CKDMBD治疗共识与指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CKD-MBD治疗,共识与指南,背景,关于CKD-MBD,自,2005,年,KDIGO,建议将以往的“,肾性骨营养不良,”及“,肾性骨病”,范畴扩大为“,慢性肾病（,CKD,）相关性矿物质及骨代谢紊乱（,CKD-MBD,）,”，,CKD-MBD,已成为当前全球肾脏病界关注及研究的热点,1,。,卜磊,et al.,Chin J Nephrol,January 2010,Vol.26,No.1.,Kidney International(2009)76(Suppl 113),S3-S8.,继发性甲状旁腺功能亢进SHPT,）,SHPT,是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一,1,，也是,CKD-MBD,患者中最常见的异常表现之一,2,。,PTH,水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关,3,。,活性维生素,D,在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.,JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.,Francesca Tentori,et al.,Am J Kidney Dis 2008;52:519-530.,Kidney International 2009;76(Suppl 113):S22-S49.,PTH,的合成和分泌增强,SHPT,的发病机制,1,4,SHPT,在CKD患者中大量存在,A Levin et al.,Kidney International 2007;71:31-38.,WH Hrl.Nephrol Dial Transplant 2004;19(Suppl 5):v2-v8.,M Michael and D Garcia.Nephrology Nursing Journal.FindA.26 Apr,2011.,CKD,患者血钙、血磷和血,iPTH,异常的患病率随疾病进展而不断升高,1,钙,8.4 mg/dl,磷,4.6 mg/dl,iPTH,65 pg/ml,患者比例（,%,）,GFR,水平（,ml/min/1.73m,2,）,CKD,：慢性肾病；,GFR,：肾小球滤过率；,iPTH,：全段甲状旁腺激素。,SHPT,以,PTH,水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征,2,。,SHPT,严重程度随,CKD,患者,GFR,水平的下降而不断加重，至病情发展至第,5,期及开始透析治疗时，几乎所有患者均有受累,3,。,关,于,CKD-MBD,患者治疗,的国内外,指南,活性维生素,D,的合理应用,专家协作组,|,中国,2,活性维生素,D,在,CKD SHPT,中合理应用的专家共识,K/DOQI,|,美国,1,慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南,JSDT,|,日本,3,对长期透析患者,SHPT,治疗的临床实践指南,KDIGO,|,国际性,4,CKD-MBD,诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南,2003,2005,2006,2009,4,份指南均对,CKD,患者血钙、血磷、血,iPTH,的监测进行了规范，,并就如何使用,Vit D,、控制异常,iPTH,水平提出了建议。,K/DOQI,Am J Kidney Dis,Vol 42,No.4,Suppl 3(October),2003.,活性维生素,D,在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol,Nov.2005,Vol 21,No.11.,JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.,KDIGO,Kidney International(2009)76(Suppl 113),K/DOQI,：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；,JSDT,：日本透析治疗协会；,KDIGO,：改善全球肾脏病预后组织。,PTH,、钙、磷监测,各指南间的比较,iPTH,3,期,每,12,个月,1,次,6,月内 至少,1,次,/,月；,6,月后,1,次,/3,个月,视基线水平和,CKD,进展情况而定,4,期,每,3,个月,1,次,每,6-12,个月,1,次,5,期或透析,每,3,个月,1,次,3,月内 