《全科医生的临床思维》.ppt

社区医生继续教育,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Confidential and Proprietary,单击此处编辑母版标题样式,*,全科医生的医学临床思维,复旦大学附属中山医院全科医学科祝墡珠,主要内容,1、,临床思维对医生的重要性,2,、如何建立临床思维,1,）建立临床思维的前提,2,）建立临床思维的方法,3,、临床思维的程序及贯彻,4,、重视临床思维的社会性,1、,临床思维对医生的重要性,1、,临床思维对医生的重要性,2,、如何建立临床思维,1,）建立临床思维的前提,2,）建立临床思维的方法,3,、临床思维的程序及贯彻,4,、重视临床思维的社会性,病人,有某种异常的感觉,症状,发现某种异常情况,体征,就医,主诉,临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动,临床思维的概念,医生,这个过程就是医生的临床思维,医生的技能高低主要取决于临床思维水平,对异常作出解释,诊断,予以解决,治疗,临床思维对全科医生的重要性,全科医生的工作条件：,社区,/,家庭环境,与患者密切接触,缺乏先进仪器设备,缺乏上级医师及时指导,全科医生的临床水平如何衡量,/,提高？,看其临床诊治工作中的实际能力,看其临床思维（特别是批判性思维）水平,全科医生的临床能力训练,不应简单地想从教师,/,上级医师那里得到诊断结论和治疗措施，而应该学习他们的思路,不单要知道“应该怎么办”，而且知道“为什么要这么办”,不是要求单纯地服从和执行，而是要真正地增长才干,How?-Why?.,临床思维的要义是,“,批判,”,“,批判”的含义,-“,不迷信”,要对获得的各种信息都动脑筋想想：可信吗？,需要的素质,/,能力：,质疑、反省、解放自己（开放）与重建价值观,“,批判”什么？,批判性地运用书本知识、前人经验与价值观,批判性地辨识病人状况与寻求处理方案,批判性地对待高科技与专科诊疗结论,最佳的学习形式是“启发”、“质疑”，而不是“灌输”,一分为二看高新设备,可以及时验证医生思维的正确性,可以得出明确的图象和数据,削弱医生离开设备独立思考的能力,依赖化验,/,特殊检查报告诊断治疗,文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降，甚至反而有所上升,Kirsch,Schafii,1996,报道,各年,100,例病理与临床诊断比较,年份,X,线 核素,/,超声,/CT,内窥镜 误诊率,1959 52%0%3%7%,1969 54%0%12%,1979 64%30%12%,1989 75%77%23%11%,Medicine,1996,75(1):29,年份 假阴性诊断 假阳性诊断 （有病未诊）（实无此病）,1959 24%7%1969 30%11%1979 22%9%1989 34%7%,Kirsch,Schafii,1996,报道（续）,各年,100,例病理与临床诊断比较,Medicine,1996,75(1):29,国内情况也类似,某医科大学,1989,年报道,5312,例尸体解剖结果,临床诊断与病理诊断比较,临床误诊总率为,31.3%,其中,50,年代,28.7%,60,年代,29.1%,70,年代,36.7%,80,年代,32.5%,新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约,60,70,病例靠它得出正确诊断,正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果,一分为二看高新设备,不要把目光过多集中在高新仪 器上，不要只重视硬件不重视软件。,做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。,邓家栋,邓家栋（,1906-2004,）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长,2、,如何建立临床思维,1、,临床思维对医生的重要性,2,、如何建立临床思维,1,）建立临床思维的前提,2,）建立临床思维的方法,3,、临床思维的程序及贯彻,4,、重视临床思维的社会性,1,）,建立临床思维的前提,2,）建立临床思维的方法,2、,如何建立临床思维,临床思维的前提,医生的生活知识，社会经验，人文知识,医生的基础医学知识（解剖、生理、生化、病理生理、药理、诊断学,）,医生收集病史和查体的技能,医生的哲学修养（逻辑学、辩证