急性胰腺炎诊治指南ppt课件.ppt

急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎诊治指南2002年世界胃肠病大会工作组报告术语定义急性胰腺炎胰腺的急性炎症轻症急性胰腺炎轻微器官功能障碍,补液治疗有效重症急性胰腺炎具有下列之一者:局部并发症(胰腺坏死,胰腺假性囊肿、胰腺脓肿)、器官衰竭、标准3分、积分8分急性液体积聚胰内或胰周的液体积聚发生于病程早期,无明确的囊壁胰腺坏死无活性的胰腺组织,增强扫描可诊断急性假性囊肿含有胰液的液体积聚,有明确的囊壁胰腺脓肿胰内或胰周的脓液积聚急性胰腺炎的病因学急性胰腺炎的病因学 急性胰腺炎的各种病因常见病因胆石(包括微结石症)、酒精、特发性高脂血症、高钙血症、括约肌功能障碍、药物和毒素、术后、创伤手术后少见病因分裂胰壶、腹周围癌、胰腺癌、壶腹周围憩室、血管炎罕见病因感染:柯萨奇病毒、腮腺炎、寄生虫、蛔虫病自身免疫:、综合征 1抗胰蛋白酶缺乏症胆石:1.首位的原因(30%60%)。2.微结石病(隐性胆结石)是众所周知的原因。诊断微结石推荐的方法是胆汁显微镜检查和内镜超声。胆汁沉积可由常规腹部超声诊断,这一术语可与微结石互换。3.在某些微结石病人,即使胆囊切除后胰腺炎仍可反复发作。酒精:1.占所有病例的30%。2.关于酒精相关性胰腺炎的主要争论是嗜酒者胰腺炎急性发作是代表慢性胰腺炎的加重,还是真正的的反复发作。3.确切机制是什么?直接毒素或是介导引起损伤?高脂血症1.高脂血症占病因的1.3%1.8%2.只有型、型或型高脂血症引起胰腺炎,此时常伴有血清甘油三酯水平升高1000/。甲状旁腺机能亢进1.所有甲旁亢患者的8%19%会发生。2.其他引起高钙血症的情况,例如转移性骨病,维生素中毒和结节病罕见情况下会引起。结构异常:1.胆管病变如胆总管囊肿、硬化性胆管炎、原发性胆管结石、胰胆管连接异常;2.胰管异常如分裂胰壶腹或胰腺癌;其他病变如十二指肠憩室,括约肌功能障碍()。3.的特征是主胰管压力升高,造影剂排空延迟和胰管扩张。4.外科括约肌成形术及胰管间隔成形术能缓解胰腺炎的发作。后胰腺炎:后约1%10%的病人会发生,50%病人有无症状性血清淀粉酶升高。与急性胰腺炎:14%的感染病人在1年之内发生。相关因素有胆石,静脉吸毒,服用双戊烷()、卡氏肺囊虫和鸟型胞内分枝杆菌感染,以及细胞计数30/2显著增加死亡危险性。2.50%的病人在发病7天之内死于多器官功能障碍综合征(),即多器官功能衰竭()。3.入院时积分8分、胸腔积液、高、增强有坏死的证据以及48时150/均是病情严重的标志。4.早期尿中水平升高与重症相关。5.胰腺坏死的范围越广,尤其是累及胰头部,后期发生感染的可能性越大。发病第1周后坏死组织感染是决定晚期预后的主要因素。严重程度评估的推荐意见严重程度评估的推荐意见入院后立即评估24和48评估临床评估:包括注意评估呼吸、心血管和肾脏受累情况临床评估评分体质指数():30/2相当危险,40/2非常危险150/胸部线:是否存在胸腔积液?器官衰竭的存在增强:是否有30%的胰腺体积灌注不良?评分:8分?器官衰竭的存在分分 级级胰腺坏死发生于出现临床症状后的头24小时内,实际上全部发生于头72小时内。由于在头2448小时之内胰腺坏死的扫描结果可能模棱两可,重症的初次扫描应推迟至72小时,除非病人病情危重而急需手术。急性胰腺炎分级和严重度指数()分级积分坏死积分A0无0B11/32C24D31/26E4=分级积分+坏死积分(0-10)级:正常胰腺。20%25%水肿型或间质型胰腺炎,胰腺可以正常。级:胰腺内改变。局限性或弥漫性胰腺增大,胰腺实质轻度异质性,胰腺内少量液体积聚,小块(3)胰实质坏死和胰管破裂。级:胰腺内和胰腺外炎症改变。级所述胰腺内异常改变+胰周软组织轻度炎症改变。级:胰腺外炎症改变。胰周炎症改变更明显,单处液体积聚。