肾癌诊疗指南.ppt

肾细胞癌胞癌诊断治断治疗指南指南大大华医院超声影像科医院超声影像科徐祥勇徐祥勇1 1.内容内容流行病学及病因学流行病学及病因学病理及病理及TNMTNM分期分期诊断断治治疗遗传性性肾癌癌诊断和指南断和指南随随诊肾癌癌诊治流程治流程图射射频消融治消融治疗肾癌癌 2 2.一、流行病学及病因学一、流行病学及病因学肾肾癌的癌的癌的癌的发发病率和死亡率均有上升病率和死亡率均有上升病率和死亡率均有上升病率和死亡率均有上升趋势趋势，占成，占成，占成，占成人人人人恶恶性性性性肿肿瘤瘤瘤瘤2-3%2-3%2-3%2-3%。男女比例男女比例男女比例男女比例约为约为2 2 2 2：1 1 1 1。城市地区高于城市地区高于城市地区高于城市地区高于农农村地区，两者最高相差村地区，两者最高相差村地区，两者最高相差村地区，两者最高相差43434343倍；倍；倍；倍；发发病年病年病年病年龄见龄见于各年于各年于各年于各年龄龄段，高段，高段，高段，高发发年年年年龄龄50-7050-7050-7050-70岁岁。发发病与吸烟、肥胖、病与吸烟、肥胖、病与吸烟、肥胖、病与吸烟、肥胖、长长期血液透析、期血液透析、期血液透析、期血液透析、长长期服期服期服期服用解用解用解用解热镇热镇痛痛痛痛药药等有关；石油、皮革、石棉等等有关；石油、皮革、石棉等等有关；石油、皮革、石棉等等有关；石油、皮革、石棉等产业产业工人患病率高；少数与工人患病率高；少数与工人患病率高；少数与工人患病率高；少数与遗传遗传有关，称有关，称有关，称有关，称为为遗传遗传性性性性肾肾癌或家族性癌或家族性癌或家族性癌或家族性肾肾癌（癌（癌（癌（2-4%2-4%2-4%2-4%）。非）。非）。非）。非遗传遗传因因因因素引起的素引起的素引起的素引起的肾肾癌称癌称癌称癌称为为散散散散发发性性性性肾肾癌。癌。癌。癌。3 3.1997199719971997年分年分年分年分类类 2004200420042004年分年分年分年分类类肾肾透明透明细细胞癌胞癌肾肾透明透明细细胞癌胞癌肾肾乳乳头头状腺癌状腺癌 肾肾乳乳头头状腺癌状腺癌 肾肾嫌色嫌色细细胞癌胞癌 肾肾嫌色嫌色细细胞癌胞癌 肾肾集合管癌集合管癌 BelliniBellini集合管癌集合管癌未分未分类肾细类肾细胞癌胞癌 未分未分类肾细类肾细胞癌胞癌 髓髓样样癌癌多房囊性多房囊性肾细肾细胞癌胞癌Xp11Xp11易位性易位性肾肾癌癌神神经经母母细细胞瘤伴胞瘤伴发发的癌的癌粘液性管状及梭形粘液性管状及梭形细细胞癌胞癌二、二、肾癌的病理分癌的病理分类4 4.2009年年AJCC肾癌的癌的TNM分分期期原原发肿发肿瘤（瘤（T T）TxTx：原：原发肿发肿瘤无法瘤无法评评估估ToTo：未：未发现发现原原发肿发肿瘤瘤T1T1：肿肿瘤局限于瘤局限于肾肾内，最大径内，最大径 7cm7cm T1a T1a肿肿瘤局限于瘤局限于肾肾内，最大径内，最大径 4cm4cm T1b T1b肿肿瘤局限于瘤局限于肾肾内，内，4cm4cm肿肿瘤最大径瘤最大径 7cm7cm T2a 7cm T2a 7cm肿肿瘤最大径瘤最大径 10cm 10cm 5 5.T3T3:肿肿瘤侵及主要静脉、同瘤侵及主要静脉、同侧肾侧肾上腺外的上腺外的肾肾周周围围 组织组织，但未超，但未超过肾过肾周筋膜周筋膜 T3aT3a：肿肿瘤侵及瘤侵及肾肾静脉、静脉、肾肾静脉分支的静脉分支的肾肾段静段静 脉（含肌脉（含肌层层）或）或肾肾周脂肪周脂肪组织组织和或和或肾肾 窦窦脂肪脂肪组织组织 ，但未超，但未超过肾过肾周筋膜周筋膜 T3bT3b肿肿瘤侵入隔下下腔静脉瘤侵入隔下下腔静脉 T3cT3c肿肿瘤侵入隔上的下腔静脉或侵犯腔静脉壁瘤侵入隔上的下腔静脉或侵犯腔静脉壁T4T4：肿肿瘤透瘤透肾肾周筋膜或同周筋膜或同侧肾侧肾上腺上腺2009年年AJCC肾癌的癌的TNM分分期期6 6.2009年年AJCC肾癌癌临床分期床分期I：T1 N0 M0II：T2 N0 M0III：T3 N0/N1 M0 T1 T2 N1 M0IV:T4 任何N M0 任何T N2 M0 任何T 任何N M1 7 7.三、三、诊断断肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标。确诊则依靠病理检查。