法、认识论、矛盾论,、透过现象看本质、发现事物间的内在联系寻找主要矛盾,）,疾病的发生发展是一个过程诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早，疗效好，但症状显露少，诊断难；就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差,病情资料不完整（需要探索）,临床表现的多样性（需要分析）,个体差异性（防止一般性、公式化）,临床工作的特点（,1,）,教科书上的描述代表大多数患者的共性,全科医生要解决的是眼前这个病人的问题，病情大体上与教科书符合，但常有出入，甚至很不符合,临床工作的特点（,2,）,病程发展难预料，同样疾病，同样治疗，有患者顺利治愈，有患者病情反复，也有疗效不佳,全科医生事先不能断言某患者治疗效果一定好或坏,因此，严密观察监测，随时修正方案十分重要,临床工作的特点（,3,）,临床诊断过程的特点（,4,）,教科书描述顺序,病名,概述,病原,发病机制,病理,病理生理,临床表现,并发症,特殊检查,诊断和鉴别诊断,治疗,预后,好比人事档案姓名、性别、年龄、籍贯、住址、简历、（性格）、当前表现,临床诊断顺序相反 主诉、现病史、过去病史、家族病史,查体所见、辅助检查，最后才得出诊断,（相当于姓名）,临床思维过程（,1）,归纳法过程（先收集情况，最后分析）,了解病史,:,主诉,/,系统询问,过去史,/,用药史,社会,/,家庭状况,全面 查体,辅助检查,诊断,“教学式”：套,1),形成假设，从假设推导,(,演绎,),出一些结论,2),通过实践对这些结论进行验证,(,肯定,;,排除,),3),根据验证结果评价或修改假设，形成理论,实践式：“猜”出假设,临床思维过程（,2）,假说,-,演绎法,支持,(+),演绎（三段论）正,假 说 结 果,(,理论,)(,实践,),反,修订,(-),如何学会“套”和“猜”,运用自己已有的知识、经验，通过收集材料，对疾病现象进行,分析、综合、比较、辨别、推理、判断,“,去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里”,应该贯彻在诊断治疗的全过程中,毛泽东,1,）,建立临床思维的前提,2,）建立临床思维的方法,2、,如何建立临床思维,临床思维建立的基础,正确的临床思维来源于实践,从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，是医师掌握临床思维的过程,从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据,临床思维的“精髓”是：对病史和查体的各种情况都从机理上考虑一个,“为什么？！”,建立临床思维的要点,（,一）医生的一般知识,（二）基础医学知识,（三）收集病史的技巧,（四）,医生的查体技术,（五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解,（六）实事求是的思维模式,（,一）医生的一般知识,包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验,20,岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒,发热病容，体温,39.5,，白细胞,1510,9,/,L，,中性粒细胞,90%,手指末端散在黑色坏死灶,诊断：败血症（原因？）,阴毛扎手,/,大量脓性白带,三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语,诊断：多发性脑脓肿,在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史,（,二）基础医学知识,基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用,-65,岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长期卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、紫绀，抢救无效死亡（以为再发心梗,室颤）,-,尸解证实有来自左股动脉近端的大血栓，栓塞在左右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉栓塞）,左髂总静脉,右髂总动脉,脊柱,下腔,静脉,腹,主动脉,侧面示意图,病例,(续),因