级:多发性或广泛的胰腺外液体积聚或脓肿。严重度指数与预后的关系SI病残率病死率0383463567109217急性胰腺炎应用增强的推荐意见急性胰腺炎应用增强的推荐意见早期增强扫描1.根据标准或评分初始评估为重症,内科保守治疗72小时内症状无迅速改善。2.经初始内科治疗临床改善,但后来出现提示发生并发症的表现(如发热、疼痛、不能耐受经口摄食、低血压、红细胞压积下降等)。随访增强扫描 1.初始增强扫描仅为级胰腺炎(02分)者,仅当病人发生提示出现并发症的临床改变时推荐应用随访增强扫描。2.初始扫描为级胰腺炎(310分)者,推荐在710天进行随访扫描急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的治疗早期处理和监测 复苏 镇痛特异治疗 抗蛋白酶制剂、抗分泌剂、血小板激活因子拮抗剂 抗生素预防营养支持胆石性胰腺炎的处理胆囊切除的时机重症急性胰腺炎的监护治疗问题 中期处理 后期并发症 外科在急性胰腺炎中的作用 早期处理和监测 早期处理的目的是补充液体、电解质平衡、营养支持和预防局部及全身并发症。复 苏 液体从血管内间隙向腹膜腔漏出是低血容量的主要原因。输液速度应调整到能满足基础液体需要量(35/天)和第三间隙液体丢失的水平。实验室评价肾功能、电解质、葡萄糖、红细胞压积和动脉血。呼吸功能受损见于40%的病人,但其倾向于自行缓解。如有持续呕吐,应行腹部线检查以明确有无肠梗阻,并插入鼻胃管以防止呼吸道吸入,但不主张常规插入鼻胃管。应用2拮抗剂或质子泵抑制剂能改善代谢性硷中毒倾向,并能预防应激性溃疡。镇 痛胰腺炎病人由于疼痛呼吸加快,不显性液体丢失增加,损害肺功能,增加深静脉血栓形成的危险性。麻醉性镇痛剂为首选药物。大剂量吗啡和哌替啶之间的差别甚微。特异治疗 抗蛋白酶制剂 加贝酯预防性用药能防止后的并发症。加贝酯能显著减少全身并发症和手术需求,但同期病死率并无下降。抗分泌剂 生长抑素和奥曲肽均不予推荐治疗。血小板激活因子拮抗剂 不推荐常规使用。抗生素预防 在确定有胰腺坏死的病人,目前推荐静脉应用抗生素,如依米配能西司他丁500每日3次共2周。胰腺坏死病人抗菌药物的选择应是抗菌谱与引起胰腺感染的病原菌相一致,并能穿透到胰腺实质内。营养支持 轻、中度(占50%)无需肠道或肠外营养,因其在发病4天之内即可经口进食。重症胰腺炎应及时应用全肠外营养或全肠内营养。重症病人需要800010000/:葡萄糖占50%60%,蛋白质占15%20%,脂肪占20%30%,高甘油三酯血症病人应除外脂肪。胆石性胰腺炎的处理内镜下治疗能去除胆石,重建胆汁引流。所有病人都能从早期内镜治疗获益。紧急适用于可疑或明确的重症胆石性胰腺炎,或伴有胆管炎、黄疸、胆总管扩张、或当轻症病人病情恶化时。内镜下括约肌切开术()能确切防止胆石性胰腺炎复发。胆囊切除的时机 和的病人应行腹腔镜下或开腹胆囊切除术。目前提倡在急性胆石性胰腺炎发作之后,未进行确定性胆石治疗的病人不应出院。重症急性胰腺炎的监护治疗问题 重症急性胰腺炎常演化为全身炎症反应综合征(),进而导致多脏器功能障碍综合征()。中期处理 发病第1周后,主要问题是持续性器官衰竭和坏死的胰周或胰腺组织感染。大多数病人的无菌性坏死不需要手术治疗。当出现新的器官衰竭,细针抽吸可能是假阳性时,应考虑手术治疗。在某些无菌性坏死的病人,当临床上出现新的情况,例如从呼吸功能减退进展到呼吸衰竭,或同时有心、肾功能失代偿时,手术治疗亦能获益。后期并发症 急性胰腺炎的后期并发症包括胰管和胃肠道瘘、假性囊肿、胰腺脓肿和血管并发症(肠系膜静脉血栓形成和假性动脉瘤)。各种放射影像学方法能够检出这些并发症,如、超声、血管造影,胃肠道造影和。外科在急性胰腺炎中的作用 在急诊剖腹探查时意外发现,可行胆囊切除术和术中胆管造影,不应在此阶段对胰腺进行不必要的处理,而只是清除胆总管结石。结 束