围手术期VTE预防.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,CNRX/NAD/0023/15,有效期至,2017,年,3,月,围手术期的VTE预防,重视术后,VTE,的预防,低分子肝素是指南推荐的术后,VTE,预防主要用药,速碧林,理想的,VTE,防治药物,目录,VTE,：静脉血栓栓塞症,VTE,，即静脉血栓栓塞症,迁移,栓子,深静脉血栓形成,（,DVT,）,约,50%,近端,DVT,并发,PE,2,肺栓塞,（,PE,）,约,80%,的,PE,存在,DVT,2,VTE,是,美国,第三的最常见的心血管疾病，,位列缺血性心脏病和卒中之后,1,DVT,和,PE,是,VTE,在不同发病部位不同阶段的不同表现,1.Carlo Giuntini,et al.Chest 1995;107;3S-9S.,2.,Girard P,et al.Chest,1999;116;903-908.,高危因素,髋部腿部骨折,髋关节膝关节置换术,大型普外科手术,严重创伤,脊柱损伤,中危因素,关节镜手术,中央静脉,化疗,充血性心衰及呼衰,荷尔蒙替代疗法,恶性肿瘤,口服避孕,瘫痪中风,怀孕,/,，产后,静脉血栓病史,血栓形成倾向,低危因素,卧床,3,天,长期坐姿,年龄增长,腹腔镜手术,怀孕,/,，产前,静脉曲张,Anderson FA Jr,et a,l,.Circulation 2003;107:I9 I16.,手术是,VTE,的危险因素,手术满足血栓形成条件,VIRCHOWS,三要素,吴新民,.,中华麻醉学杂志,2006;26(2):101-102,静脉穿刺,手术操作,体位压迫,大腿止血带,骨水泥的热效应,术前活动减少,术中麻醉静止不动,术后制动长期卧床,腹部手术后腹胀,肠麻痹,半坐位,手术创伤,应激反应,VIRCHOWS,三要素,1856,年法国病生理学家,Virchow,明确地指出血栓形成的基本条件,西方统计：术后,VTE,发病风险高,英国下议院健康委员会,2004-2005,年度会议第二次报告,.,住院患者的,VTE,预防,Geerts W.H.,et al.Chest 2004;126;338S-400S.,手术类型,DVT,发生率（,%,）,英国,1,美国,2,普外科手术,25,15-40,骨科手术,45-51,40-60,（骨科大手术）,泌尿外科手术,9-32,15-40,妇科手术,14-22,15-40,神经外科手术,22-56,（包括卒中）,15-40,创伤,50,（复合创伤）,40-80,（大创伤）,亚洲人群：术后,VTE,高发,事件发生率,（）,2006,年，,n=173,日本：普外,+,妇科,+,泌尿外科,1,1.M.SAKON,et al.J Thromb Haemost 2006;4:581586.2.,张震宇,.,中华妇产科杂志,.2009;44(8):570-573.,3.Lee FY,et al.ANZ J Surg 2001;71:637-640.,评估日本人群腹部大手术后,VTE,的发病率，约半数患者术后采用机械预防，无人采用药物预防。,DVT,发病率（,%,）,妇科手术,2,结直肠癌手术,3,中国数据：妇科,/,结直肠癌手术,n=48,n=48,1.,英国下议院健康委员会,2004-2005,年度会议第二次报告,.,住院患者的,VTE,预防,2.Clive Kearon.Circulation 2003,107:I-22-I-30,3.William H.Geerts,et al.,Chest.2004;126:338S-400S.,VTE,起病隐匿，危害严重,DVT,导致各种并发症，严重影响病人的生活质量：,1,年,约,3,万,DVT,患者,因,PE,死亡,（英国在,2000,年前后的数据）,1,，,20-50%,会发生,PTS,2,。,院内死亡中，,每,10,例中就有,1,例,是,PE,导致的,3,。,70%-80%,PE,患者起病时无临床症状，死后才确定死因,3,。,沉寂的杀手！,2005-2008,年，日本围手术期采用,VTE,预防措施的人群比例显著上升（,p=0.0018,）,而围手术期,PE,死亡率得到显著下降（,p=0.01,）。,Kuroiwa m,et al.Masui 2010;59:667,-6,73.,VTE,虽然可怕，但是可以预防,百分比（,%,）,采用预防措施的患者比例上升,围手术期,PE,死亡率下降,采用,VTE,预防措施的患者比例,围手术期,PE,死亡率,重视术后,VTE,的预防,低分子肝素是指南推荐的术后,VTE,预防用药,速碧,林,理想的,VTE,预防药物,目录,对手术患者进行,Caprini VTE,风险评,分,危险因素 得分：,1,分,年龄,41-60,岁,败血症（,1,个月内）,小手术,静脉曲张,BMI25 kg/,肺功能异常,下肢水肿,急性心肌梗塞,严重肺部疾病，包括肺炎（,1,个月内）,充血性心力衰竭,（,1,个月内）,妊娠期或产后,肠炎病史,不明原因死产或习惯性流产,口服避孕药或激素替代治疗,需要卧床休息的患者,危险因素 得分：,3,分,年龄,75,岁,狼疮抗凝物阳性,VTE,病史,抗心磷脂抗体阳性,VTE,家族史,血清同型半胱氨酸升高,因子,V