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制,故对此种患者应特别注意检查下肢，必要时应记录双侧下肢各标测部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧而找不出其他原因，即应高度警惕,下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险,诊断从病人出现时开始,要“善观气色”,第一眼,-,性别、体型、大致年龄,穿着,-,生活水平、职业特点,口音,-,哪里人、生活饮食习惯,谈吐、语汇,-,文化程度,表情、神态、语调,-,情绪、心理,动作、语音、语速,-,病情轻重,表达方式,-,性格,面色,-,什么病,陪同人,-,家庭是否幸福,（,三）收集病史的技巧,诊断疾病本质上是一种探索过程：,-,不是简单地听病人讲述和记录,-,不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写,-,应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高度注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等方面，筛取各种可能有意义的资料，进行及时分析思考,-,包括社会特性和个人性格,*,高血压,+,面赤、颈短,睡眠呼吸暂停综合征,对,主导症状的“细分”,目的：,全面了解有关此症状的分类、病因和机理，避免因思维上的片面，先入为主，遗漏重要情况,通过“细分”，逐步缩小范围，突出重点，接近客观实际,查体,全面而有重点,带着询问病史中的疑问，寻找客观证据（体征）,阳性、阴性，支持？排除？,只要心中已有重点，对非重点内容可以,点到为止，一带而过,但重点必须深入追踪！,（,四）医生的查体技术,女性,69,岁，低烧，咳嗽少痰半月,胸片报告,-,肺门阴影扩大,医生怀疑肺癌，但不能除外肺炎,给予抗生素治疗，嘱半月后复查,病情无好转，更怀疑肺癌,-,嘱查胸部,CT,CT,医生说平扫分不清，建议做核磁共振,听诊,-,第,3,肋间,4/6,级杂音,胸透：“肺门舞蹈”,先心病，房间隔缺损,病例,（,四）医生的查体技术,相互补充，反复印证,既要全面，又有重点,辅助检查的合理应用,（,五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解,新病人,医生完全不了解,主诉,医生想到很多可能的病,病史、查体、常规化验,思考、分析、否定、排除,剩下一个,/,几个最大的可能性,辅助检查,诊断,获取客观证据,要有明确的目的性和针对性,避免,“,撒大网,”,综合考虑病情及病人的经济承受力,并非愈新、愈贵的检查项目愈好,不是检查项目愈多愈好,不能以仪器代替临床思维,辅助检查结果的可靠性应以与临床是否符合来衡量,转诊前，全科医生建议的辅助检查,应掌握各种辅助检查的工作原理、意义、敏感性、特异性、准确率、误差率（阳性,病,!,）,如：胸部透视,胸部拍片各有优缺点,透视价廉当时可得结果可转动可看呼吸变化分辨率较差,拍片较贵等候结果影像固定可保存分辨率较高,68,岁女患者，,12,年前因卵巢癌做了根治手术及腹腔淋巴结清扫。其后因下肢淋巴结回流障碍，几次发生丹毒。一次丹毒高烧时，突发剧烈腰痛，甚至不能轻微搬动。骨扫描及核磁共振发现腰,5,、骶,1,有放射浓聚与浸润性病灶，故影像科诊断为卵巢癌骨转移,同位素骨扫描：,L,5,S,1,：,同位素浓聚区,膀 胱,病例,(续),仅从影象看核磁共振医生的分析合理，椎间盘无破坏可以除外结核。结合病史，应该考虑是肿瘤转移。,病例,(续),但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相连二椎体,据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓炎，经用抗生素治疗后，逐渐好转,医生应用了先进诊疗手段。但是，没有对它迷信，而是结合临床情况来分析，考虑它的实际意义,医生要善于应用各种先进的诊疗手段。,但是绝不能成为它们的奴隶！,陶桓乐,陶桓乐（,1907,）：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员，,曾参与毛泽东主席的会诊,一元化思维：用一种原因解释多种不同的表现,例如：艾滋病,咽痛,/,发烧,/,头痛,/,胃痛,/,腹泻,/,疲乏,皮疹,/,盗汗,/,肌肉关节痛,/,淋巴结大,/,恶心呕吐,（不同器官,/,系统问题逐渐出现，最后都可以用本病解释）,多元化思维：多种病并存于一身随着平均期望寿命的增长和疾病谱的改变，多种疾病（甚至多种癌症）并存已非少见,（,六）实事求是的思维模式,恰当估计心理,/,精神因素,精神,/,心理疾病比以往增多,医生思路不应片面,不少器质病可有此类表现,忽视器质病后果严重,全科医生首先应除外器质疾病,20,多岁男性,，军队,连级干部，主诉头痛。