乳腺癌放射治疗PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺癌的放射治疗原则,复旦大学附属肿瘤医院放疗科,1,腋淋巴结分布示意图,第,I,组腋淋巴结,胸小肌外侧,第,II,组腋淋巴结,胸小肌深面,第,III,组腋淋巴结,胸小肌内侧,2,乳腺淋巴引流,II,3,放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位,乳房保留手术后的根治性放疗,高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗,局部区域性复发患者的放疗,远处转移的姑息性放疗,4,乳房保留手术和放射治疗,原位癌乳房保留手术后的放疗,浸润性癌乳房保留手术后的放疗,5,导管原位癌,Ductal carcinoma in situ,DCIS,局限于基底膜内的导管上皮恶变,组织学亚型：,乳头型，筛型，实心型和,粉刺坏死型,钼靶片表现典型的微灶钙化，尤其在粉刺坏死型中,早期患者,80%,仅有微钙化，无肿块,多灶性和多中心性，但较,LCIS,发生率低,DCIS,占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的能力越强（在发达国家该比例达,15-20%,）,6,导管原位癌,治疗手段选择：,单纯肿块切除,肿块切除加术后乳腺放疗,乳房切除,手术不需要作腋清扫，全身治疗不需要化疗,7,DCIS,保乳治疗前瞻性研究总结,研究名称,病人数,同侧乳房复发率,%,浸润性癌,/,总复发,%,手术,手术,+XRT,手术,手术,+XRT,NSABPB17,808,27,17,48,33,EORTC-10853,1010,16.6,9,50,50,8,DCIS,局部复发高危因素,年龄,肿瘤最大径,手术切缘,细胞分化程度,综合考虑各项因素,制定治疗策略,9,VAN NUYS,PROGNOSTIC INDEX,评分,肿瘤直径,手术切缘,细胞分化,1,15 mm,10 mm,I,II,级无粉刺坏死,2,16-40 mm,1-9 mm,I,II,级伴粉刺坏死,3,40 mm,5cm,者经过新辅助化疗和,/,或术前放疗得到保乳治疗的机会,-,局部复发率较,3cm,以下肿瘤高，但并未高于同病期行改良根治术者,36,保乳治疗适应症的扩大,腋淋巴结阳性数目,4,个以上者仍然可以接受保乳治疗,-,腋淋巴结转移数目不是保乳治疗治疗后局部复发的主要预后因素,-,保乳手术和改良根治术相比没有增加远处转移的机会,37,保乳治疗适应症的扩大,含有小叶癌成分的保乳治疗,-,前提条件为非弥散型病灶，肿瘤能够完整切除，获得阴性切缘,38,保乳治疗模式的挑战,三苯氧胺是否可以代替放射治疗,?,瘤床剂量追加是否有必要,?,“,大分割,”,照射是否可行,?,部分乳腺照射,“,Partial Breast Irradiation,”,39,影响保乳治疗后局部复发的预后因素,T,直径,年龄,手术切缘,EIC(,Extensive Intraductal Component,),存在,组织学级别,ER/PR,40,EIC,定义,浸润性癌灶中导管原位癌的比例超过,25%,EIC,浸润性癌,原位癌,41,NSABP-B21,1009,例,T,=1cm,N0,Breast XRT+placebo,Breast XRT+Tamoxifen,Tamoxifen alone,8 year,IBLR,9.3%,2.8%,16.5%,42,NSABP-B06,与,B21,总和,Total Death,Breast Death,Intercurrent Death,Lumpectomy alone,304,242,62,Lumpectomy+breast irradiation,283,198,85,43,其他,Tamoxifen,研究,Canada Trial,50,岁以上,N0,CALGB