至少,1,次,/,月；,3,月后,1,次,/3,月,通常,1,次,/3,个月,每,3-6,个月,1,次,Ca,3,期,每,12,个月,1,次,3,月内,1,次,/,月；,3,月后,1,次,/3,个月,每,6-12,个月,1,次,4,期,每,3,个月,1,次,每,3-6,个月,1,次,5,期或透析,每月,1,次,1,月内,1,次,/2,周；,1,月后,1,次,/,月,至少,1-2,次,/,月,每,1-3,个月,1,次,P,3,期,每,12,个月,1,次,3,月内,1,次,/,月；,3,月后,1,次,/3,个月,每,6-12,个月,1次,4,期,每,3,个月,1,次,每,3-6,个月,1,次,5,期或透析,每月,1,次,1,月内,1,次,/2,周；,1,月后,1,次,/,月,至少,1-2,次,/,月,每,1-3,个月,1,次,CKD,分期,K/DOQI,1,中国专家共识,2,JSDT,3,KDIGO,4,K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.,活性维生素,D,在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.,JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.,KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113),PTH,、钙、磷监测,解读：推荐的监测起始时间,K/DOQI,指南和,KDIGO,指南均建议从,CKD 3,期（,GFR,60 ml/min/1.73m,2,）开始对患者的血钙、磷、,PTH,等生化指标进行监测,1,2,。,K/DOQI,指南认为：当患者,GFR,低于,60 ml/min/1.73m,2,时，血,PTH,水平开始上升。,SHPT,随着肾功能恶化而进展，在此期间，血磷、血钙水平发生改变且造成,SHPT,病情持续恶化。因而上述指标的监测应,GFR,降至,60 ml/min/1.73m,2,以下时开始,1,。,KDIGO,指南指出：患者可能在,CKD 3,期开始出现,CKD-MBD,生化异常的改变，因此，需从,CKD 3,期开始进行,CKD-MBD,的检测,2,。,KDIGO,指南建议儿童患者的生化监测应从,CKD 2,期开始,1,。,研究显示：儿童患者，尤其是肾脏疾病缓慢进展的儿童患者，早在,CKD 2,期时即发生,PTH,升高。,CKD-MBD,儿童患者生物化学异常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关。,K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.,KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113),血钙、血磷的目标范围,各指南间的比较,K/DOQI,1,中国专家共识,2,JSDT,3,KDIGO,4,5,血钙的目标范围,CKD 3,期,正常范围,8.6-10.3 mg/dl,8.4-9.6mg/dl,正常范围,4,（健康人：,8.5-10.0或10.5mg/dl,；,CKD患者的血钙有一定波动,5,）,CKD 4,期,CKD 5,期或透析,8.4-9.5 mg/dl,8.4-10.2mg/dl,8.4-10.0 mg/dl,血磷的目标范围,CKD 3,期,2.7-4.6 mg/dl,2.7-4.6mg/dl,正常范围,4,（,2.5-45mg/dl,5,）,CKD 4,期,CKD 5,期或透析,3.5-5.5 mg/dl,3.5-5.5mg/dl,3.5-6.0 mg/dl,尽量接近正常范围,5,K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.,活性维生素,D,在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.,JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.,K Uhlig et al.,Am J Kidney Dis 2010;55:773-799.,KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113),血钙、血磷的目标范围,解读：如何使用钙、磷相关数据,JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.,KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113),活性维生素,D,在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.,JSDT,1,：,推荐将血,P,、血钙维持在目标范围,置于维持,PTH,在目标范围更高的优先级,使用血磷和纠正后的血钙作为选择治疗方法的指征,KDIGO,2,：对高血磷的治疗提出“酌情推荐”,降低升高的血磷，维持正常的血钙,尚无安慰剂对照,RCT,就治疗高血磷是否对,CKD,患者临床结局的改善有益进行过研究,在某些患者中，将血磷水平降至目标水平可能难以实现,中国专家共识,3,：,要求钙、磷水平维持在目标值范围。,CaP,应,55mg,2,/dL,2,KDIGO,2,：治疗方案的确定基于病情的动态变化，而非某一项检测数据,血磷的波动性高于血钙，因此,CaP,主要由血磷水平决定，其临床实用性不大,建议对个体的血钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而非,CaP,元素钙含量,：,醋酸钙,(CaAc)=,每,1g,含元素钙,250mg,碳酸钙,(CaCO,3,)=,每,1g,含元素钙,400mg,结合磷的量,：,醋酸钙,(CaAc)=,每,1g,可结合磷,45mg,碳酸钙,(CaCO,3,)=,每,1g,可结合磷,39mg,经计算，每,mg,醋酸钙元素钙的磷结合力（,45 250,）约为,每,mg,碳酸钙元素钙的磷结合力（,39 400,）的,2,倍,临床研究结果表明,1,2,3,：,醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的,2,倍,!,相比碳酸钙发生高钙血症率低，,安全性更高,！