高危儿的管理与康复ppt课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/4/6,#,高危儿的管理与康复,1,一,、高危儿概述,二、高危儿的概念及其有关问题,（概念、高危因素、潜在风险、分类）,三、高危儿管理的目的,四、高危儿管理的内容,和康复方法,（一）主要影响脑发育的高危儿的管理,（二）发育临界儿的概念、早期诊断、干预,（三）婴儿发育障碍的早期预防,(,四）其它高危儿的,管理,2,在,我国,0-4,岁儿童中，约有,2.7%,残疾儿，其中智力残疾占,70,%。,足月窒息儿中，全国每年新产生,2.3,万名智力低下的,儿童。,极低体重儿的脑瘫发生率是足月儿的,40,70,倍，早产儿脑瘫发生率约,29,%。,脑瘫、智力低下患儿涉及一个家庭的幸福和一个儿童的成长以及国民素质的提高。,这不仅是医学问题，也是社会问题,一、高危儿概述,3,高危儿,存在神经精神发育障碍和生长发育障碍的潜在危险,。需要,得到更多的、特殊的保护。,高危儿管理的内容和方法是跨学科的、多部门合作的、预防和临床结合的。,高危儿管理是促进儿童早期综合发展的重要内容,。是,在基础儿童保健的平台上发展和延伸出来的，需要重新学习和熟悉，需要更高的业务技能。,4,大脑具有可塑性,损伤的脑组织虽然不能再生,但未损伤的脑组织经过治疗能代偿其功能,而,6,个月以下的婴儿脑组织发育未完善,发育的潜力最大,可塑性最强,此为治疗的黄金期,对促进脑恢复,、,防治伤残可达到事半功倍的效果,如果错过治疗时机,疗效将大幅度下降,.,为什么高危儿要早发现、早期干预？,5,研究发现，如果在孩子两岁以前，也就是孩子大脑发育最快、代偿能力最强的时期，给予适当的刺激，就能最大限度地挖掘大脑潜力，促进代偿性恢复，病症较轻的脑瘫患儿甚至可以基本恢复到正常儿的,状况。,因此高危儿保健己成为儿童保健的一项新课题，属于跨学科、综合性、防治结合的医疗保健服务，对于降低残疾儿的发生率、提高儿童健康素质具有重要,意义。,6,二,、高危儿的概念及其有关问题,（概念、高危因素、潜在风险、分类,）,7,在,胎儿期、分娩期、新生儿期以及婴幼儿期内存在高危因素的小儿，称为,高危儿。,高危儿属于,健康儿童范畴，,但存在生长发育和神经精神发育障碍、感知觉障碍等,潜在危险,，需要进行,医学监测，,达到,早期发现异常、早期进行医学干预,，避免病情发展或产生残障。,8,对胎儿、新生儿和婴幼儿的身心发育（尤其是脑发育）有,不良影响,的因素称为,高危因素。,1、,胎儿期,高危因素：,母亲孕早期先兆流产，孕期感染（,如乙型肝炎,、,HIV,感染），孕期接触放射线、有害化学物质或药物，母妊高征，胎儿宫内窘迫，胎儿宫内发育迟缓、胎盘功能不良，前置胎盘，胎盘早剥离、脐带高危绕颈，遗传因素,(,染色体病、基因病,),等,。,9,2、,分娩,期高危因素：,产时窒息，难产、剖宫产、产伤等。,3、,新生儿期,高危因素：,早产、低出生体重儿，缺氧缺血性脑病、颅内出血，病理性黄疸（,黄疸程度重、,时间过久），严重感染性疾病，寒冷损伤等。,4、,婴幼儿,期高危因素：,颅内感染、颅外伤、颅内出血、,中毒、,生活环境,不良、,反复感染等。,10,高危儿潜在危险,早产,HIE,缺血血氧性脑病,先兆流产,产时窒息,孕期感染,11,高危儿,的,潜在危险：,1、,脑,发育障碍,各种高危因素可导致脑功能障碍、脑发育不全、脑缺氧缺血或中毒、损伤而造成发育障碍或脑损伤，引起脑结构异常和脑功能障碍。,婴儿期脑损伤和发育障碍可导致脑性瘫痪、智力低下、癫痫和感知觉障碍及行为异常等病症等潜在危险，从而导致残疾的发生。