Trial,70,岁以上,N0,近期结果都发现放疗组的局部复发率是对照组的,50%,左右,-2002,年,ASTRO,44,结论,所有保乳手术以后的患者都可以通过乳腺根治性放疗达到显著降低局部复发率的目的,.,即使在高度选择的局部复发的,“,低危,”,患者,也不能证实免除放疗是安全的,.,乳腺放疗仍然是保乳治疗不可分割的组成部分,.,45,保乳治疗模式的挑战,三苯氧胺是否可以代替放射治疗,?,瘤床剂量追加是否有必要,?,“,大分割,”,照射是否可行,?,部分乳腺照射,“,Partial Breast Irradiation,”,46,瘤床剂量追加的理论,多灶性病灶在原发肿瘤附近几率最高,80%,以上的局部复发发生在原瘤床附近,复发几率受各项预后因素影响,47,肿瘤床剂量追加,1024,例切缘阴性的浸润性乳腺癌,50Gy,乳房切线后,10Gy,的加量降低了局部复发率。,(3.6%vs 4.5%,p=0.04),根据,Romestaing P.1997,年报道,。,48,肿瘤床,Boost,研究,研究,患者数,局部复发率,%,Boost,No boost,Boost,No boost,Romestaing,512,512,3.6,4.5,EORTC,2661,2657,4.3,7.3,Polgar,104,103,6.7,13.6,49,Boost/no boost,按年龄分层,年龄组,患者数,局部复发率,%,Boost,No boost,Boost,No boost,60y,911,821,2.5,4.0,50,Boost/no boost,结论,瘤床,boost,除了延长一周的疗程外无特殊的损伤增加,随机临床研究证明,boost,能够降低一定的局部复发率,瘤床,boost,意义在绝经前患者中意义更大,在切缘阳性或接近的患者中不能免除,boost,51,保乳治疗模式的挑战,三苯氧胺是否可以代替放射治疗,?,瘤床剂量追加是否有必要,?,“,大分割,”,照射是否可行,?,部分乳腺照射,“,Partial Breast Irradiation,”,52,“,大分割,”,放疗,每周照射次数由,5,次减少为,3,次,或者维持,5,次,/,周,缩短疗程,2.66Gy,16F vs 2Gy,25F,（,Canada trial),5,年局部复发率分别为,2.87%,和,2.9%,美容效果没有明显差异,Whelan T,et al.Randomized trial of breast irradiation schedules after lumpectomy for women with lymph node-negative breast cancerJ Natl Cancer Inst 2002:94(15):1143-1150,53,理论基础和意义,乳腺癌细胞增殖速度缓慢,单次大剂量照射可能增加生物效应,节约放射治疗资源,方便患者门诊治疗,需要注意总剂量随分次剂量变化而调整,并继续随访正常组织的晚期损伤,54,保乳治疗模式的挑战,三苯氧胺是否可以代替放射治疗,?,瘤床剂量追加是否有必要,?,“,大分割,”,照射是否可行,?,部分乳腺照射,“,Partial Breast Irradiation,”,（,PBI,）,55,部分乳腺照射理论,80%-90%,的同侧乳房复发位于原瘤床部位,可能部分患者不需要全乳照射,瘤床外复发,(elsewhere failure),不论在单纯手术或手术加放疗的患者中都是罕见的。,56,PBI,潜在优越性,降低放射治疗的费用，扩大保乳治疗的应用范围,将放疗疗程由常规,5-6,周缩短为一周以内,减轻急性和长期的放射损伤，提高生存质量,消除了放疗与辅助化疗时间配合的难题,57,PBI,方法,近距离治疗,HDR,或,LDR,外照射（,3,D,适形或,IMRT),术中电子束照射,58,Brachytherapy,LDR,：,5000cGy/96hr,HDR:3200cGy/8F,关键为靶区定义和插植技术,CTV=,手术,+2cm,59,部分乳腺照射患者选择,年龄,50,岁及以上,病理为浸润性导管癌或,DCIS,单发的病灶，且,2cm,各方向的手术切缘至少在,2mm,以上,腋淋巴结阴性,60,早期浸润性乳腺癌的放射治疗,乳房切除术后放疗,无辅助全身治疗的术后放疗,合并全身治疗的术后放疗,术后放疗的指征,61,无辅助系统治疗的术后放疗的重要前瞻性研究,1949-1955,年的,Manchester