不良事件管理ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,生于忧患死于安乐,护理不良事件管理,2016-7-13,2016-7-13,美国国家科学院医学研究所（,IOM,，,1999,）报告,（,To Erris Human:Building a Safer Health System,）,人皆失误：构建更加安全的健康服务系统,揭示：,美国每年约,44,000,98,000,人因为医疗行为死亡，,位居十大死因的第,8,位，高于乳癌,交通事故,艾滋,病死亡的人数，国家为此花费年约,170,290,亿美元,2016-7-13,IOM,（,2001,）报告,（,Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st,Century),跨越质量障碍：,21,世纪新的保健系统,提出,21,世纪医疗体系的六大目标：,患者安全、有效的医疗服务、以患者为中心、及时的医疗、效率、公平,一、患者安全现状,英国报道：住院患者中不良事件发生率约,10%,一年约发生不良事件,850000,件。,每天有,100,名患者死亡，有,1000,人留下长期或严重损害，因为此延长住院花费达,20,亿英镑,/,年，国家卫生部门支付诉讼索赔,4,亿英镑,/,年。,国际研究报告,2016-7-13,国际上有关医疗错误的大型流行病学调查研究结果显示：急性住院患者中大,约,3.5%-16.6%,曾经发生医疗不良事件，其中约有,30%-50%,的不良事件,被研究者认,为,应该可以通过系统的干预加以预防、避免,。,2013,2014,2015,1,报警器带来的风险,报警危害（警报过量）,报警危害（设置、操作方法）,2,使用输液泵时出现用药错误,输液泵使用过程中用药差错,数据完整性：电子病历等信息系统数据错,误缺失,3,放射诊断过程所致灼伤,患儿遭遇,CT,射线暴露,患者暴力事件的应对,4,电子医疗记录及健康信息技,术中病人的数据有误,EHR,和其他医疗信息系统中,数据不完整或不可靠,静脉输注管路混乱导致的用药错误,5,设备和IT,系统不,“,兼容,”,杂交手术室中职业辐射危害,药物重整相关的医疗协作事件,6,内镜或手术器械不干净,对内镜设备和手术器械的清洗消,毒不充分,独立双重查对实施不力的安全事件,7,空气栓塞风险,忽视联网设备与系统的改变管理,类鸦片药物相关安全事件,8,将用于成人的技术用于儿童,将用于成人的技术用于儿童,内窥镜和手术器械的清洗、消毒不充分,9,手术时发短信,由于培训不足而造成的机器人手,术并发症,患者转移过程中的安全问题,10,手术失火,体腔内遗留器械和碎片异物,体重单位“磅”和“千克”混淆所致的医,疗错误,2013,年,-2015,年十大医疗技术风险（,ECRI,）,2016-7-13,中国医院协会患者安全目标（,2014-2015,）,一、严格执行查对制度，正确识别患者身份,二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误,三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息,四、减少医院感染的风险,五、提高用药安全,六、强化临床,“,危急值,”,报告制度,七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害,八、加强医院全员急救培训，保障安全救治,九、,鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化,十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响,2016-7-13,二、护理安全不良事件管理,不良事件的发生原理,不良事件的报告及管理,不良事件的基本概念,2016-7-13,收集详细的第一手资料，以防信息缺失；,便于管理者对不良事件的发生及处理有宏观的,认识；,分析发生原因及处理的合理性，从而制定行之,有效的控制措施；,预防、处理、跟踪不良事件，并评价其结果；,强化护士的病人安全防范意识、法律观念和自,我保护意识。