,12,2、,生长发育,障碍,如早产儿、低出生体重儿、先天性心脏病、反复感染等导致发育障碍、中重度营养不良，免疫低下等。,3、,母婴传播的疾病,如乙型肝炎、,HIV,感染的母婴传播导致婴儿感染而患病。,13,高危儿,分类,根据高危儿的主要潜在危险，将高危儿分为,2,大类：,1、,影响,脑发育的高危儿,高危因素主要影响脑的结构和功能的发育，导致脑发育障碍或脑损伤，如果不能及时予以早期干预，有导致脑性瘫痪、智能低下、癫痫、视听障碍等脑损伤致残疾患，是小儿残疾的主要危险。,2、,其他,高危儿,高危因素主要影响儿童生长发育、生理功能或导致小儿严重疾患（如先天性心脏病、,HIV感染等），这类高危儿是儿童保健的重点保护对象。,14,三、高危儿管理的目的,15,1、,提高,高危儿康复率，,2、,降低,或减少残障的发生率，,3、,扩大,儿童保健的服务内容，,4、,提高,儿童保健人员的业务素质。,16,四、高危儿管理的内容和康复方法,17,（一）主要,影响脑发育的高危儿的管理,管理,的主要内容：,1、,一般性,保健：,2、,监测,：家庭监护、,高危儿定期健康检查、,高危儿筛查、,高危儿监测网的建立。,3、,干预,：,康复治疗,18,1、,一般性保健：,根据,高危儿的特殊需要，在一般儿童保健的基础上重点做好下列保健措施：,营养指导：,指导母乳喂养和婴幼儿期喂养，定期营养评价指导维生素和矿物质的补充，包括维生素,A,、,D,、,E,、,K1,和钙、碘、,铁等。,指导家庭进行视、听和皮肤触觉训练：,视觉训练：,利用彩色,玩具在距婴儿脸前,20cm,处移动，训练婴儿注视、追视和转头；,听觉训练,：利用发响的玩具在婴儿左、右侧轻轻摇动，引起婴儿的听反应，听声转头或寻找声源；,触觉训练,：指导进行婴儿抚触和婴儿被动操，每日,2,次。,19,主要影响脑发育的高危儿的管理,管理的主要内容,：,监测：,目的,家庭监护、,高危儿定期健康检查、,高危儿筛查、,高危儿监测网的建立。,20,高危儿监测目的,从,高危儿儿童中筛查出发育异常的小儿,，,进一步进行发育,障碍或脑损伤即,发育临界儿,的诊断。,监测的主要对象是,6,个月以下的小婴儿，是发育临界儿能否获得早期发现、早期诊断、早期干预的关键，,是高危儿保健的核心内容。,家庭监测,通过宣教将发育障碍和脑损伤（发育临界儿）的早期表现告知家长，使家长能在家庭中对高危儿进行监护，早期发现异常。使之能及时到有条件的医疗保健单位作进一步检查。,21,高危儿定期医学检查；,根据高危因素及其影响程度，确定高危儿随访和检查的时间和次数，,一般是在生,后,42,天,进行第一次检查，必要时（如缺氧缺血性脑病、颅内出血、早产儿）可提前至生后半个月随访检查。,生后,6,个月内每个月检查一次，,6,12,个月每,2,个月检查一次。,高危儿医学检查除常规健康检查项目外，应进行“高危儿筛查”。,22,高危儿筛查,高危儿筛查是从高危儿群体中筛查发育异常儿。,“高危儿筛查法”共有,5,项检查内容，包括,视听感知觉、运动发育、肌张力和姿势的检查。,5,项中有一项不通过即为“异常”，应进一步进行神经发育检查，以明确诊断。,小婴儿一次高危儿筛查通过者应该继续随访，因为有一些发育障碍的异常临床表现要在生后,2,3,个月才表现出来，因此要进行复查。,高危儿筛查并不是对脑发育障碍或脑损伤的诊断，目的是发现发育障碍可疑者,，它具有可信度,高、方法简单,、用时少、,容易掌握的优点。