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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中 医 眼 科 学,Ophthalmology of Traditional,chinese,medicine,TCM,山东中医药大学临床学院眼科,郭承伟,信息的主要来源，世界由于眼睛的存在而丰富多彩：大千世界色彩斑斓，变化万千，大到宏观宇宙，小到微观世界，都是我们认识探索的目标。人们在探索中认识世界，获得成功，享受生活。这一切都来源于信息。人类,80,90,的信息来源于视觉，尽管小小的眼球在人体中所占的重量微乎其微，但它的作用却不可估量。我们可以想象丧失视觉的后果。,太平圣惠方说:“夫六识之中，双眸为上所以称为日月，喻若骊珠，讬二曜，规矩全躯，末不贵乎斯也”,1,。,中医四诊望闻问切，其中望为四诊之首。望诊有望全身、望局部、舌苔脉像，内容极其丰富。通过望诊，能够获取丰富而有价值的医学资料，为诊断和治疗提供依据。面色青灰、肝病；紫绀动自气喘心衰；特别是望眼，具有特殊的意义。眼神不仅反映精神面貌，更能体现病变的性质的程度。七情变化都可从目中得到体现。而事实上，人类的一切活动状态都可从眼中得以体现。,中 医 眼 科 学 简 介,第一节 眼科解剖与生理,一、古代中医眼科对眼生理病理的认识简介,目，有眸子而无见曰朦，无眸子曰瞍,毛传,。尧舜叁瞳子，项羽亦重瞳子,史记,，这是世界最早瞳孔异常的记载。,解剖：眼珠“轻膜裹水，圆满精微，皎洁明净，状如明珠，故曰眼珠”,外台秘要,对生理认识：“夫精明者，所以视万物（光觉），别黑白（色觉），审长短,（形觉）。”,视觉形成的条件：“黑白分明，肝管无滞（结构正常），外托三光（光线照明），内因神识（大脑意识正常，中枢），故有所见”。外台秘要,“,瞳子黑眼法于阴，白睛赤脉发于阳，故阴阳合传而精明也”。,素问大惑论,二、眼科解剖（,Anatomy of the Eyeball）,视觉系统的组成（,Composition of the visual system）,眼球,(,eyeball)、,视路,(,visual passage way),眼附属器官,(,accessory organs),（一）眼球：位于眼眶内，包括眼球壁和眼内容物两部分。,眼球大小：23,mm（,垂直）,23.5,m（,水平）,和,24,mm（,前后）,眼球大小与睑裂有关,1.,眼球壁由三部分组成,纤维层（,fiber layer）、,色素膜层（,uvea,layer）,和视网膜层,retina.,“,人眼白睛重数有三，黑睛水膜只有一重。,”,外台秘要,纤维层,(,Fiber tunic),角膜（,cornea）：,中医称之为“黑睛”，位眼球前部，外观透明，约占纤维层的,1/6,，是屈光间质的组成部分。,有关参数：,直径（横,11.5,mm-12mm,垂直,10.5,mm-11mm）,曲率,(,前后表面分别为,7.8,mm,和6.8,mm),厚度,(520,m-,700m)。,角膜分层,（1,）上皮层（,epithelium）,由56,层柱状上皮细胞组成，疏松附着与下方的基底膜，特点是易于在受伤时脱落，再生能力强，修复迅速，且不留瘢痕。角膜上皮细胞间和细胞下分布有丰富的三叉神经末稍，感觉极为灵敏，在受到外来伤害时，起到很好的保护作用。但同时一旦受损，则出现严重的刺激症状。（,Example:,异物入目、与结膜相延续）,（,2,）前弹力层（,Bowman membrane）,均匀无细胞成分的透明膜，损伤后不能再生，遗留瘢痕，相当于皮肤的真皮层，形成所谓的,“,云翳3）基质层（,stroma,）,占角膜全层的90，厚约500,m，,由200层胶原纤维薄板组成，与角膜表面平行排列，具有相同的屈光指数，是保证角膜透明的重要条件。损伤后有瘢痕组织代替，降低角膜透明性，对视力影响较大，形成,“,斑翳,”,。,(,4),后弹力层（,Descemet,membrane）,由内皮细胞分泌而成的透明膜，特点是弹性和韧性好，有较好的抵抗力，损伤后能再生。