呼吸内科教学查房.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/9/29,#,呼吸内科教学查房,主查教师：张红主任,实习医生：拓文宇黄辰,杨嘉力谭亚丽金莎,2016年9月29日,现,病史,患者,自诉,1,周前于受凉后,出现咳嗽、发热症状，自觉咳嗽逐日加重，,坐立位,明显,？,，,无时间规律，与接触冷空气、粉尘、油烟等刺激性气味无关，自觉发热（未测体温），发热以下午及夜间明显，无咳嗽，咯血，胸痛，呼吸困难症状，不伴有寒战、盗汗，无心悸、头晕、头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、尿频、尿急、,乏力,。,自行,口服头孢类抗生素级感冒药物治疗，咳嗽、发热症状改善不满意。患者于,2,天前就诊于中宁县中医医院门诊行,B,超胸水定位（,2016-9-21,）提示右侧胸腔可见片状液性暗区，深,18.8cm,。腹部彩超提示肝内高回声，考虑肝包虫钙化。建议就诊上级医院就诊。患者遂就诊我院门诊完善胸部,CT,（,2016-9-22,）提示右肺渗出，右侧胸腔积液并右肺膨胀不全，肝右叶多发混杂低密度灶，肝包虫？门诊以,“,右侧胸腔积液性质待定,”,收住我科。病程中，患者神清，精神可，饮食、睡眠可，大小便通畅，近期体重无明显变化。,病例特点,1,、,患者,中年男性，,45,岁,。,2.,、,主,因：,“,间断咳嗽伴发热,1,周,”,3,、现病史：,1,周前受凉后出现主诉症状，进行性加重服用头孢类抗生素及感冒药治疗效果不佳。,3,、,入院,查体,：,左肺叩诊清音，,右肺卧位时前胸部叩诊呈清音，右侧肩胛下角线第七肋间以下叩诊呈浊音，右肺呼吸音低,，左肺呼吸音,清晰,。,4,、,辅助,检查：中宁县中医医院门诊行,B,超胸水定位（,2016-9-21,）提示右侧胸腔可见片状液性暗区，深,18.8cm,。腹部彩超提示肝内高回声，考虑肝包虫钙化,，我院,胸部,CT,（,2016-9-22,）提示右肺渗出，右侧胸腔积液并右肺膨胀不全，肝右叶多发混杂低密度灶，肝包虫？,既往史,发现,血压升高,3,年，血压最高,140/100mmHg,未于口服药物；,20,年前确诊肝包虫，于当地医院治疗；否认冠心病、糖尿病。,初步诊断,1,、右侧胸腔积液性质待定：结核？,2,、,肺部,感染,3,、,高血压,病（,2,级,）,4,、,肝,包虫病,鉴别诊断,一、渗出液,1,、,类,肺炎性胸腔积液：,患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多，胸水呈草绿色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主,。,该,患者间断咳嗽伴发热，进一步完善检查明确。,鉴别诊断,一、渗出液,2,、,结核性胸膜炎：,多见于,青壮年,，并常伴有,干咳、潮热、盗汗、消瘦,等结核中毒症状，,胸水检查以淋巴为主，蛋白质多大于,40g/L,，,ADA,增高,，,沉渣找结核杆菌或培养可呈阳性,，胸膜活检阳性率到,60%-80%,，,PPD,皮试强阳性,。,该患者中年男性，伴发热、干咳，待行胸腔穿刺并完善相关检查明确。,鉴别诊断,一、渗出液,3.,恶性肿瘤侵犯胸膜引起,胸腔积液,：,常有,肺癌，淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。,以,45,岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性、量大、增长迅速，,CEA20ng/L,，,LDH500U/L,胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学，纤维支气管镜及胸腔镜等活检，有助于进一步诊断和鉴别。,疑为其他器官肿瘤需进行相应检查,。,该,患者,中年男性,，,待胸水相关检查明确，必要时行胸膜活检等检查。,鉴别诊断,一、漏出液,常见病因是,充血性心力衰竭,，多为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧，,强烈利尿可引起假性渗出液,。,肝硬化,胸腔积液多伴有腹水。,肾病综合征,胸腔积液多为双侧，可表现为肺底积液。,低蛋白血症,的胸腔积液多伴有全身水肿。,腹膜透析胸腔积液,类,似,腹,透液，葡萄糖高，蛋白质,1.0g/L,。,如不符合以上特点，或伴有发热、胸痛等症状应行诊断性胸腔穿刺,。,该患者,中年男性,，,待胸水相关检查明确，必要时行胸膜活检等检查。,需要讨论的问题,1,、胸水的病因分类,2,、渗出液与漏出液的区分要点3,、良性和恶性胸水的鉴别,胸,水的病因分类,胸水的病因及发病机制,临床常见疾病,胸膜毛细血管内静水压升高,充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉阻塞,胸膜通透性增加,胸膜炎（结核、肺炎）、风湿性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾炎、粘液性水肿,壁层胸膜淋巴引流障碍,癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常,损伤,主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等产生的血胸、脓胸、乳糜胸,医源性,渗出液与漏出液的区分要点,漏出性胸水,渗出性胸水,原因,液体漏出所致,炎症所致液体渗出,外观,透明清亮，静置后不凝固,草黄色，稍浑浊，易于凝固,比重,1.018,Rivalta,试验,阴性,阳性,蛋白定性（定量）,阴性（,30g/L,）,葡萄糖定量,与血糖相近,低于血糖水平,细胞计数,细胞数,500,*,10,6,/L,胸水蛋白,/,血清蛋白,0.5,胸水,LDH/,血清,LDH,0.6,良性和恶性胸水的鉴别,良性胸水,恶性胸水,胸水,LDH(U/L),200,500,腺苷脱氨酶,ADA,（,U/L,）,45,45,20(,伴血,CEA,增高）,延展问题,咳嗽的诊断与治疗,咳嗽的诊断与治疗指南,(2015),