8 8.1、推荐必需包括的、推荐必需包括的实验室室检查项目目尿素氮、肌酐、肝功能 全血细胞计数、血红蛋白血钙、血糖、血沉碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶9 9.2、推荐必需包括的影像学、推荐必需包括的影像学检查项目目腹部腹部B B超或彩色多普勒超声超或彩色多普勒超声腹部腹部CTCT平平扫和增和增强扫描描胸部正侧位片1010.3、推荐参考、推荐参考选择的影像学的影像学检查项目目以下情况可以以下情况可以选择选择腹部平片：可腹部平片：可为为开放性手开放性手术选择术选择手手术术切口提供帮助切口提供帮助核素核素肾图扫肾图扫描或描或IVUIVU：对对不能行不能行CTCT增增强扫强扫描无法描无法评评价价对侧肾对侧肾功能者功能者核素骨核素骨扫扫描：碱性磷酸描：碱性磷酸酶酶高或有相高或有相应应骨症状者骨症状者胸部胸部CTCT扫扫描：胸部描：胸部X X线线片有可疑片有可疑结节结节、临临床分期床分期 IIIIII期的患者期的患者头头部部CTCT、MRIMRI扫扫描：有描：有头头痛或相痛或相应应神神经经系系统统症状者症状者腹部腹部MRIMRI扫扫描：描：肾肾功能不全、超声波功能不全、超声波检查检查或或CTCT检查检查提提示下腔静脉瘤栓者示下腔静脉瘤栓者1111.4、有条件地区及患者、有条件地区及患者选择的影响学的影响学检查项目目l l肾声学造影、螺旋声学造影、螺旋CTCT及及MRIMRI扫描：主要用于描：主要用于肾癌的癌的诊断及断及鉴别诊断断l l正电子发射断层扫描（PET）或PET-CT：主要用于发现远处转移病灶以及对化疗或放疗的疗效评价1212.5、不推荐的、不推荐的检查项目目穿刺活穿刺活检检和和肾肾血管造影血管造影对肾对肾癌的癌的诊诊断价断价值值有限不推有限不推荐作荐作为为常常规检查项规检查项目，但特定病例可考目，但特定病例可考虑虑使用。使用。不推荐不推荐对对能能够进够进行手行手术术治治疗疗的的肾肿肾肿瘤患者行瘤患者行术术前穿前穿刺刺检查检查。对对影像学影像学诊诊断有困断有困难难的小的小肿肿瘤患者，可以（瘤患者，可以（1-31-3月）月）随随诊检查诊检查或行保留或行保留肾单肾单位手位手术术。对对不能手不能手术术治治疗疗的晚期的晚期肾肾癌需化癌需化疗疗或其他治或其他治疗疗（如（如消融）的患者，治消融）的患者，治疗疗前前为为明确明确诊诊断，可断，可选择肾选择肾穿刺穿刺活活检检。需姑息性需姑息性肾动肾动脉栓塞治脉栓塞治疗疗或保留或保留肾单肾单位手位手术术前需了前需了解解肾肾血管分布及血管分布及肿肿瘤血管情况者可瘤血管情况者可选择肾选择肾血管造影。血管造影。1313.不推荐穿刺活不推荐穿刺活检作作为常常规检查的依据的依据主要主要由于由于CTCT和和MRIMRI诊诊断断肾肿肾肿瘤的准确性高以及瘤的准确性高以及针针吸吸活活检较检较高的高的误诊误诊率（假阴性及假阳性率）率（假阴性及假阳性率）在在肾肿肾肿瘤瘤诊诊断中断中针针吸活吸活检检存在的主要存在的主要问题问题：假阴性率高达假阴性率高达15%15%假阳性率假阳性率2.5%2.5%针针吸活吸活检检的并的并发发症症发发生率生率5%5%，包括出血、感染、，包括出血、感染、动动静脉漏、气胸静脉漏、气胸穿刺道种植率穿刺道种植率0.01%0.01%针针吸活吸活检检死亡率死亡率0.031%0.031%影像学影像学检查检查准确率高达准确率高达9595以上以上Campbells Urology.8th ed.WB Saunders Company:Philadelphia,PA,2002 1414.四、治四、治疗综合影像学检查评价临床分期（cTNM），根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pTNM）评价，如两者有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案局限性肾癌（临床分期III期）的治疗局部进展性肾癌（临床分期III期）的治疗转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗1515.（一）局限性（一）局限性肾癌的治癌的治疗外科手术是局限性肾癌首首选治疗方法。行根治性肾切除时，不推荐不推荐行区域性或扩大淋巴结清除术。包括根治性肾切除术、保留肾单位手术、腹腔镜手术、微创手术、肾动脉栓塞术。术后辅助化疗。1616.1、根治性、根治性肾切除切除术根治性根治性肾肾切除切除术术，是目前唯一得到公，是目前唯一得到公认认可能治愈可能治愈肾肾癌癌的方法。的方法。经经典的根治性典的根治性肾肾切除范切除范围围包括：包括：肾肾周筋膜、周筋膜、肾肾周脂肪、周脂肪、患患肾肾、同、同侧肾侧肾上腺、上腺、肾门肾门淋巴淋巴结结及及髂髂血管分叉以上血管分叉以上输输尿管。尿管。现现代代观观点点认为认为：如：如临临床分期床分期为为I I或或II II期，期，肿肿瘤位于瘤位于肾肾中下部，中下部，肿肿瘤瘤8cm8cm、术术前前CTCT显显示示肾肾上腺上腺 正常，可正常，可以以选择选择保留同保留同侧肾侧肾上腺的根治性上腺的根治性肾肾切除切除术术。