,1.dAlmeida Filho EJ,et al.Sao Paulo Med J.2000 Nov 9;118(6):179-84.,2.Emmett M,Kidney Int.Suppl.2004;(90):S25-32,3.Clinical Nephrology,Vol.45 No.2-1996 (111-119),醋 酸 钙 与 碳 酸 钙 比 较,PTH,水平的目标范围,各指南间的比较,CKD 3,期,CKD 4,期,CKD 5,期,或透析,*CKD 5,期患者的最佳,iPTH,水平未知,5,K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.,活性维生素,D,在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.,JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.,KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113),K Uhlig et al.,Am J Kidney Dis 2010;55:773-799.,PTH,水平的目标范围,解读：,iPTH目标范围的差异,iPTH,既是甲状旁腺功能指标，也反映骨代谢状态,1,，,4,项指南均采用,血,iPTH,作为重要的评价指标。,除,KDIGO,外，其他指南均对患者的,iPTH,指定了明确且相对较窄的目标范围,1-4,。,CKD 5,期中，,JSDT,建议的,iPTH,水平最低。,KDIGO,指南建议的目标范围最广。,K/DOQI,指南中,CKD 5,期患者的目标,PTH,水平（,150-300 pg/mL,）是基于,PTH,预测低转化型和高转化型骨病的能力确定的,4,。,该目标的制定使用了,Nichols iPTH,测定方法，但该方法将不再使用,4,KDIGO,近期研究显示,iPTH,在,150-300 pg/ml,的范围内时并不总能预测潜在的骨组织学或骨折，尤其在单独使用该指标时更是如此,4,5,JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.,K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.,活性维生素,D,在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.,KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113).,K Uhlig et al.,Am J Kidney Dis 2010;55:773-799.,血液透析患者，,n=27 404,P=0.0320,P=0.0180,P=0.0173,P=NS,P=NS,P=NS,NS,：无统计学显著性。,图表中所有,P值均为与参考组相比的,P,值。,Shigeru Nakai,et al.,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(1):49-54.,PTH,水平的目标范围,解读：,JSDT指南 iPTH目标水平的界定：3年纵向研究,PTH,水平的目标范围,解读：iPTH目标水平的界定 KDIGO,指南,KDIGO,Kidney International(2009)76(Suppl 113):s50-s99.,Katrin Uhlig,et al.,Am J Kidney Dis,Vol 55,No 5(May):773-779,2010.,RCT,：随机对照试验,维生素,D,（,Vit D,）水平的监测,K/DOQI,指南与,KDIGO,指南的比较,观察性研究显示,Vit D,水平低与临床预后不良有关，,CKD,患者,Vit D,缺乏或不足可能导致,PTH,水平增高。因此,K/DOQI,指南和,KDIGO,指南均提及,Vit D,的监测,1,。,K/DOQI,KDIGO,监测范围,iPTH,水平升高的,CKD3-4,期患者,CKD 3-5D,期患者,监测频率,首次发现血,iPTH,水平升高时开始检测，如,Vit D,正常则每年复查一次,根据基线水平和治疗干预措施决定复查的频率,Vit D,不足,/,缺乏定义（以,25(OH)D,为指标）,Vit D,严重缺乏,5 ng/ml,（,12 nmol/L,）,Vit D,缺乏,5 15 ng/ml,（,12 37 nmol/L,）,10 ng/ml,Vit D,不足,16 30 ng/ml,（,40 75 nmol/L,）,10 ng/ml 20-32ng/ml,Vit D,不足,/,缺乏的处理,25(OH)D,30 ng/ml,，则应开始,Vit D,治疗,建议按照普通人群的治疗方案纠正,CKD,患者的,Vit D,缺乏和不足,K/DOQI,指南与,KDIGO,指南对于,25(OH)D,的建议比较,2,3,Katrin Uhlig,et al.,Am J Kidney Dis,Vol 55No 5(May):773-779,2010.,K/DOQI,Am J Kidney Dis,Vol 42,No.4,Suppl 3(October),2003.,KDIGO,Kidney International(2009)76(Suppl 113),SHPT,治疗建议,K/DOQI,指南,不能有效降低血,PTH,水平；,血清总钙,9.5 