,（,Example：rupture of cornea）,(5),内皮细胞层（,endothelium）,一层六角形扁平细胞，约500000个，与虹膜内皮细胞相延续。主要功能在于角膜房水屏障功能。损伤后不能再生，由周围内皮细胞扩展和移行填充，角膜内皮失代偿引起角膜水肿和大泡性角膜炎。内皮细胞数量与年龄相关，角膜移植和白内障手术应检查内皮数量。,角膜的生理特点,透明性：,无血管色素，上皮光滑，排列整齐，各层细胞折光指数相同，交接面无反光，基质细胞数少，故细胞核也少。小板排列平行，纤维间距离接近，胶原纤维直径一致，并少于光波的一个波长。基质相对脱水状态,泵-,漏学说：角膜内皮分泌碳酸轻根离子和钠离子，离子运输带动了水的输出，这种主动性离子输出使角膜基质与房水两者见产生渗透梯度，维持角膜含水量的恒定,。,无血管：,同时代谢缓慢，修复病程较常长，,80%,氧气来自空气（主要是上皮），,15%,来自角膜缘血管网，,5%,来自前房。,感觉神经丰富：,丰富的三叉神经末梢，有外来伤害时，立即发生反射性闭睑动作，以保护眼球作用，同时病理时，刺激症状明显。,感觉异常与角膜病变：暴露性角膜炎、病毒性角膜炎，外伤,角膜的作用：,屈光和保护作用,激光手术,泪膜,(,tearfilm,),分布于眼球前表面的液体层，一般认为分为,3,层。,脂质层,睑板腺分泌，,泪液,副泪腺,粘液层,杯状细胞。,泪膜,作用,湿润、保持良好的光学特性、清洁杀菌（,IgA,，,乳铁蛋白鳌和微生物中的铁而杀菌；溶菌酶使细菌蛋白外客溶解而杀菌），防止角膜干燥。,泪液与睑缘炎、结膜炎、沙眼以及外伤。,干眼症与泪膜,巩膜,（,sclera，a protecting tissue）,中医称之为“白睛里层”，白色纤维结构，占纤维层后,5/6,，前方与角膜衔接，质地坚韧，具有较强的保护作用，但暴力会使球壁破裂。巩膜厚度约,1,mm，,但眼外肌附着处仅,0.3,mm.,组织学包括：表层巩膜、巩膜实质层、巩膜棕色板。,角膜缘,角巩膜交界处，上下部分较宽，约为,1.5-2,mm.。,角膜缘是眼球壁较为薄弱的部位，外伤条件下容易破裂。,另外，角膜缘内有一些重要的结构，包括前房角、小梁网、,schlemm,s,管等，对房水的正常代谢、维持正常眼压具有重要作用。,IOP-Glaucoma,重要的解剖部位。手术标记线、房角、小梁。,老年环等影响角膜缘定位。,葡萄膜（,Uvea,）,由虹膜、睫状体、脉络膜组成。,（1,）虹膜（,Iris）,位于角膜之后，晶状体之前，通过虹膜根部与睫状体相连。虹膜卷缩轮（,iris frill）,距离瞳孔缘,1.5,mm，,将虹膜分为瞳孔区和周边区。虹膜表面的纹理、凹陷，瞳孔的大小、影响因素（光线、年龄、屈光、药物和外伤等）。,虹膜色素多少决定其颜色,。,瞳孔,(,pupil),直径,2.5-4,mm，,内有瞳孔扩大肌和括约肌，分别受交感神经（,sympathetic nerve）,和副交感神经（,parasympathetic nerve）,的支配。,瞳孔的神经支配和功能：根据外界光线强弱扩大或缩小以调节眼内光线量，确保视网膜成像清晰。,瞳孔大小的相关因素：年龄、屈光、生理状态等而异。婴儿最小，儿童和青少年最大，以后又逐渐变小,。,虹膜的组织学结构分为,5,层,内皮细胞层,与角膜内皮相延续；,前界膜含有较多色素细胞,基质层,由疏松结缔组织合色素细胞组成，神经血管走行其间，瞳孔括约肌环形分布其内；,色素上皮层分为前后两层；,内界膜与睫状体、视网膜内界膜相延续。,（2,）睫状体（,Ciliary,body）,睫状体呈环状，宽约,6,mm，,前后切面维为,三角形，起于虹膜根,部，止于脉络膜前缘，,外与巩膜相邻，内侧,环绕晶状体赤道部。,睫状体分为睫状体冠部（,corona,ciliaries,）,睫状体扁平部（,pars,plana,）,冠部,为前1/3较为肥厚，宽约2,mm，,主要由睫状肌构成，包括外侧纵行、中间的放射状和内侧的环形肌纤维，睫状肌主要参与眼球的调节。内表面有70-80个纵行突起，称为睫状突（,ciliary,processes），,分泌房水。