Leiden,阳性,肝素诱导的血小板减少症,凝血酶原,20210A,阳性,其他先天性或获得性血栓症,危险因素 得分：,5,分,脑卒中（,1,个月内）,髋关节、骨盆或下肢骨折,择期关节置换术,急性脊柱损伤（,1,个月内）,危险因素 得分：,2,分,年龄,61-74,岁,恶性肿瘤,关节镜手术,卧床（,72h,）,开放式,大,手术（,45min,）,石膏固定,腹腔镜手术（,45min,）,中央静脉通路,Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,根据,Caprini,评分对,手术患者进行,VTE,风险分层,Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,普外科手术,*,整形外科手术,其他手术,非常低危,Caprini 0,Caprini 0-2,大多数门诊手术,低危,Caprini 1-2,Caprini 3-4,脊柱手术（非恶性肿瘤）,中危,Caprini 3-4,Caprini 5-6,妇科非肿瘤手术；心脏手术,大多数胸部手术,脊柱手术（恶性肿瘤导致）,高危,Caprini,5,Caprini 7-8,减肥手术；妇科肿瘤手术,全肺切除术,；开颅手术,创伤性脑损伤；脊柱损伤,其他大创伤,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,ACCP9,筛查手术患者的,大出血,及,并发症危险因素,常规危险因素,手术特异性危险因素,出血并发症可能会导致严重后果的手术,活动性出血,腹部手术：,恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白,25kg,/,非择期手术，放置,5,个,或,以上,的支架，老龄,老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长,游离皮瓣重建手术,腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前,4h,后,12h,同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物,胸部手术,：,全肺切除术或扩张切除术,有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群,Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,根据患者的,VTE,及出血并发症风险,选择合适的,VTE,预防措施,Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,VTE,发生风险,一般出血风险人群,高危出血风险或出血会导致严重后果的人群,非常低危,无需预防,低危,机械预防措施，推荐,IPC,中危,LMWH,，低剂量普通肝素或机械性血栓预防措施（推荐,IPC,）,机械性血栓预防措施，推荐,IPC,高危,LMWH,或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施，弹力袜或,IPC,机械性血栓预防措施，推荐,IPC,，直至出血,降低,可以加用抗凝药物为止,高危肿瘤手术,LMWH,或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或,IPC,，且延长低分子肝素出院后的使用时间,。,因癌症需要接受腹腔,-,盆腔手术患者,，,建议给予,LMWH,延期药物预防（,4,周）优于限期预防（,1B,级）,高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或,无条件应用,小剂量阿司匹林（,160mg,）,;,或机械性血栓预防措施，推荐,IPC,*,IPC,：,间歇充气压缩泵,重视术后,VTE,的预防,低分子肝素是指南推荐的术后,VTE,预防主要用药,速碧林,理想的,VTE,预防药物,目录,胸外科：,速碧林,显著降低,术后血栓形成风险，不增加出血风险,苗劲柏等,.,中华胸心外科杂志,2009;25(4):223-225.,p0.001,纤维蛋白原（,mg/dl,）,D-,二聚体（,g/L,）,天,天,术后,术后,前瞻性随机对照研究，,2005,年,4,月至,2007,年,10,月入组,60,例肺癌肺叶切除病人，随机分为那屈肝素治疗组,(100,抗,Xa,活性,单位,/kg,，,30,例,),和非治疗组,(,术后使用下肢静脉驱动泵和弹力袜，,30,例,),，术前、术后第,3,和第,7 d,彩色超声检测双下肢静脉血管和血流情况，术前和术后第1,、,3,5,、,7d,检测血常规、凝血酶原时间,(PT),、部分活化凝血酶原时间,(APTT),、,D,二聚体和纤维蛋白原,(FDP),等指标。研究目的为评估肺切除术后早期应用低分子肝素预防深静脉血栓的有效性和安全性。