头颈面部创伤口评估与处理课件.pptx

2019/8/12,可编辑,#,头,面颈部,创伤,评估与处理,演讲者：费军,解剖生理病理,颅脑伤及,CT,颌面部伤,颈部伤,简介,颅脑创伤,发病率,60-200,例,/10,万人口,创伤死亡的首要原因，占,1/31/2,致残率轻型：,10%,中型,66%,重型,100%,颌面部创伤,占,11%34%,影响呼吸,出血严重,常伴颅脑及神经损伤,功能障碍及畸形多样,颈部创伤,占,10%,死亡率,3%6%,3,个分区,血管、神经和脏器结构密度高,解剖,眦耳线,眦耳线：眼外眦与外耳道中心连线,上界,-,头部下界，为下颌底、下颌角、乳突尖、上项线和枕外隆凸的连线,下界,-,颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘和肩峰至第七颈椎棘突的连线,头颅,面颅,头颅解剖复习,上矢状窦,直窦,小脑,蛛网膜下腔,中央管,蛛网膜颗粒,蛛网膜下腔,上矢状窦,脉络丛,中脑,导水管,第四脑室,脉络丛,脊髓,侧脑室,颅骨,硬脑膜：,骨膜层,脑膜层,蛛网膜,脑血管,软脑膜,脑组织：,灰质,白质,硬膜下腔,蛛网膜下腔,上矢状窦,大脑镰,颅脑的病理生理学,正常状态,-,颅内压（,ICP),正常,代偿状态,-,颅内压（,ICP),正常,失代偿状态,-,颅内压（,ICP),升高,静脉 动脉 脑组织 脑脊液,容量 容量,静脉 动脉 脑组织 占位 脑脊液,容量 容量,静脉 动脉 脑组织 占位 脑脊液,容量 容量,颅脑外伤作为经典神经外科的主要对象，仍长期与升高的颅内压做斗争。,解剖生理病理,颅脑伤及,CT,颌面部伤,颈部伤,000,颅脑伤分类,原发性损伤：,脑震荡,脑挫伤,/,挫裂伤,弥漫性轴索损伤,脑干损伤,下丘脑损伤,颅内血肿,硬膜外血肿,硬膜下血肿,脑内血肿,脑室血肿,头皮损伤：,头皮血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,颅骨骨折：,开放性,/,闭合性颅骨骨折,颅盖,/,颅底骨折,开放性,/,闭合性颅脑损伤,脑水肿,继发性损伤：,颅脑创伤初次评估,顺序：,ABCDE,法则,内容：简要神经系统查体,A.,瞳孔光反射,B.GCS,评分,A(airway),颈椎保护的气道开放,B(breathing),呼吸,C(circulation),循环，控制出血,D(disability),残疾或神经学状态,E(exposure,environment),暴露（去衣）和环境（温度控制）,颅脑创伤二次评估,视诊：整个头部（含面部）,A.,裂伤,B.,压缩性骨折,C.,脑组织、碎片,D.,脑脊液漏,触诊：整个头面部,A.,骨折,B.,裂伤和潜在的骨折,颅脑创伤二次评估,GCS,评分与瞳孔光反射，包括：,A.,睁眼反应,B.,最好的肢体运动反应,C.,言语反应,D.,瞳孔光反射,颌面部损伤评估,耳,鼻,口,面颅,瞳孔大小和光反射灵敏度,视觉和眼球内出血,眼球动度和眶周,开放骨折,牙齿松动或骨折,舌下血肿,鼻骨骨折,大量鼻出血,形态,触诊,咬合关系,出血,脑脊液漏,听力,乳突瘀斑,眼,检查颈椎：,A.,触诊颈部紧张度、疼痛；,必要时应用半直领颈托,B.,必要时颈椎