,睫状体到赤道部有纤细的韧带与晶体相连，称之为悬韧带。,平坦部,后,2/3,，此处血管神经组织较少，是眼内手术的重要入口。,睫状体功能,1),房水的分泌维持眼内正常代谢和眼内压；,2),睫状肌与晶状体和悬韧带共同完成调节,-,视近和视远,3),影响房水的循环,（3,）血管膜，色素膜和葡萄膜（,choroid,）：,前部起于锯齿缘，,后止于视神经周,围，位于巩膜和,视网膜之间具有,丰富的血管合色,素。,脉络膜有,5,层构成,脉络膜上腔,-,潜在的腔隙，与脉络膜脱离有关；,大、中、毛细血管层,玻璃膜,与色素上皮层紧密相连。,脉络膜血管主要来自睫状后短动脉，血管多、血容量大，通透性大，约占眼球血量的,65%,，在为眼球提供营养的同时，也有利于病原体扩散。,功能：色素遮光和血库作用。,视网膜（,Retina）,中医称为视衣，,是眼球的感光,组织。位于脉,络膜和玻璃体,之间，前部起,于锯齿缘，后,止于视神经周,围。,1,）色素上皮层（,RPE）-,与感光细胞层间有潜在腔隙,-,RD,2）,感光细胞层（,photoreceptor）,包括锥体细胞（,cone）,和杆体细胞,(,rod),3）,外界膜（,external limiting）,4）,外核状层（,outer nuclear）,5）,外网状层（,outer,plexi,-form）,6）,内颗粒层（,inner nuclear）,7）,内网状层（,inner-,plexiform,）,8）,神经节细胞层,(,gangliocyte,),9）,神经纤维层（,nerver,fiber）,10）,内界膜（,internal limiting）,三级神经原：,感光细胞,-,（外丛状层）,-,双极细胞,-,（内,（内颗粒层）,（内颗粒层）,丛状层）,-,神经节细胞,视神经纤维节细胞层）,汇聚在视盘构成视神经,RPE,的功能：,1,）屏障作用（外屏障）（血管内皮为内屏障）,2,）暗箱作用,3,）转输脉络膜毛细血管的营养物质，吞噬并消化视细胞代谢产物。,-,AMD，RPE,移植视网膜的内外屏障：外屏障,RPE，,内屏障,视网膜血管内皮,与脉络膜不同,几个特殊的部位,视乳头,（,optic papilla or optic disc）：,视神经汇集穿出眼球的部位，唯一能够直接观察到的视神经。直径,1.5,mm（1DD），,与大脑直接相通，能够反映颅脑的病变。“两目即脑汁所生，两目系如线，长于脑，所见之物归于脑。”,生理盲点（,physiological blind spot）,生理凹陷（,physiological cup）,的大小、形态和颜色。,黄斑区,（,Macula-fovea）：,视觉最敏锐的区域，,主要是锥体细胞，,司明视觉和色觉,视网膜血管：,接受两个血液供应。内层为视网膜中央血管系统，来源于眼动脉，为终末血管，阻塞后立即发生缺血缺氧，引起严重的视力障碍，甚至失明。外层由睫状血管系统供应。,2,眼内容物：包括 房水、晶状体和玻璃体,（1,）房水（,Aquoeus,），,中医称为神水,生成：由睫状突产生；,循环：睫状体产生后，由后房经瞳孔进入前房，再经前房角的小梁网进入巩膜静脉窦，最后进入眼睛脉系统。房水排除受阻则引起眼压升高；分泌不足则为低眼压。,前房与后房：前房（,anterior chamber）,是角膜后、虹膜与晶体前所形成的空间，容积为,0.2,ml。,中央深度,2.5-3,mm，,周边渐浅。后房（,posterior chamber）,为睫状体后面、晶状体悬韧带和晶体前侧面的环形间隙，容积为,0.02,ml。,作用：营养角膜、晶体,-,玻璃体等；维持眼压，与青光眼和眼球萎缩的关系。,（2）晶状体,（,crystalline Lens）,中医称为,黄精，为双突透镜，,直径,9-10,mm，,后,4-5,mm.,位置：瞳孔虹膜之后，玻璃体之前；,构成：囊皮和晶状体纤维核构成，囊皮分为前囊和后囊，前囊下上皮细胞产生晶体纤维形成皮质，在中央部形成核，随着年龄而增大，透明度降低。