,速碧林,vs.,依诺肝素：局部耐受性更好,C.Albanese,et al.Current therapeutic research 1992;51(3):469-475.,症状和体征的出现频率（,%,）,血肿,肿胀,水肿,疼痛,灼热,瘙痒,速碧林,0.3ml,依诺肝素,20mg,依诺肝素,40mg,p0.05,p0.01,一项随机，单盲，交叉对照试验，从普内科及心内科纳入,60,名平均年龄,78.6,岁的受试者，患者日常均需接受,LMWH,或其他,VTE,预防抗栓治疗。患者随机顺序接受,3,种注射：,速碧林,0.3ml,，依诺肝素,0.2ml,或依诺肝素,0.4ml,。均为皮下给药，每种制剂,1,次,/d,*,2d,，共注射,6,次，每日,8am,给药。注射后,30min,及,3h,检查注射部位。,VTE,高危手术,尤其是肿瘤和,/,或有,VTE,病史,VTE,中危,手术,说明书,剂量,Qd,，,sc,2850IU,（,0.3ml,）,持续时间,依据血栓形成危险度来选择抗凝治疗时间，可辅助其他标准的治疗方法如下肢用弹力袜，,一般直至患者能完全走路为止,。,普外科手术，肝素的平均使用时间小于,10,天,ACCP9,指南,腹部盆腔癌症患者无高出血风险推荐,可在出院后继续用药，直至术后,4,周,推荐术后,VTE,预防用药方案（,速碧林,）,1.,速碧林,中文说明书,2.Yngve Falck-Ytter,et al.Chest 2012;141:e278S-e325S.,速碧林,产品,关键安全性信息,已被批准的适应症或使用指征,在外科手术中，用于静脉血栓形成中度或高度危险的情况，预防静脉血栓栓塞性疾病。,治疗已形成的深静脉血栓。,联合阿司匹林用于不稳定性心绞痛和非,Q,波性心肌梗塞急性期的治疗。,在血液透析中预防体外循环中的血凝块形成。,预防性治疗,1预防性治疗,下列推荐内容常规适用于所有全麻下施行手术的患者,硬膜外麻醉施行手术的患者，因理论上有增加硬膜外血肿形成的可能性，术前是否注射应酌情考虑。,使用频率：每日注射一次,剂量：,对于中度血栓栓塞形成危险的手术，而且患者没有显示有严重的血栓栓塞危险，每日注射,2850IU,（,0.3ml,）就可有效起到预防作用。大约在术前,2,小时进行第一次注射。,高度血栓栓塞形成危险的手术：髋关节和膝关节手术，使用的剂量应该随患者的体重进行调节。每日注射的剂量是：,38IU/kg,（详见后页表格）,术前，例如手术前,12,小时,术后，例如手术后,12,小时,以后每日使用，一直到手术后第三天,从手术后第四天起剂量调整为,57IU/kg,。,其他情况：对一些具有高度血栓栓塞形成危险的手术（尤其是肿瘤）和,/,或患者（尤其是有血栓栓塞疾病病史），,2850,IU（0.3ml）,那屈肝素就足够了。,预防性治疗,2,治疗持续时间：,依据血栓栓塞形成危险度来选择抗凝治疗时间。对所有病例，这个治疗可辅助其他一些标准的治疗方法如下肢用弹力袜，,一直到患者能完全走路为止。对于普外手术，肝素的平均使用时间小于,10,天,。,一些骨科手术尤其是髋关节手术，如果需长时间抗凝治疗，可持续使用肝素或随后口服抗凝药物。,尽管如此，这些治疗中所伴随的相对危险至今仍未评估。,实验室监测：,在整个肝素治疗过程中，,必需监测血小板计数。,治疗性用药,对已形成的深静脉栓塞的治疗,对深静脉血栓形成有任何怀疑，就应尽快用适当的检测手段予以确定。,使用频率：,每日,2,次注射，间隔,12,小时,剂量：每次注射剂量,85IU/kg,可依据患者的体重范围，按,0.1ml/10kg,的剂量每,12,小时注射（详见后页表格）,治疗持续时间：,那屈肝素的使用时间不应超过,10,天,，包括用抗,VitK,制剂平衡的时间。除非禁忌，口服抗凝药物应尽早使用,禁忌症和注意事项,1,禁忌症：那屈肝素禁用于下列情况：,对那屈肝素或那屈肝素注射液中任何赋形剂过敏,有使用那屈肝素发生血小板减少的病史。,与止血异常有关的活动性出血或出血风险的增加，不是由肝素引起的弥散性血管内凝血除外。,可能引起出血的器质性损伤,(,如活动的消化性溃疡,),。,出血性脑血管意外。,急性感染性心内膜炎。,接受血栓栓塞疾病，不稳定心绞痛以及非,Q,波心肌梗塞治疗的严重肾功能损害,(,肌酐清除率小于,30,ml/min),的患者。,一般不适宜在下列情况中使用本药：,严重的肾功能损害、出血性脑血管意外、未控制的高血压。,禁忌症和注意事项,2,一般不能同以下药物共同使用,乙酰水杨酸（镇痛、解热剂量）,非甾体类消炎镇痛药,右旋糖酐,噻氯匹啶,注意事项,不能肌肉注射,药品不良反应,不良反应,非常常见,(,1/10),不同部位的出血，尤其是那些还合并其他危险因素的患者,注射部位的小血肿。,常见,(,1/100,至,1/10),转氨酶升高，通常为一过性的。,注射部位反应。,上述仅列出了速碧林的关键安全性信息，相关详细内容请参见批准的药品说明书全文。,监测,GSK,药品的安全性,为了帮助我们监测,GSK,药品的安全性，如您发现在使用,GSK,药品过程中发生任何不良时间或可疑的用药过量，请与我们联系,请拨打葛兰素史克服务热线,8008203383,或,4001833383,小结,VTE,是手术的严重并发症，应重视术后,VTE,的预防,低分子肝素是指南主要推荐的术后,VTE,的预防用药,速碧林,历史悠久，有丰富的循证研究，是兼顾有效性及安全性的,LMWH,规范抗凝，护航生命,谢谢！,