侧位,X,线平片检查,颅脑创伤二次评估,头颅,CT,评估,所有,GCS14,均应行头颅,CT,扫描,注意事项：,及早阅片,不应延误复苏或病人转运至创伤中心,头颅,CT,评估步骤,步骤,1,：查对,A.,确认所阅片属于你检查的病人,B.,确认,CT,片无增强扫描,C.,结合病人临床表现有重点的阅片,D.,并根据结果进一步查体,头颅,CT,的评估,步骤,2.,评估头皮的挫伤或肿胀，以确定外部创伤位置,头颅,CT,的评估,步骤,3.,评估颅骨骨折。,A.,骨缝易被误判为骨折,B.压缩骨折超过骨板厚度,C.,开放颅骨骨折,D.,投射物伤道可表现为线性的低密度区,头颅,CT,的评估,步骤,5.,评估大脑与小脑半球,A.,对比双侧大脑和小脑半球的密度与对称是否相同,B.,脑内血肿表现为脑内大片高密度影,C.,脑挫伤表现为点状的高密度影,D.,弥漫性轴索损伤表现可正常或散在、小区域的脑挫伤和低密度区,头颅,CT,的评估,步骤,6.,评估脑室,A.,检查大小与对称,B.,明显占位压迫、变形脑室，尤其是侧脑室,C.,严重的颅内高压常可见脑室缩小,D.,脑室内出血表现为脑室内增高的密度影,头颅,CT,的评估,步骤,7.,判断移位,中线移位可是血肿或肿胀导致大脑镰偏离中线,如果这种中线移位超过,5cm,，说明占位效应，需外科减压,头颅,CT,的评估,步骤,8.,评估面颅结构,A.,评估面颅骨折骨擦音,B.,评估副鼻窦和乳突气房的气液水平,C.,面颅骨折、副鼻窦骨折和副鼻窦或乳突气液水平可表明颅底骨折或筛板骨折,头颅,CT,的评估,步骤,9.,寻找与鉴别,4,种高密度,A.,增强剂,B.,血凝块,C.,肿瘤的深染,D.,钙化（松果体、脉络丛）,A.,头颅,CT,示右侧大脑中部的梗塞,B.,血管造影发现颈内动脉假性动脉瘤形成,脑卒中综合征则提示颈动脉或椎动脉损伤，应立即,行,CTA,，了解,4,根血管（两侧颈内、椎内动脉）造影和,16,排螺旋,CT,脑血管成像检查,一种特殊的情况,颅脑损伤的诊断,轻,/,中,/,重型,/,特重型 开放,/,闭合 颅脑损伤,原发性颅脑损伤,继发性颅脑损伤,颅骨,头皮,轻,中,重,特重,GCS,评分,13-15,9-12,5-8,3-5,昏迷,时间,30,分钟,6,小时,12,小时,CT,征象,阴性,阳性,阳性,阳性,颅脑创伤处理,防治继发性颅脑损伤是重点,甘露醇,机理：迅速扩容,/,渗透性利尿,剂量：,0.251.5g/kg,方式：快速静滴（,20min,）,时机：,ICP,增高、占位、恶化、术前,手术,GCS30ml,中线移位,5mm,GCS5mm,GCS5mm,方式：去骨瓣减压,+,脑膜成形术,颅骨骨折：超过,1,个骨板厚度，需整复,头皮挫裂伤：清创、缝扎止血,一般处理,吸氧或插管辅助呼吸,头高,3045,度,CT,检查有异常并,GCS8,的患者应采用脑实质光纤系统或脑室置管等方法监测颅内压（,intracranial pressure,，,ICP,）,推荐急诊科、手术室进行,尽管,ICP=10mmHg,被认为是正常颅内压的上限，但需治疗的颅内高压是,ICP20mmHg,脑室,穿刺，脑室引流管直接测,ICP,是最准确、可靠、低成本的的方法。它可在原位进行校正。