以往作战英勇。平日训练或劳动时表现良好，但在学习时即诉头痛，故被认为对学文化有抵触情绪,查体：神经系统检查未发现任何阳性体征。患者自诉一向体健，但识字很少，最怕学文化,以上似乎都表明患者是,“,思想问题,”,但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊,“,颅内占位性病变,”,，收入病房,入院后基本确定了诊断。患者于住院期间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破入脑室,病有内同而外异,亦有内异而外同,孙思邈（,581-682,）：,我国隋唐时期伟大的医药学家,孙思邈,3、,临床思维的程序及贯彻,1、,临床思维对医生的重要性,2,、如何建立临床思维,1,）建立临床思维的前提,2,）建立临床思维的方法,3,、临床思维的程序及贯彻,4,、重视临床思维的社会性,诊断,鉴别诊断,个体化评价,最佳针对性治疗方案,方案实施,/,修订,1,、此人患有什么疾病,/,健康问题？,2,、此人这些疾病,/,问题有何特点？,3,、此人这些疾病,/,问题有何治疗,/,干预方法？,4,、对此人应用何种方法较为适宜？,5,、需要特别注意哪些问题？,-,临床思维应贯穿始终！,（,一）程序,要实事求（客观全面）,个体化（具体细致）,辩证思维（有分析的）,忌主观臆测,概念化（程式化）,单向思维（主观的）,（,二）临床思维的贯彻,4、,重视临床思维的社会性,1、,临床思维对医生的重要性,2,、如何建立临床思维,1,）建立临床思维的前提,2,）建立临床思维的方法3,、临床思维的程序及贯彻,4,、重视临床思维的社会性,希波克拉底（约公元前,460,377,年）欧洲医学奠基人，被西方尊为,“,医学之父,”,的古希腊著名医生,了解什么样的人生了病,比了解一个人生了什么病更重要。,希波克拉底,病情是第一性 常规是第二性,曾昭耆,曾昭耆（,1928,）：曾任贺龙元帅等中央首长的保健医生，,现任北京医院心内科教授，,兼任,中华全科医师杂志,等杂志编委。,个体差异性,不仅是生理性差异,-,性别,年龄,基本健康情况,伴随疾病,而且是社会性差异,-,经济状况,社会地位,文化水平,工作负担,家庭情况,心理素质,营养状况,性格特点,重视临床医学的社会性,社会性差异引起的影响,影响好发病种类,(,疾病谱不同,),影响临床表现,(,因劳累而被掩盖,),影响诊断措施的安排,(,没钱,没时间,),影响治疗方式的选取,(,病人,医生,),影响病人的遵医程度,(,主观的,客观的,),影响追随访视难度,(,不重视,不懂,),影响治疗效果,疾病预后,治疗中的临床思维,1,）,试探性治疗,2,）个体化处理,3,）毒副作用监测,4,）医药源性问题预防,5,）并发症监测,6,）病势预测,7,）区别轻重缓急,8,）总结经验教训,病情就像人的面孔一样，,没有两个是相同的。,张孝骞（,1897-1987,）：内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人，,原协和医学院副校长，,中华内科杂志,主编。,张孝骞,小结回顾临床思维的全过程,陈云（,1905-1995,）：曾任中央组织部部长，中央纪律委员会第一书记,临床思维的基础离不开基本理论和原则,得靠自己亲手掌握的资料,分析思考,防止思维定势（不可僵化）,以患者的实际情况为依据（要个体化）,不背教条,不唯书 不唯上 只唯实,陈云,诊断的准确性,-,通过病史询问预见可能有的体征,-,通过病史、查体明确化验的目的,-,通过以上，知应采用何特殊检查,-,特殊检查的阳性率高,-,对各种材料的综合分析正确,治疗的有效性,-,治疗手段选用恰当,-,副反应小,-,疗效理想,效果评估,检验临床思维水平的标准,兵无常势，水无常形。能因敌变化而取胜者，谓之神。,孙子兵法,武器是战争的重要因素,但不是决定因素。决定因素是人,不是物！,毛泽东,-,强调临床思维，不是否定先进诊疗手段,-,医生掌握先进诊疗手段，好比虎生了翅膀,-,但是，如果虎很弱，没有翅膀也还是虎,-,弱虎有翅膀，可能驮不动，不如没有翅膀,-,所以，应“以虎为本”,“,如虎添翼,”,，以虎为本,