mg/dl,，,且血磷,4.6 mg/dl,CKD 3-4,期,CKD 5,期或透析,K/DOQI,Am J Kidney Dis,Vol 42,No.4,Suppl 3(October):s26,2003.,SHPT,治疗建议,中国专家共识,专家共识建议的,SHPT,治疗原则,活性维生素,D,在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol,Nov.2005,Vol 21,No.,11,.,CKD 3-5,期的患者，血浆,iPTH,超过相应目标范围（,CKD 3,期,70 pg/ml,，,CKD 4,期,110 pg/ml,，,CKD 5,期或透析,300 pg/ml,）时，需给予活性,Vit D,制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于,55 mg,2,/dl,2,。,SHPT,治疗建议,JSDT,指南,JSDT,控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南,JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.,SHPT,治疗建议,KD,IG,O,指南,重症,SHPT,药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术,CKD 3-5,期患者,CKD 5D,患者,KDIGO,Kidney International(2009)76(Suppl 113):s50-s99.,活性,VitD,治疗,SHPT,K/DOQI,指南,活性,Vit D,治疗的适用情况：,活性,Vit D,制剂：,骨化三醇、阿法骨化醇或度骨化醇等。,应用活性,Vit D,治疗时，应综合患者的血钙、血磷和血,PTH,水平，任意上述指标发生改变时均建议调整治疗剂量。,K/DOQI,Am J Kidney Dis,Vol 42,No.4,Suppl 3(October):s16-s19,2003.,活性,VitD,治疗,SHPT,JSDT指南,透析患者开始活性,Vit D,治疗的时机：,iPTH,水平远高于目标范围的上限，同时血磷、血钙均低于目标水平的上限。,如果血磷、血钙在目标范围内，且,iPTH,水平在活性,Vit D,大剂量间歇治疗后维持在目标范围内，则可转换为口服活性,Vit D,制剂或其类似物进行维持治疗。,仅在透析患者循环磷、钙及,PTH,水平同时维持在目标范围内时，才能判定活性,Vit D,治疗成功。,JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.,活性,VitD,适应证,KDIGO,指南,骨化三醇或,Vit D,类似物对,CKD 3-5D,期患者的作用,改善体内异常的矿物质平衡,减少,SHPT,发生和进展的风险,Vit D,的适应证,CKD 3-5,期：纠正了可调控因素后,PTH,仍进行性升高且持续维持在正常上限以上，建议使用骨化三醇或,Vit D,类似物,CKD 5D,期：,PTH,增高或正在升高，建议使用骨化三醇、或,Vit D,类似物、钙激动剂、或钙激动剂与骨化三醇,/Vit D,类似物联合用药。,CKD 5,期患者,iPTH,降至正常上限,2,倍以下时，减少或停用骨化三醇、,Vit D,类似物和,/,或钙激动剂。,有高钙、高磷血症的,CKD 5,期患者，建议减少或停用骨化三醇或其他,Vit D,制剂。,KDIGO,Kidney International(2009)76(Suppl 113):s50-s99.,活性,VitD,是治疗,SHPT,的重要药物,中国专家共识,活性维生素,D,在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol,Nov.2005,Vol 21,No.11.,活性,Vit D,的适应证：,CKD 3-5,期患者，血浆,iPTH,超过相应目标范围；,治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于,55 mg,2,/dl,2,。,无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者,常用活性,Vit D,制剂：,骨化三醇,1-(OH)D,3,骨化三醇剂量方案：,小剂量持续疗法,大剂量间歇疗法（冲击疗法）,我国目前对,CKD-MBD,的治疗现状：,极不重视：不查,PTH,、不处理高血磷,大多在严重,SHPT,（已经出现骨骼畸形），才开始使用药物治疗,治疗方法、药物剂量、疗程不统一,缺乏严密的监测（尤其是,PTH,等）,若,PTH,过度抑制，,ABD,随之发生,血钙、磷及,CaXP,过高，转移性钙化发生,甲状旁腺切除术（,PTX,）未得到普及,治疗的是肾性骨病，调节的是,Ca,、,P,、,PTH,，影响的是全身脏器。,注意,CKD-MBD,的治疗应该,早、小、目标、持久战,早：,早期。监测要早，治疗要早。,小：,适当。活性,VitD,剂量要从小,(,剂量,),开始，防止高磷血症。,目标：,治疗前，治疗中，都不要忘记目标范围。,PTH,不要抑制过渡，,Ca,，,P,之值不要维持过高。,持久战：,多数病人需要终生治疗，要坚持达标后也要复查,.,当前，,CKD-MBD,的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断完善，不断提高。,总 结,