I/II,1961-1968,年,NSABP B-02 787,例,1964-1968,年,Oslo I,期，,546,例,1968-1972,年,Oslo II,期,542,例,1971-1976,年,Stockholm,960,例,1970-1975,年,Cancer Research Compagny(CRC),2800,例,1971-1974,年,NSABP B-04,，,717,例,62,无辅助系统治疗的术后放疗,术后放疗显著降低局部复发率，幅度为,40%-78%,Oslo II,期,NSABP B-04,和,Stockholm,研究体现出微弱的生存率优势,技术缺陷：,剂量不规范，,25-50Gy,照射技术对正常组织损伤大,63,合并辅助系统治疗的术后放疗,开始于,70,年代中期,配合,CMF,方案为主的联合化疗,或在绝经后患者以三苯氧胺替代化疗,研究目的为观察在联合化疗基础上积极的局部治疗是否还有意义,入组患者为II期以上,大多数伴有淋巴结转移,64,合并辅助系统治疗的术后放疗主要前瞻性研究,Piedmont,1976-159,Helsinki,1981-1984,99,SEG 1976-1983,239,Glasgow 1976-1980,219,ECOG 1982-1987,312,SSBG 1987-1985,690,65,共同的结论,术后放疗降低了局部和区域性复发的频率,降低幅度与保乳手术后放射治疗的作用相似,即,60-70%.,大多数研究没有发现术后放疗提高生存率,.,66,合并辅助系统治疗的术后放疗主要前瞻性研究,97,年以来发表的三项大型随机研究,第一次证明在具有局部复发的高危因素患者,术后放疗不仅提高局控率,而且提高总生存率达到统计学意义,.,温哥华研究,1978-1986,丹麦乳腺癌研究组,82,b,和,82,c,研究,.,67,温哥华研究,1978-1986,318,例绝经前患者,II,期腋淋巴结阳性,.,改良根治术,+CMF,化疗,随机分为术后胸壁和淋巴引流区放疗或无继续治疗,.,剂量为,37.5Gy/16F/3w,68,温哥华研究,1978-1986,结果：,15,年局部复发率,12%vs 33%,15,年乳腺癌特异生存率,57%vs 47%,15,年总生存率,54%vs 46%,69,丹麦乳腺癌协作组,82b,和,82c,绝经前和绝经后的,II,、,III,期患者各,1708,例和,1375,例,系统治疗分别为,CMF,化疗和三苯氧胺,放疗包括胸壁和锁骨上、内乳淋巴引流区,70,丹麦乳腺癌协作组,82b,和,82c,结果：,10,年局部复发率,82b,9%,和,32%,，,82c 8%,和,35%,10,年生存率,82b,54%,和,45%,，,82c 45%,和,36%,71,乳房切除术后放疗指征确定的依据,局部区域性复发,(Local regional recurrence,LRR),危险性,72,局部区域性复发危险性,高危患者,:,T,=5cm,腋淋巴结,(ALN)+,=4,个,LRR,率为,25-30%,中危患者,:,T,5cm,ALN+1-3,LRR,率,15-20%,低危患者,:,T,2cm,N-,LRR率,=5cm,腋淋巴结,+4,个 以上（可靠行参考腋淋巴结清扫获得的淋巴结总数）,肿瘤切缘距离正常组织切缘不足,2mm,原发灶位于内侧象限，腋淋巴结,+1-3,，一般认为有淋巴结放射指征,多中心性病灶,77,胸壁及区域淋巴结的照射,-,争议,T1-T2,，腋淋巴结,+,数目,1-3,个（前提为腋淋巴结清扫完整）,部分研究结论发现有可能是最有术后放疗意义的患者,欧美正在随访大型临床研究的结果,78,欧美在照射指征上的差异,post-mastectomy,ALN 