mmol/kg,。,90%,在细胞内，骨钾约占,1%,，跨细胞液钾约占,1%,，仅约1.4%,的钾存在于细胞外液中。,摄入钾的,90%,经肾随尿排出。,多吃多排，少吃少排，不吃也排。,钾的代谢,肾脏对钾的排出量取决于肾小球滤过量、肾小管对钾的重吸收量和肾小管对钾的分泌量。,决定尿钾排出量的最重要因素是远端小管和集合管钾的分泌量。,65%-70%,的钾被肾小管重吸收，,25%-30%,在髓袢重吸收，该部位钾的重吸收比例是固定的。,钾的代谢,远端小管和集合管重吸收钾，也能分泌钾，并受多种因素的调节而改变其重吸收和分泌的速率。,钾的生理功能：,维持细胞新陈代谢，保持细胞静息膜电位，调节细胞内外的渗透压及调控酸碱平衡,内容,钾的代谢,钾代谢障碍（高钾和低钾）,低钾型周期性麻痹,高钾型周期性麻痹,正常钾型周期性麻痹,钾代谢障碍,测定血钾可取血清或血浆，血清钾浓度的正常范围为,3.5-5.5mmol/L,，血清钾浓度通常比血浆钾高,0.3-0.5mmol/L,。,低钾血症（,hypokalemia,）,血清钾的浓度,3.5mmol/L,血钾浓度能反映体内总钾含量，但在异常情况下，两者之间不一定平衡。,低钾血症患者体内钾总量也不一定减少，但在多数情况下，低钾血症常伴有缺钾。,低钾血症,原因和机制：,1.,钾的摄入不足：消化道梗阻、昏迷、厌食,2.,钾的丢失过度,：（,1,）消化道丢钾,（,2,）经肾脏丢钾,（,3,）经皮肤丢钾,3,细胞外钾转移至细胞内,K+,K+,排钾利尿剂肾小管性酸中毒,醛固酮,缺镁,肾失钾,K+,低钾血症,细胞外钾转移至细胞内：,1.,碱中毒,2.,过量胰岛素使用,3.-,肾上腺素能受体活性增强,4.,某些毒物中毒：钡、棉籽油,5.,低钾性周期性麻痹,低钾血症对机体的影响,1.,对神经,骨骼肌的影响,（,1,）肌无力、肌麻痹,机制：超级化阻滞（,hyperpolarized blocking),使肌细胞兴奋性,细胞外,K,+,、,K+i/K+e,比值,Em,负值,Em-Et,距离,兴奋性,肌无力、肌麻痹,Nernst,公式,EmEk+=-59.5lg,K+i/K+e,Et,（,2,）横纹肌溶解（,rhabdomolysis),机制,:,释出K+,减少，引起组织缺血缺氧；糖原合成减少；,Na+,泵活性降低，细胞内高钠,2.,对心肌的影响,变化基础,Em+,心肌膜钾通透性,（,1,）兴奋性,:Em-Et,（,2,）传导性,:0,期去极速度及幅度,（,3,）自律性,:,钠缓慢内流相对,(4),收缩性,or:,钙内流,or,结构受损,3.,对肾脏的影响,：,（,1,）尿浓缩功能障碍,（多尿，低比重尿）,（,2,）缺钾性肾病,4.,代谢性碱中毒,(,反常酸性尿,),机制：低钾时,（,1,）细胞外,H,+,进入细胞,（,2,）肾排,K,+,降低而排,H,+,升高,高钾血症,(hyperkalemia),（一）概念,:,血清钾浓度高于,5.5 mmol/L,称为高钾血症。,高钾血症原因和机制,钾摄入过多,钾排出减少,细胞内钾转运到细胞外,假性高钾血症,细胞内钾转运至细胞外,酸中毒,高血糖合并胰岛素不足,某些药物的使用,组织分解,缺氧,高钾性周期性麻痹,（三）对机体的影响,1.,对骨骼肌的影响,（,1,）轻度高钾血症肌肉轻度震颤；,机制：肌细胞兴奋性,因,Em,，,Em,Et,距离,（,2,）严重高钾血症肌无力、肌麻痹,机制：,Em,Et,距离过近，钠通道失活肌细胞兴奋性降低。