,23,发育临界,儿概念,高危儿属于健康人群，发育障碍或脑损伤是疾病，在,两者之间的过渡人群，,他们在发育上存在障碍，如运动功能落后、肌张力异常、姿势异常，但又不符合脑性瘫痪或智力低下的诊断标准，经过早期医学干预，大部分预后良好。,这些小儿处于健康和脑损伤,/,发育障碍的中间状态，将其命名为,“发育临界儿”。,四,、高危儿管理的内容和方法,（,二）发育临界儿的概念、早期诊断、干预,24,“,发育临界儿”：,其中一部分是脑损伤的早期患儿，临床表现还不明显或不典型，一部分是脑发育障碍或暂时性发育落后，如早产儿、低出生体重儿、养育环境不良等。,“,发育临界儿”可以,向两个方向（健康或脑损伤）发展，因此需要早期发现、早期诊断、早期医学干预，促进其朝着健康发育方向发展。,发育临界儿是儿童保健以及儿童早期综合发展的重点对象。,25,发育临界儿的临床类型和诊断依据,发育临界儿有两种临床类型：,1、,中枢,性发育障碍,（,CDD,）,主要表现为中枢性运动发育落后、肌张力改变和姿势异常。其诊断条件有：,新生儿行为神经侧定（,NBNA,）,35,分；,中枢性运动发育落后；,肌张力异常（增高、,降低或不稳定）,；,姿势异常或姿势反射异常；,辅助检查：,头颅,B,超、,CT,或,MRI,、脑电图检查、,智能评估、,听觉诱发电位,等。,26,2、,运动落后：,有中枢性运动发育落后，而无肌张力及姿势异常。,诊断方法,根据以下资料综合判断：,病史：包括高危因素，发育史、喂养史、疾病史以及家庭遗传病史等。,临床检查：除常规的临床检查内容外，,新生儿行为神经测查（,NBNA,），,神经反射，,“,0,1,岁儿童神经运动,检查,”,，,神经精神发育，肌张力检查,关节活动度（内收肌角、腘窝角、足背屈角、足根耳角），,肌力检查，姿势和姿势反射等。,27,辅助检查：,常用的有头颅,B,超、,MRI/CT,、耳,声,发射检查、,脑干听觉诱发电位,、,Gesell,发育量表,、骨龄,检查等，能够帮助了解脑发育障碍的程度、合并症、并发症以及病因等，对诊断有意义。,头颅,B,超、,CT/MRI,等检查的阳性率在,40,60,之间。,28,发育临界儿的早期医学干预,早期干预原则,早期、整体、综合、长期康复治疗；,医院强化康复治疗和家庭康复训练相结合；,早期医学干预与保健相结合；,定期医学评估，调整治疗方案。,早期综合治疗的常用方法：,视、听、触觉（婴儿抚触和婴儿操）训练；,神经发育治疗法：包括运动功能训练、智力训练、语言发育,训练等,；,理疗,：磁疗,、超短波，水疗法等；,传统医学治疗,：头,针、耳针、,体针、,推拿、按摩等,；,生活能力训练；,其他：高压氧疗法、脑代谢功能活化剂、肉毒毒素、矫形器、外科手术治疗等。,29,四,、高危儿管理的内容和方法,（,三）婴儿发育障碍的早期预防,30,对婴儿发育障碍和婴儿脑损伤,至今没有有效,的预防措施，依靠综合性的预防保健，减少危害。,针对高危因素进行预防：,做好孕期保健，预防孕期感染、射线、不良药物及精神刺激；预防早产；提高新生儿窒息复苏的水平，做好新生儿护理、预防感染等，,提高新生儿医疗保健水平：,做好新生儿疾病的诊断、转诊、抢救、治疗和早期康复工作，减少脑损伤后遗症。,建立、健全高危儿保健网络,普及高危儿保健，做好技术培训和推广工作。,31,高危儿保健的健康教育：,对孕产妇进行高危儿家庭,监测的,讲解,和健康教育资料,发放，普及高危儿保健知识；对基层医疗保健机构进行高危儿筛查技术培训和高危儿保健知识教育，将高危儿筛查列入儿童常规健康检查项目，提高高危儿保健工作的普及率和质量。,指导家长进行婴儿早期教育和训练：,特别要重视对老一辈看护婴儿的家庭以及乡村留守儿童的保健指导，避免发生发育迟缓。