,功能：屈光与调节，老年性白内障和硬化所致的调节能力的减弱,IOL,存在的缺点,（3,）玻璃体（,Vitreous）:,中医称为神膏，透明的胶质体，占有眼球后,4/5,的空腔，,外伤后的丢失引起眼球的塌陷。,前方有一晶体凹，后方与视网膜紧密接触，支撑视网膜。外部为膜样结构，针拨术是将晶体突破玻璃体界膜，进入玻璃体腔。屈光和支撑视网膜,液化等。无再生能力，丢失后由房水填充，营养来自脉络膜和房水,。,（二）视,路(,optic pathway),中医称为目系，是视觉传到通路。,1.,视神经,(,optic nerve):,视神经节细胞的轴,突纤维构成，在视盘处构成视神经，总长,45-,50,mm。,球内段,(,intrabulbar,1mm),眶内段,(,intraorbital25-30mmm),管内段,-,intracanal,6mm),颅内段,(,intracranial,10mm),与视野的关系,全盲或单侧视野缺损,2,视交叉,(,optic,chiasma,),双眼来自鼻侧视神经纤维相互交叉，位于颅内蝶鞍上方，上方为大脑前动脉和前交通支，两侧为颈内动脉，后上方为第三脑室。,该处的病变容易影响视交叉视野改变，表现为双颞侧偏盲,(,bilateral blindness)-,双颞侧偏盲,3 视束（,optic tract）,视交叉后纤维，来自同侧眼颞侧和对侧眼鼻侧的神经纤维。视野改变特征为双眼同向偏盲。,4,外膝状体,(,lateral,geniculate,body)：,来自视束的神经纤维终止于外膝状体，交换神经原后，发出神经纤维，进入视放射。外膝状体后的病变不表现为视神经的萎缩。,5视放射：(,optic radiation),视神经纤维离开外膝状体后，呈放射状（扇形）分散，形成视放射，特别是越过内囊后，更为明显，终止于枕叶。,6纹状区(,striate area),为皮质视中枢。每侧的纹状区与双眼同侧一半的视神经纤维相联。以此形成解释了双眼单视。,瞳孔路反射（,Light reflex of the pupil）：,1.,光反射（,1,ligh reflex）:,直接和间接光反射。,传入通路：开始与视觉纤维伴行，在到达外膝状前，离开视束，经四迭体进入中脑顶盖前区。在核内交换神经原，发出纤维，与同侧,E-W,核（缩瞳核）相连，另一部分与对侧缩瞳核,相连（解释了直接和间接对光反应）。,传出通路：纤维自双侧,E-W,核发出，经动眼神经入眶，止于睫状神经节，在节内交换神经原，发出节后纤维，经睫状短神经，进入眼球，到达瞳孔括约肌。,2近反射(,near reflex),在近注视时，瞳孔缩小，并同时发生调节和辐辏作用，为大脑皮层协调作用完成。近反射异常易发生视疲劳。,（三）眼附属器官,(,accessory apparatus),包括眼睑、结膜、泪器、眼外肌和眼眶,眼睑,(,eyelids,palpebrae,),中医称为胞睑，分为上睑、下睑、睑裂,(,palpibral,fissure)、,内、外眦，睑缘及皮脂腺、和变态的汗腺，睫毛，泪小点。,组织构成,皮肤 眼睑皮肤的特点：薄，血供丰富，愈合迅速，有利于美容；,皮下组织；水肿最早发生的部位（皮下组织疏松，无脂肪）；,肌层：眼轮匝肌、司闭睑和提上睑肌,-,附着于近睑缘皮下形成浅沟即双眼皮，司开睑，分别受面神经、动眼神经支配；,纤维层，包括睑板(,tarsal plate),和眶隔两部分-将眼睑与眼眶隔离开来眶隔松弛发生眶内脂肪等脱出眼袋、肿眼泡。睑板内有睑板腺，分泌脂性液体，是泪膜的组成成分；,睑结膜。,2.,结膜,(,conjunctiva),粘膜组织，分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分，中医称为白睛表层（球结膜）。,睑结膜,(,palpebral,conjunctiva),球结膜,(,bulbar conjunctiva),组织疏松，易因水肿、出血而肿胀高起。与角膜上皮相延续,结角膜炎,穹隆结膜,(,fornical,conjuntiva,),多皱折，有利于眼球运动。,功能：保护作用，遮挡、湿润角膜清除灰尘及细菌。