去极化阻滞,2.,对心脏的影响,心律失常,机制：,轻度高钾血症时心肌兴奋性升高；,严重高钾血症时心肌兴奋性降低甚至消失；,传导性降低,3.,对酸碱平衡的影响酸中毒（反常碱性尿）,机制：细胞内,H,+,释出，肾小管排泌,H,+,降低,内容,钾的代谢,钾代谢障碍（高钾和低钾）,低钾型周期性麻痹,高钾型周期性麻痹,正常钾型周期性麻痹,低钾性周期性瘫痪,Hypokalemic periodic paralysis:,为周期性瘫痪中最常见的类型，以发作性肌无力、伴有血清钾降低、补钾后能迅速缓解为特征。,该病为常染色体显性遗传，在同一家族中数代均有患者，故又称为家族型周期性瘫痪，我国以散发为多见。,遗传学,系常染色体显性遗传，外显率不高。,本病与常染色体,1q31-32,上的,L,型钙离子通道的二氢嘧啶受体基因相关，此基因编码二氢嘧啶敏感性电压门控钙离子通道。,发病机制,发病机制尚不清楚，普遍认为与钾离子浓度在骨骼肌细胞膜内、外的波动有关。在正常情况下，钾离子浓度在肌膜内高，肌膜外低，当两侧保持正常比例时，肌膜才能维持正常的静息电位，才能为,Ach,的去极化产生正常的反应。而在患者中，肌细胞内膜经常处于轻度去极化状态，而且很不稳定，电位稍有变化即产生钠离子在膜上的通路受阻，从而不能传播电活动。在疾病发作期间，病肌对一切电刺激均不反应。,病理,肌纤维稍增大，最具特征性的肌浆网的空泡化。肌原纤维被圆形或卵圆形空泡分隔，空泡内含有透明液体和少数,PAS,染色阳性颗粒,临床表现,发病年龄：任何年龄均可发病，青壮年多发，随年龄增长而发作次数减少。,性别倾向：男性约为女性患者的,3-4,倍，病情多重于女性。,诱发因素：感染、创伤、寒冷、情绪激动、饱餐含大量碳水化合物的饮料等。,易发时间：一般在夜间入睡后或早晨清醒后发作。,临床表现,起病形式：肢体肌肉对称性无力或完全瘫痪，下肢重于上肢，近端重于远端,通常从双下肢开始，后延及双上肢。眼肌、面肌、舌肌、咽喉肌、膈肌、咀嚼肌不受影响。,一般数小时至,1-2,天达到高峰。,临床表现,体征：发病期间神智清楚、呼吸、吞咽、咀嚼、发音和眼球活动正常。,瘫痪肢体肌张力降低，腱反射减弱或消失，感觉正常。,少数病例可发生呼吸肌麻痹、心动过速或过缓、室性心律失常、血压增高而危及生命。,临床表现,发作一般经数小时至数日逐渐恢复，最先受累的肌肉最先恢复。,发作频率不等，一般数周或数日一次，个别病例每天均有发作，也有数年一次甚至终生仅发作一次。,伴发甲亢的周期性瘫痪发作频率较高，每次持续时间短，常在数小时至,1,天之内。甲亢控制后，发作频率减少。,辅助检查,血钾检查,心电图：典型低钾性改变，,U,波出现，,T,波低平或倒数，,P-R,间期和,Q-T,间期延长，,ST,段下降，,QRS,波增宽。,肌电图：示运动电位时限短、波幅低，完全瘫痪时运动单位消失，电刺激无反应。膜电位低于正常。,诊断,根据周期性发作的短时期的肢体近端迟缓性瘫痪，无意识障碍和感觉障碍，发作期间血钾低于,3.5mmol/l,，心电图呈低钾性改变补钾后迅速好转。,有家族史支持诊断,鉴别诊断,1.,高钾型周期性瘫痪,本病一般在,10,岁以前发病，白天运动后发作频率较高，肌无力持续时间短，血钾增高，补钙后停止发作。,鉴别诊断,2.,正常钾型周期性瘫痪,常在夜间发作，肌无力持续时间更长，无肌强直表现。血钾正常，补钾后症状加重，服钠后症状减轻。,鉴别诊断,3.,重症肌无力,本病症状呈波动性，晨轻暮重，病态疲劳。疲劳试验及新斯的明试验阳性，血清钾正常，肌电图重复神经电刺激检查可鉴别。,鉴别诊断,4.GBS,：,呈四肢迟缓性瘫痪，伴有周围性感觉障碍和脑神经损害，脑脊液蛋白细胞分离现象，肌电图神经源性损害。