,(,一,),概 念,指在在临床诊疗护理活动中，以及医院运行过程中，不在,计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或任何可能,影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理,纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的,因素和事件。,是指医疗机构内部的或非医疗机构的患者安全事件自愿报告系统。,该系统采用非惩罚的形式鼓励报告与患者安全相关的事件，如给药错误,、患者跌倒,/,坠床等，不论事件是否属于医护人员的差错。医疗机构专,业人员对所报告的事件，提出改进系统的对策，并将改进对策反馈给相,关部门及人员，供大家学习、借鉴，防范同样错误或事件的再次发生。,护理安全（不良）事件,护理安全（不良）事件报告系统,2016-7-13,医疗机构,的系统性,患者安全,问题,(,隐性,失误,),组织体系,行政管理决,策及行为,组织、策略,因素,护,理,不,良,事,件,发,生,的,因,果,模,型,医疗护理过程,中的问题,(,显性,/,个人失误,),医护人员的,不安全行为,临床失误,（疏忽）,(,偏差,),（错误）,临床违规,阻隔因素,控制因素,防御因素,患者安,全不良,事件,促发因素,任务因素,环境因素,教育培训因素,设备与资源因素,沟通因素,医护,/,患者因素,团队协作因素,安全文化因素,2016-7-13,（二）不良事件的发生原理,安全的医疗服务系统,核心,有了错误,使个人不易,发生错误,可及时被,发现,HC,系统核心,发生错误,后使影响,降至最低,Text in here,护理不良事件上报及管理流程,护理安全文化建设,（三）护理不良事件报告及管理,目的,护理不良事件的分类,护理不良事件的分级,2016-7-13,上报,不报,如何对待护理不良事件报告与管理？,2016-7-13,海恩法则,每,1起严重事故的背后,必然有,29,次轻微事,故和,300,起未遂先兆以及,1000,起事故隐患。,不及时报告的隐患,小错酿大后果,由主动变被动,重复同样错误,2016-7-13,及时捕获发生的不良事件的信息，通,过分析，使经验教训共享，预防类似事件,再次发生，增进护理安全。,不以惩罚为手段的不良,事件上报系统,，是建立安全,医疗体系的第一步。,1,、目的,2016-7-13,不良事件报告与管理要求,（,2008,）患者安全管理十大目标第九项,鼓励主动报告医疗安全（不良）事件,（,2011,年）国家综合医院评审标准的要求,2016-7-13,医院评审标准（,2011,版）涉及不良事件条款,序号 条款号,要求级别,主要内容,1,2,3,4,5,6,7,8,3.9.1.1,3.9.2.1,3.9.3.1,4.15.6.1,4.19.1.1,5.4.2.1,5.4.3.1,6.4.5.1,C,C,C,C,B,C,C,A,有主动报告的制度与工作流程,建立主动报告的激励机制,重大不安全事件进行根本原因分析,实施药物不良反应和用药错误报告制度,调查分析临床用血不良事件及不良反应,有主动报告护理不良事件的制度与激励措施,针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录,有职业损害根因分析,医院评审标准（,2011,版）涉及不良事件条款,序号 条款号,要求级别,主要内容,1,2,3,4,5,6,7,16.4.1,3.5.2.1,4.2.4.1,4.7.8.1,4.22.2.4,6.4.2.2,6.9.7.1,C,B,C,B,B,C,C,保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当治疗,严重、群发用药不良事件及时报告并记录,有针对医疗风险的制度、流程，防范不良事件发生,麻醉不良事件无责上报制度,按规定实施血液透析不良事件无责上报,对来访者发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任,有医用耗材及一次性无菌器械不良事件监测与报告制度,2,、护理不良事件的分类,可预防性不良事件,不可预防性不良事件,因护理人员的,不安全行为,，也称,显性失误,，而造成的临床不良,事件；即通常按照现有医疗护理专业知识和临床护理标准，正确执,行相应的规章制度和流程就可以避免发生的特定伤害，却仍然因为,失误而造成的不良事件。