1-3+,胸壁,锁骨上,腋下,内乳,美国,63%,51%,18%,9%,欧洲,61%,42%,14%,25%,ALN+,=4,美国,98%,99%,58%,23%,欧洲,95%,94%,54%,39%,79,通过放射治疗提高早期乳腺癌生存率,优化综合治疗配合的策略，确定放射治疗的适应症,明确放射治疗的靶区,通过放射治疗准确性和精确性的提高，减少放射治疗带来的后期损伤,80,新辅助化疗的理论基础,将不可手术的病期经化疗后降期达到可手术的目的,早期全身治疗以期降低远处转移率,增加乳房保留治疗的机会,81,新辅助化疗和,I,期手术局部区域性复发率的比较,腋淋巴结转移数,（个）,5,年局部区域性复发率（,%,）,新辅助化疗组,I,期手术组,0,10,35,13,17,10,4,47,2030,Katz A,Strom EA,Buchholz TA,et al.,J Clin Oncol,2000,18:2817-2827.,82,新辅助化疗的影响,新辅助化疗的降期作用使得术后病理结果低估了复发和转移的实际危险性,按照初始病期和,I,期手术患者配对分析，发现两者的局部区域性复发率相似,建议综合肿瘤的初始分期和化疗后的降期来决定术后放疗的指征。,83,局部区域性复发的治疗,乳房保留治疗后的同侧乳房局部复发,:,补救性乳房切除为主要治疗手段,大多数发生在原发灶附近,局部复发一般不影响生存率,约,10%,患者同时合并远处转移,84,乳房切除术后,包括胸壁和区域淋巴结的复发,局部复发者远处转移率显著增加,5,年生存率在,10%-50%,相对预后良好的包括,:,无病间期,1,年,孤立性胸壁或腋下复发,原发灶为,T1-2,N0,85,生存率,中位生存期为,5.8,年。,2,年、,5,年和,10,年生存率分别为,85%,，,54.7%,和,30.4%,。,101,例,（,68.7%,）,患者在随访期内发生远处转移，发生远处转移者生存率显著下降，,2,年、,5,年和,8,年生存率分别为,79.2%,、,37.3%,和,10.3%,，,而,46,例未发生远处转移者的生存率分别为,97.8%,、,95.5%,和,95.5%,。,86,预后分析,使用,Cox-Regression,模型对,复发灶各项临床参数,（包括年龄、复发部位、无病间期、复发灶数目、最大径和激素受体状态），,治疗相关因素,（包括有无手术切除、照射剂量、有无全身化疗和内分泌治疗）和,局部疗效,（包括有无,CR,，有无其他部位再次复发）对生存率的影响作多因素分析,.,无病间期、复发灶部位和激素受体状态三项为独立的预后因素,.,87,高度预后良好亚组的筛选及其生存率,本组资料有,18,例符合主要预后良好的因素,.,占全组,12%,2,年,5,年和,10,年生存率分别为,100%,88.2%,和,52.9%.,88,局部区域性复发,预后良好的主要因素,:,无病间期至少,1,年以上,单一的胸壁复发,激素受体阳性,预后良好的其他因素,:,单结节病灶,经过手术切除,直径小于,3cm,复发灶得到有效控制,Potential curable patients,89,照射范围对再次胸壁复发的影响,DFI,再次胸壁复发,胸壁野外复发,全胸壁,局部小野,P,值,全胸壁,局部小野,P,值,1,年,13%,（,1/8,）,55%,（,5/9,）,0.131,0,（,0/8,）,44%,（,4/9,）,0.082,1-2,年,38%,（,5/13,）,85%,（,17/20,）,0.009,23%,（,3/13,）,75%,（,15/20,）,0.01,2,年,33%,（,3/9,）,55%,（,16/29,）,0.447,11%,（,1/9,）,52%,（,15/290.052,总计,33%,（,9/27,）,64%,（,38/59,）,0.007,15%,（,4/27,）,58%,（,34/59,）,0.001,90,局部区域性复发的治疗,放射治疗的几项原则,:,胸壁复发者使用全胸壁照射,锁骨上复发照射野必须充分包括锁骨下淋巴结,内乳和锁骨上复发时,综合患者整体预后因素考虑作胸壁预防性照射,复发灶完整切除后放射剂量,50Gy,以上,单纯放疗的剂量必须在,60Gy,以上,胸壁照射要保证皮肤和胸肌间淋巴结的剂量,胸壁复发者考虑作锁骨上区预防性照射,91,乳腺癌放射治疗布野,92,乳腺外照射治疗体位,斜板应用目的,1.,纠正胸廓斜度，避免切线野准直器转动2.,使内切野的皮肤投影尽可能平直,93,体位固定,乳腺托架为理想的固定装置,可同时满足纠正胸廓斜度和上臂外展,90,0,其它固定方法：,真空垫,真空垫,+,斜板,94,乳房和区域淋巴结照射射野示意图,1.,腋锁骨上联合野,2.,腋后野,3.,切线野,4.,内乳野,5.,肱骨头铅挡保护,6.,喉铅挡保护,95,切线野设野,上界距乳房组织最上缘约,2cm(,如果有锁骨上野，则需与之衔接,),下界为乳房皱褶下,1-2cm,，,后界包括,1-2cm,肺组织，,前界开放，留出,1.5-2cm,空气以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。