,32,四,、高危儿管理的内容和方法,(,四）其它高危儿的,管理,33,先天性心血管畸形,先天性心血管畸形是当前引起婴儿死亡的直接或间接的主要死因，出生后,1,年内先心病的发病率,为,6.78,，其中室间隔缺损占第一位。,先,心病影响患儿的生长发育，使机体抵抗力下降，反复感染，导致患儿健康素质低下,。对,先天性心脏病的管理重点是早发现和早期肯定诊断，并指导正确治疗，才能降低本病的死亡率。,34,先心病的管理,早期发现：,新生儿和婴儿如有下列表现，就应考虑到先天性心血管畸形的可能性：出生后持续有心脏、呼吸功能不良的症状；持续青紫或反复出现神智不清；喂奶困难，体重不增，激惹不安；肺部反复出现肺炎样体征；发现心脏外其他先天畸形。,诊断：,仔细的心脏物理检查（青紫、心杂音等）；,X,线、心电图、心脏,B,超检查，必要时作心导管或心血管造影，明确诊断。,35,几种先心病的手术年龄：,房间隔缺损：,小型房间隔缺损不一定需要手术；有明显左向右分流者，应争取在,2,4,岁时行手术修补治疗或蘑菇伞装置堵闭缺损；少数患儿症状明显或并发心力衰竭者可提前手术治疗。,室间隔缺损：,缺损小者不一定需要手术，中型缺损并有症状者，宜在学龄前,手术。,36,动脉导管未闭：,手术理想的年龄是,3,6,岁，由于心脏外科的发展，手术年龄可提早，任何年龄均可手术,对先心病患儿在未手术治疗前，应做好保健，指导营,养，避免呼吸道感染，适当进行体格锻练，增强体质。并,且在社区或地段内进行专案管理，登记名册，定期进行健,康检查，监测心脏功能。,37,反复感染儿的管理,小儿反复感染性疾病（如反复上呼吸道感染、腹泻等）对儿童健康是一个很大的威胁，由于患病过程中患儿食欲下降，病一次瘦一点，反复生病导致消瘦、营养不良，致使免疫力下降，更容易患病毒性、细菌性疾病。如此循环往复，使小儿体质下降。所以，,反复感染与营养不良是威胁儿童健康的一对难兄难弟,，应该认真对待。,38,诱发因素：,反复感染与,宿主防御功能和环境因素,有密切关系。,营养不良、佝偻病、贫血、缺乏锻练是反复感染的基础，少数可由于原发性免疫缺陷或后天获得性免疫功能低下的缘故。,不良环境因素,如居住拥挤、大气污染、被动吸烟、不洁饮用水、个人卫生差等均可降低呼吸道、消化道局部防御能力，促使病原体入侵、繁殖造成感染。,39,高危儿,家庭监测,10,条,婴儿手脚经常“打挺”，“很有力”地屈曲或伸直，活动时感到有阻力；,满月后不能竖头，头老往后仰；,3,个月不能抬头；,4,个月手仍紧握拳不松开，拇指紧紧地贴住手掌；,5,个月俯卧位时手臂不能支撑身体；,6,个月扶立时尖足，足跟不能落地；,7,个月不能发,ba,、,ma,音；,8,个月不会坐；,头和手频繁抖动；,不能好好地看面前的玩具或对声音反应差。,40高危儿,筛查方法,高危儿筛查包括以下,5,项检查，凡有其中一项异常者，应视为发育临界儿的可疑对，作进一步检查或转至有诊断条件的单位诊治。,1,、视、听感觉检查：,在小儿清醒状态下进行。,（,1,）视反应检查：,婴儿仰卧，保持头正中位。用直径,10cm,红球，在距小儿眼前,20cm,处轻轻晃动引起小儿注视。然后慢慢向左、右弧形移动，观察小儿眼球与头部跟随红球转动情况。,正常：,1,个月小儿眼球能追视,90,（左、右各,45,），,2-3,个月小儿追视大于,90,，,3-4,个月小儿追视并转头,180,（左右各,90,）。,异常：不能注视或追视、转头范围小。,41,（,2,）听反应检查：,小儿仰卧，保持头正中位。