通过传感器或光纤等技术放置的脑室内,ICP,监测技术虽然能取得同样效果，但成本高,关于颅内压监测,解剖生理病理,颅脑伤及,CT,颌面部伤,颈部伤,颌面损伤,面部骨折后最常见的临床表现是出血,临时的处理措施：鼻腔填塞、,Foley,氏球囊压迫后鼻腔、口咽填塞,及时的血管介入栓塞可控制大量出血,早期与外科专家共同会诊,气道开放至关重要！,解剖生理病理,颅脑伤及,CT,颌面部伤,颈部伤,所有钝性损伤都应考虑可能存在颈椎损伤,检查者必须高度警惕并保持颈椎轴线稳定,后中线疼痛或压痛，必须全面影像学检查,优先检诊的情况,伴外出血的穿透伤,扩展性血肿,气道梗阻,喉部骨折钝性损伤中最容易漏诊,声音嘶哑 皮下气肿 扪及骨折,区位于锁骨与环状软骨之间,区位于环状软骨与下颌角之间,区是下颌角以上部位,CT,平扫和颈椎平片,侧位、正位、张口齿 状突位、双侧斜位,颈部穿透伤血流动力学不稳定,非控制性出血,血流动力学稳定,有临床表现,无临床表现,临床表现,=,扩展性血肿,气道梗阻,吞咽困难,皮下气肿,声音嘶哑,区,区,区,CT,检查颈胸,血管造影,介入栓塞,CT,检查颈胸,经颈部枪伤,CTA,食管造影,纤支镜,CTA,食管造影,纤支镜,手术探查,观察,其他情况,区,区,区,颈椎损伤治疗基于损伤的平面、脊柱的稳定性、是否存在半脱位、成角的程度、神经功能缺失的程度和患者全身的状态,当前指南：无穿透伤者应早期甲强龙,30mg/kg,推注，然后,23h,按,5.4mg/kg,持续输入,急性脊髓损伤行外科手术减压的作用和时机目前存在争论,外科手术融合主要用于,神经功能缺失 成角大于,11,移位大于,3.5mm,外固定术后脊柱仍不稳定的患者,急诊手术指征,神经功能恶化和伴有不全性神经功能缺失的骨折或脱位,喉常见的损伤,甲状软骨骨折,甲状会厌韧带断裂,杓状软骨的断裂,声带撕裂,环状软骨骨折,气道梗阻,气管损伤,清除坏死组织,端端吻合,可吸收缝线单层间断缝合进行,食管损伤,清创和修复,带血管的组织间置：胸锁乳突肌或颈阔肌,食管修补处和损伤气管之间,留置闭式引流,颈部血管损伤,-,不管是源于钝性伤还是穿透伤，均可,导致,严重的神经功能并发症或大出血,颈动脉和颈内静脉的穿透伤通常在颈部手术探查时容易发现,颈动脉损伤血管修复技术的原则：,一期端端吻合（尽可能游离颈总动脉）血管移植或转流,昏迷患者，尤其延误的患者，只能予以结扎,无法控制出血者，可临时血管控制和使用,Pruitt-Inahara,分流,颈内静脉损伤,切线伤应通过侧方缝合修补,广泛损伤必须予以结扎,(,不建议结扎双侧颈内静脉,),颈部血管损伤,穿透伤导致的椎动脉损伤术中难以控制出血,位于颈椎的横突侧孔内,被筋膜紧密包裹并牢固的附着于这些骨性成分,有效的止血方式是血管介入栓塞治疗,-Fogarty,球囊导管阻断有助于控制急性出血,颈内动脉或椎动脉的钝性伤可导致血管离断、血栓形成或假性动脉瘤形成,早期认识和治疗这些损伤非常重要,抗血栓治疗患者脑卒中发生率,1%,，而未治疗者脑卒中发生率,5%-50%,治疗应在损伤至神经功能缺失发生之间的潜伏期即予以施行,无禁忌证（如颅内出血、实质脏器或骨盆骨折后血红蛋白减少等）,APTT,达到,40-50s,，,治疗的时间经验性推荐为,6,月,