,鉴别诊断,散发病除甲亢外，应与可反复引起低血钾的疾病鉴别，如原发性醛固酮增多症、肾小管性酸中毒、失钾性肾炎、腹泻、药源性低钾麻痹（噻嗪类利尿剂、皮质类固醇等）。,鉴别诊断,对个别诊断有困难的病人，可结合肌电图检查进行葡萄糖诱发试验。在,1,小时内静脉滴注葡萄糖,100g,及普通胰岛素,20U,，一般在滴注后,1h,随血糖降低而出现低血钾。在瘫痪发生前，可见到快速感应电刺激引起的肌肉动作电位幅度的节律性搏动，继而潜伏期延长、动作电位时限增宽、波幅降低甚至消失。瘫痪出现后可给予氯化钾静脉滴注以终止发作。诱发实验前应取得病人及家属的合作和同意，并做呼吸肌麻痹和心律失常抢救的准备。,治疗,1.,发作时给予,10%KCl,或,10%,枸橼酸钾,40-50ml,顿服，,24h,内再分次口服，一日总量为,10g,。,2.,对发作频繁者，在发作间期可用钾盐,1g,，每日,3,次口服；或乙酰唑胺,250mg,，每日,4,次口服；或螺内酯,200mg,，每日,2,次口服，以预防发作。低钠高钾饮食也有助于减少发作。,治疗,3.,对呼吸肌麻痹者应予辅助呼吸，严重心律失常者应积极纠正。伴有甲状腺功能亢进者，甲亢控制后发作将明显减少或终止发作。,内容,钾的代谢,钾代谢障碍（高钾和低钾）,低钾型周期性麻痹,高钾型周期性麻痹,正常钾型周期性麻痹,高钾型周期性瘫痪,Hyberkalemic periodic paralysis:,又成强直性周期性瘫痪，较少见，基本上限于北欧国家。,为常染色体显性遗传疾病,临床上有三个变异型：不伴肌强直；伴有肌强直；伴副肌强直。,遗传学,常染色体显性遗传，外显率高,致病基因位于,17q35,，为骨骼肌钠离子通道的亚单位基因突变所致。,当细胞膜近胞质面的钠离子通道基因突变，使钠离子通道通透性异常失活，而细胞外钾离子浓度升高。,临床表现,发病年龄：多在,10,岁前起病,性别特征：男性居多,诱发因素：饥饿、寒冷、剧烈运动和钾盐摄入可诱发肌无力发作,临床表现,发病情况：肌无力多从下肢近端开始，通常两侧对称，偶尔可发生四肢远端而且呈非对称性分布，然后影响到上肢、颈部肌和脑神经支配的肌肉，瘫痪程度一般较轻，但常伴有肌肉痛性痉挛。,呼吸肌一般不受影响,腱反射减弱或消失,每次发作持续时间短，约数分钟到,1,小时。,发作频率为每天数次到每年数次。,临床表现,部分病人伴有手肌、舌肌的强直发作，肢体放入冷水总易出现肌肉强直,肌电图可见到强直电位,发作时血清钾和尿钾含量升高、血清钙降低，心电图,T,波高尖,多数病例在,30,岁左右趋于好转，逐渐中止发作。,辅助检查,发作时血清钾水平升高至,7-8mmol/L,，血清酶如肌酸激酶可升高,心电图：,T,波高尖，快速型心律失常,肌电图：呈纤颤电位和强直放电，在肌无力发作高峰时，,EMG,呈电静息，自发的或随意的运动、电刺激均无动作电位出现，神经传导速度正常。,诊断,根据发作性无力伴肌强直，无感觉障碍和高级神经活动异常，血钾含量增高及家族史，易于诊断。,若诊断有困难，可行：,1.,钾负荷实验 口服,KCl3-8g,，若服后,30-90,分钟内出现肌无力，数分钟至,1,小时达高峰，持续,20,分钟,-1,天，则有助于诊断。,2.,冷水诱发试验 将前臂浸入,11-13,水中，如为患者，,20-30,分钟可诱发肌无力，停止浸冷水十分钟后恢复,治疗,发作时可用,10%,葡萄糖酸钙静注，或,10%,葡萄糖,500ml,加胰岛素,10-20U,静脉滴入以降低血钾，也可用速尿排钾,预防发作可给予高碳水化合物饮食，勿过度劳累，避免寒冷刺激，或口服双氢氯噻嗪等药帮助排钾。,