,并非因为故意为之，也并非护理人员的过失、行为不当或不作为,所导致的不可预见的临床不良事件。由于该类事件没有临床失误且不,可预见，因此，往往是一种不可预防的、不可避免的意外事件,。,2016-7-13,级事件,3,、护理不良事件的分级,级事件,称未造成后果事件,指虽然发生了,错误事实，但未给患者机体与功,能造成任何损害，或有轻微后果,而不需要做任何处理就可完全康,复的事件。,级事件,称隐患或临界失误事件,指由于及,时发现错误，而未形成事实的事,件,。,级事件,称警告事件,患者非预期的死亡或是非疾,病自然进展过程中造成的永久性功能丧,失的事件。或发生以下事件：患者自杀,、拐盗婴儿、输血或使用不相容的血液,制品导致的溶血反应、错误的手术部位,、方式与手术患者等。,级事件,称不良后果事件,指在疾病医疗护理,过程中是因诊疗护理活动而非疾病,本身造成的患者机体与功能损害的,事件。,2016-7-13,不良事件冰山图,警告事件,未造成后果事件,不良后果事件,隐患或临界失误事件,2016-7-13,程 度,衡量指 标,有,损,伤,死亡,造成患者死亡,极重度,造成患者永久性残障或永久性功能障碍,重度,除需额外的探视照顾、评估或观察外，还需住院或延长住院,时间做特别的处理,中度,需额外的探视照顾、评估或观察和简单的处理，如采血化验,、尿液检验、包扎或止血治疗等,轻度,事件虽造成损伤，但不需额外的处理,无损伤,事件虽发生在患者身上，但没造成任何损伤,临界失误,因及时的、经意或不经意的介入行动，使原本可能导致意外,、损伤的事件在发生前被阻止，而未真正发生于患者身上,风,发生事件对患者健康影响的程度划分及衡量指标,2016-7-13,Step1,现,场,处,理,Step2,事,件,调,查,Step3,及,时,上,报,Step4,详,尽,分,析,Step5,积,极,改,进,护理单元,2016-7-13,4,、不良事件的上报及管理流程,护理部,Step1,现场处理,以尽量降低对患者的伤害为原则,排除威胁患者安全的危险因素,采取积极措施减少患者损伤，防止进一步的伤害,立即保存证据，必要时封存,如果当事人不能正常工作，及时换人,及时向相关人员通报情况，以便与患者和家属的沟通能相互一致,指定专人与病患及家属沟通，提供必要的情感或心理支持,仔细记录一切所做的事项,管理者迅速了解事件情况,2016-7-13,三现原则,Step2,事件调查,现场调查还原真相（三现原则）,避免道听途说,避免主观臆想,必要时护理部参与事件调查,现场：速赶事发现场，确认发生场所,现物：触摸现物，亲眼确认,现状：观察现状，探究事实,2016-7-13,THANK YOU,SUCCESS,2025/12/25 周四,25,可编辑,Step3,不良事件上报,报告种类,报告时限,基本要求,报告内容,2016-7-13,（,1,）不良事件报告系统种类,非强制性报告系统：,范围：,级（未造成后果事件）、,级（隐患事件）事件,方式：主动、自愿报告个人或科室，也可报告其它 个人或科室的不良,事件，可实名也可匿名上报。,原则：,非惩罚性、主动或自愿报告、对报告的个人或科室信息严格保,密、共享学习事件经验。,强制报告系统：,范围：,级（警告事件）、,级（不良后果事件）事件,方式：强制性及时逐级上报,原则：,依照国家、地方医疗机构主管部门法律法规、制度,要求执行。,2016-7-13,报告时限：,遵循,“,24,小时规则,”,1无后果事件（,级）、一旦发生可造成严重后果的重点环节的隐患事件（,级），,24,小时内网络,/,手工填报表至护理部,2.,警告事件（,级）、不良后果事件（,级），或可能发生纠纷的事件，立即,口头上报，,24,小时内,网络,/,手工填报表至,护理部,奖惩措施：以鼓励上报为原则,1.,对主动及时上报的个人或科室，根据不良事件具体情况给予免责、减轻处罚,或奖励处理。,2.,对隐瞒不报或延报不良事件的个人和科室，一经查实，给予相应行政、经济,处罚。,（,2,）不良事件的报告时限,2016-7-13,医院评审标准对不良事件上报的要求,2016-7-13,医院评审标准对不良事件上报的要求,2016-713,医院评审标准对不良事件上报的要求,2016-7-13,（,3,）不良事件报告的基本要求,报告人：当事人、见证人、发现人或管理者,书写报告要求：,叙述事实清楚、客观、真实、准确；,按事件发生时间顺序书写；,不带个人偏见；,无个人主观或价值观评判；,不指责他人；,避免道听途说的资料。