,用硬塑料,盒（在摇动时可发出高声调的“格格”声）在小儿视线外，距左或右耳,10cm,处连续摇动发声，观察小儿反应。,正常：,1-3,个月小儿听声有反应（如瞬目、皱眉、转头），,4,个月小儿头能转向声音一侧。,异常：对声音无反应，,4,个月后头不能转向声源。,42,（,3,）人脸反应检查：,检查者用左手托住小儿头颈后部，保持头正中位，使其成半卧位，检查者在距小儿脸前,20cm,处发出柔和的,声音，,吸引小儿注视。然后检查者分别向左、右移动头部，观察小儿眼球和头部情况，这是视和听的综合反应。,正常：,1,个月小儿能追视,90,（左右各,45,），,2-3,个月小儿追视大于,904,个月后能追视并转头,1800,（左右各,90,）。,异常：不能注视人脸或追视、转头范围小。,43,2,、拉起抬头检查：,婴儿仰卧，保持头正中位，检查者扶持小儿两侧前臂或上臂慢慢拉起小儿至,45,，观察抬头情况，再拉至坐位观察竖头情况。,正常：,0-1,个月小儿拉起时头后垂，坐位时能竖头,5,秒钟；,2-3,个月小儿头轻微后垂，可竖头,15,秒以上；,4,个月小儿拉起时头与躯干呈直线抬起，竖头稳，可左右转头看。,异常：,0-1,个月小儿不能竖头，,2-4,个月小儿拉起时头背屈，竖头不稳。,44,3,、俯卧位抬头和手支撑检查：,小儿置俯卧位，在头前上方用玩具逗引，观察小儿抬头和手支撑情况正常：,0-1,个月小儿头转向一侧；,2,个月小儿能抬头片刻，下巴离床；,3,个月小儿抬头超过,45,，肘支撑，胸部离开床面；,4,个月小儿抬头,90,，手支撑，能左右转头。,异常：,2-3,个月小儿不能抬头，,3-4,个月小儿抬头不稳，不能肘支撑使胸部离开床面。,45,4,、肌张力检查：,肌张力是指在安静状态下，被动活动肢体时所感觉到的阻力，可通过被动地屈曲、伸展、旋前、旋后肢体来了解肌张力情况。,正常肌张力是在活动肢体时没有阻力突然增高或降低的感觉。,肌张力异常有以下,3,种类型：,（,1,）张力增高：活动肢体时，高于正常休息状态下的肌肉张力；,（,2,）张力降低：活动肢体时，低于正常休息状态下的肌肉张力；,（,3,）张力障碍：肌肉张力紊乱，或高或低，无规律地交替出现。,婴儿的肌张力有一个发育过程，新生儿时期屈肌张力高，以后随着月龄的增长，肌张力逐渐减低而转为正常。,婴儿脑损伤时肌张力异常在生后的,2-3,个月内可不太明显,，以后慢慢地出现肌张力增高或降低的异常表现。,46,5,、异常姿势检查：,由于肌张力异常和原始反射持续存在，患儿会出现一些异常姿势，常见的异常姿势有以下几种：,（,1,）持续头背屈：仰卧位拉起或抱起婴儿时头明显背屈；,（,2,）,4,个月后手仍紧握拳或拇指内收；,（,3,）两上肢硬性后伸；,（,4,）下肢硬性内收、交叉；,（,5,）角弓反张：头背屈，上肢硬性后伸，下肢硬性伸展；,（,6,）尖足：,6,个月后，扶小儿腋下直立位时，两足尖着地，足跟不能落地，同时伴有足背屈角增大或肌张力增高者为异常。但需排除姿势性尖,足。,47,高危儿管理系统,产科,儿童保健科,新生儿科,神经康复专科,儿科专科,高危儿,管理,评估,48,高危儿监测网及各级职责示意图,市、县妇幼保健院,高危儿保健中心,发育临界儿早期诊断、干预,高危儿保健技术培训,组织管理、技术交流,市、县医院,产科,/,新生儿科,新生儿疾病治疗、随访；高危儿随访；,NBNA,、听力筛查、婴儿抚触,各级医院,/,保健院,儿童健康门诊,儿科门诊,高危儿筛查、指导保健措施,社区医疗保健,乡级医院,高危儿保健指导、高危儿筛查,家庭,家庭监测、家庭保健,49,谢谢聆听！,50,