,结膜内分泌腺,(,conjunctival,glands)：,1）,杯状细胞 分布于上皮细胞，分泌粘液;,2）副泪腺 包括,Krause,腺和,Wolfring,腺，位于穹隆结膜，分泌泪液,作用接构成泪膜与眼干燥症,.,作用：连接眼球和眼睑，并保持眼球运动的,灵活；保持眼球湿润，防止眼球干燥,3.,泪器,(,lacrimal,apparatus),1,),组成,(,composition),泪腺和泪道,2）泪腺,(,lacrimal,gland),分泌泪液,包括主泪腺和副泪腺，前者司反射性分泌；副泪腺则维持基础分泌,部位：位于眶外上方，被提上睑肌腱板分割为较大的眶部和睑部，开口于外上方穹隆结膜。,神经支配：泪腺受感觉神经（三叉神经,trigeminal nerve）,交感神经(,sympathetic nerve),和副交感神经(,parasypathetic,nerve),混合支配。,其中：,三叉神经眼支（第一 支）支配上睑及结膜感觉，故可引起反射性流泪；,交感神经、副交感,与情感性流泪有关,生理性流泪,反射性,3）成分 泪液为碱性，泪液分泌量为,0.5-0.6/16,h。,内含溶菌酶、免疫球蛋白,A,补体系统，具有湿润眼球、清洁杀菌的作用。,4.,泪道,(,lacimal,passages),由泪小点、泪小管、泪囊和鼻泪,管构成。,泪小点,(,lacrimal,puncta,),泪液的入口，与眼球紧密接触，朝向泪湖,擦泪的方式,泪小管,(,lacrimal,canaliculi,)10mm，分为垂直部和水平部，与探通泪道有关。泪小管周围有轮匝肌围绕，协助完成泪液的排泄。,泪囊,(,lacrimal,sac),位于泪骨形成的泪囊窝，上盲端，长,12,mm，,宽4-7,mmm，,下与鼻泪管相连。阻塞后引起慢性泪囊炎,鼻泪管,(,nasolacrimal,duct),开口于下鼻道,泪液的代谢过程（,Circulation of tear）：,4.,眼外肌,(,Extraocular,muscles),共六条,外直肌,(,lateral,rectus,),外转,内直肌,(,medial,rectus,),内转,上直,肌(,superior,rectus,),上转、内转和内旋,下直肌,(inferior,rectus,),下转、内转和外旋,下斜肌,(,inferior oblique muscle),外旋、外转和上转,上斜肌,(,superior oblique muscle),内旋、外转和下转,司眼球运动,单眼：,双眼：,眼眶,(,orbit),呈方锥形，开口朝前的骨性结构。眶深,4-5,cm，,内有脂肪及血管、神经、结蹄组织,-,老年人眼球加深是眶内脂肪减少的结果。,组成：由七块骨构成 额骨眶板(,orbital plate of frontal bone)、,泪骨(,lacrimal,bone)、,筛骨(,ethmoid,bone)、,上颌骨(,maxillary bone,supramaxilla,)、,腭骨(,palate bone)，,蝶骨(,sphenoid bone)、,颧骨(,zygmatic,bone)。,功能：缓冲和保护眼球的作用,外侧易受伤。,四个鼻窦：额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦，炎症和肿瘤性病变可以影响眼眶引起眼球突出后视力的改变。,眼眶的孔、裂、窝：,视神经孔,(,optic canal or foramen)：,位于眶尖，有眼动脉和视神经通过,眶上裂,(,sphenoidal,fissure)：,位于视神经孔的外上方,眶上壁与眶下壁交接处，内有,、和,第一支脑神经，眼上静脉、脑膜中动脉的眶支和交感神经通过。损伤后表现为眶上裂综合征。,眶下裂,(,inferior,obtal,fissure)：,眶下壁和侧壁之间，内有眶下神经、眶下动脉、眼下静脉和,第二分支通过。,眶下切迹,(,inferior orbital notch)：,泪腺窝,(,lacrimal,fossa,),和泪囊窝,