,2016-7-13,（,3,）不良事件报告的基本要求,报告内容：应包含的基本信息,何种问题,(What),何处发生,(Where),何时发生,(When),谁（,Who,）,如何发生,(How),何种程度,(Extent),注意：,要说明,“,做错了什么,”“,造成了什么后果,”,，而非直接到,“,为什么会,发生,”,，避免在事实完全厘清前妄加推测。如果发生的事件与操作流,程相关，要评估事件发生时，当时的执行是否与规定流程一致。,2016-7-13,基本情况：姓名、性别、年龄、诊断、护理级别、生命体征、病,情等,事件发生的日期、时间,发现的时间、地点,事件相关的事实或非预期的患者损伤结果情况,采取的相关处理措施,无任何责备性的信息,责任人、见证人、知情人的姓名、联系方式等重要信息,（,4,）不良事件报告的书写内容,2016-7-13,Step4,不良事件分析,2016-7-13,根本原因分析,(Root Cause Analysis,，,RCA),RCA,是一种回溯性不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执,行上的检讨！,2016-7-13,-,需进行,RCA,的事件,警讯事件（,Sentinel Event,）,被认为与流程、制度相关的系统问题，有学习价值,意外事件严重度达,2,级以上者：严重度评估准则,SAC,每月个人相同意外事件发生达,2,次以上者,2016-7-13,5M1E,人,-Man,机器,-Machines,材料,-Materials,方法,-Methods,测量,-Measurement,环境,-Environment,人、机、法、料、环,人、事、时、地、物,2016-7-13,SHEL,模型,S-software,（程序、培训、支持力等）,H-hardware,（机器设备）,E-environment,（人、硬件、软件发挥效力的操作环境）,L-liveware,other persons,（工作场所中的人员）,ICAO,安全管理手册,（,2009,年第二版 民航局航空安全技术中心 译）,2016-7-13,-,原因分析注意事项,采取头脑风暴法充分讨论,着重系统问题而非个人原因,分析的维度和方向应全面,解析透彻，深入追查原因：,5WHY,分析法,2016-7-13,Step5,有针对性的改进,制定改进措施,措施制定应紧密结合分析出来的原因,措施制定应具体化、可衡量,措施制定应具备实践性,措施制定应注意效率性,可遵循完善制度及设施设备、人员培训、实施监控,措施的落实,制定改进计划（时间、责任人）,2016-7-13,-,效果跟踪,效果跟踪内容,措施实施情况,实施后的效果,标准化,2016-7-13,研究显示绝大多数护理不良事件的原因不是孤立的，,是众多环节因素中某一个或几个发生改变所致，其原因绝,大多数来自于不良的系统设计、作业流程和工作条件等因,素，,既有个人原因，也有系统原因。,5,、护理安全文化建设,2016-7-13,To Err Is Human,怕出错,监控,文化,学习,文化,那里会出错？,为什么会错？,构建安全文化,三者和谐共处,2016-7-13,公正,文化,建立新型护理安全文化,-,7STEPS,STEP1:,建立公平公正的护理文化,消除两大误区,-,完美误区,-,处罚误区,STEP2:,领导并支持你的,团队,-,提供支持,-,创造尊重、诚实、开放环境,STEP3:,综合,风险,管理,-,概率风险评估,-,失效模式及效应分析,2016-7-13,STEP4:,促进不良事件报告,STEP5:,促进患者与公众参与,STEP6:,学习和共享安全经验,-,不要只是责备,-,通过学习，使未来风险最小,STEP7:,执行解决方案预防危害,-,关注系统漏洞,-,认识个人缺陷 通过系统设计限制个人缺陷,建立新型护理安全文化,-,7STEPS,2016-7-13,“,主角在一线,”,：,全员参与安全维护，全员参与安全管理！,创造,“,人性化的工作环境,”,形成富有创造力的团队！,激励全员参与安全管理,2016-7-13,快乐学习 安全生活,2016-7-13,THANK YOU,SUCCESS,2025/12/25 周四,49,可编辑,