,核实手术疤痕在射野覆盖范围内。,4-6MV X,线,96,锁骨上野,靶区：,锁骨上和锁骨下淋巴结（第,III,组腋淋巴结）,下界：锁骨头下缘,1cm,，相当于第一肋间水平，,内界：体中线,上界：环甲切迹，,外侧：与肱骨头相切。,97,锁骨上野,体位：头偏向健侧,机架角向健侧偏斜,10,0,-15,0,以保护气管和脊髓,内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓,4-6MV X,线或,X,线与电子线混合,参考剂量深度以锁骨下和第,III,组腋淋巴结深度为标准，一般在,3-4cm,之间,98,腋窝照射,腋,-,锁骨联合前野：,上、下和内界同锁骨上野，外界位于肱骨颈，与下界在腋窝外形成,1cm,1cm,开放区,使用,4-6MV X,线,参考深度同锁骨上野,铅挡保护肱骨头和喉,99,腋后野,上界平锁骨下缘,内界位于肋缘内,1.5cm,下界同腋,-,锁骨联合野的下界,外界与前野肱骨头铅挡相接，可以包括约,1cm,肱骨头。,光栏转动以使射野各界符合条件。,参考深度为第,II,组腋淋巴结，接近体厚,1/2,100,内乳野,上界：锁骨头下缘或与锁骨上野衔接,内界：过中线,1cm,，野宽,5cm,下界：第,4,肋间（如原发灶位于内下象限，则下界至第,5,肋间）,参考点深度根据,CT,（胸骨柄后缘,0.5cm,，相当于内乳血管位置）一般在,2.5-3.5cm,电子线或,6MV,以下光子线与电子线混合，光子线比例不超过,1/3,101,射野衔接,102,IMRT,技术在乳腺癌治疗治疗中的前景,主要目的：,提高剂量均匀性,大多数的全乳照射患者可获得较楔形滤片更好的剂量均匀性,103,IMRT,技术在乳腺癌治疗治疗中的前景,主要目的：,：和呼吸门控等放射治疗新技术联合运用以减少心脏，肺等危险器官的照射容积和剂量，以期最终减少乳腺癌放射治疗后的长期损伤，为提高生存率提供技术上的可行性。,适用于常规放疗达不到满意的技术优化要求的患者。,104,乳腺癌放射治疗常见放射损伤,放射性肺炎,放射性心血管损伤,上肢淋巴水肿,臂丛神经损伤,105,主要并发症与照射剂量与容积的关系,症状性放射性肺炎，发生率在,1%-6%,。,受照射容积，总剂量，分次剂量和化疗。单纯切线合并锁骨上及腋淋巴结区发生率分别为,0.5%,和,3%,。,序贯和同期化疗者发病率分别为,1.3%,和,8.8%,。,106,晚期心血管损伤,作用机制,:,作用于血管内皮细胞,尤其是冠状动脉,使得冠脉粥样硬化发生年龄提前,程度加重,107,心脏后期放射损伤,与蒽环类药物的叠加作用,出现损伤的时间,可逆性,保护心脏放射损伤的方法,照射技术,药物,108,分子和遗传标记物在局部,-,区域性治疗中的意义,分子和遗传标记物在远处转移和生存率方面的预后意义较明确且不断更新,一部分预后意义明确的分子标记物可以用于疗效预测和临床用药指导,该方面用于局部,-,区域性复发方面的预后研究较少,现有的资料发现大多数在远处转移方面有预后意义的指标亦适用与局部复发,109,分子和遗传标记物对放射治疗潜在的价值,预测预后好的患者群,如,:,浸润性癌和,DCIS,中单纯肿块切除,乳房切除后术后放疗指征有争议,(ALN+1-3,等,),时的选择,适合作部分乳腺照射的患者群,放射不敏感患者的预测,通过分子靶向治疗来提高放射敏感性,110,If any hazards of treatment could be limited,even the small difference could be important,-EBCTCG,111,2025/12/26 周五,112,.,