如。如术术中中发发现现同同侧肾侧肾上腺异常，上腺异常，应应切除同切除同侧肾侧肾上腺。上腺。可可选择选择开放性手开放性手术术或腹腔或腹腔镜镜手手术术。开放性手。开放性手术术可可选择选择经经腹或腹或经经腰部入路，没有腰部入路，没有证证据表明那种手据表明那种手术术入路更具入路更具优势优势。根治性根治性肾肾切除切除术术 死亡率死亡率约约2 2，局部复，局部复发发率率1 12 2。1717.2、保留、保留肾单位手位手术NSS NSS 适适应应症：症：肾肾癌癌发发生于解剖性或功能性的生于解剖性或功能性的孤立孤立孤立孤立肾肾。NSS NSS 相相对对适适应应症：症：肾肾癌癌对侧肾对侧肾存在某些良性存在某些良性疾病，如疾病，如肾结肾结石、慢性石、慢性肾肾盂盂肾肾炎、其他可能炎、其他可能导导致致肾肾功能功能恶恶化的疾病。（如高血化的疾病。（如高血压压，糖尿，糖尿病病肾动肾动脉狭窄等）脉狭窄等）NSSNSS适适应应症和相症和相对对适适应应症症对肿对肿瘤大小没有具瘤大小没有具体限定。体限定。NSSNSS可可选择选择适适应应症：症：对侧肾对侧肾功能正常，功能正常，临临床床分期分期T1aT1a（肿肿瘤瘤=4cm),=T3期的肾癌、曾有患肾手术史及其他非手术适应症者应视为腹腔镜手术禁忌症禁忌症。1919.4、微、微创治治疗射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治疗可用于不适合手术的小肾癌患者。适应症：不适于开放性手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻禁忌者、肾功能不全者、肿瘤最大径4cm且位于肾周边的肾癌。2020.5、肾动脉栓塞脉栓塞对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方案。有研究表明：术前肾动脉栓塞对延长生存期、减少术中出血、增加根治性手术机、降低术后并发症方面无明显益处。不推荐术前常规应用。2121.6、术后后辅助治助治疗局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90以上，不推荐术后选用辅助治疗。pT1b pT2期肾癌手术后1-2年内约有20-30的患者发生转移。手术后的细胞因子治疗、放、化疗不能降低复发率和转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。2222.（二）局部（二）局部进展性展性肾癌的治癌的治疗定义：指伴有区域性淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为III期。首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。2323.（三）（三）转移性移性肾癌（癌（临床分期床分期IVIV期）的治期）的治疗转移脏器发生率依次为:肺、骨、肝、肾上腺、皮肤、脑转移性肾癌（mRCC）尚无标准治疗方案，应采用以内科综合治疗为主（细胞因子治疗、分子靶向治疗、化疗）及放疗，外科手术为辅助的治疗手段（孤立性转移灶切除有利于药效）2424.五、随五、随诊目的是目的是检查检查是否有复是否有复发发、转转移和新生移和新生肿肿瘤瘤各期各期肾肾癌随癌随访时访时限：限：1 1、T1T1T2T2：每：每3-63-6个月随个月随访访一次一次连续连续3 3年，年，以后每年随以后每年随访访一次。一次。2 2、T3T3T4T4：每：每3 3个月随个月随访访一次一次连续连续2 2年，第年，第3 3年每年每6 6个月随个月随访访1 1次，以后每年随次，以后每年随访访一次。一次。3 3、VHLVHL综综合症治合症治疗疗后：后：应应每每6 6个月个月进进行腹部行腹部和和头头部部CTCT扫扫描描1 1次。每年次。每年进进行一次中枢神行一次中枢神经经系系统统的的MRIMRI检查检查，尿儿茶酚胺，尿儿茶酚胺测测定，眼科和听定，眼科和听力力检查检查2525.六、随六、随诊目的是目的是检查检查是否有复是否有复发发、转转移和新生移和新生肿肿瘤瘤各期各期肾肾癌随癌随访时访时限：限：1 1、T1T1T2T2：每：每3-63-6个月随个月随访访一次一次连续连续3 3年，年，以后每年随以后每年随访访一次。一次。2 2、T3T3T4T4：每：每3 3个月随个月随访访一次一次连续连续2 2年，第年，第3 3年每年每6 6个月随个月随访访1 1次，以后每年随次，以后每年随访访一次。一次。3 3、VHLVHL综综合症治合症治疗疗后：后：应应每每6 6个月个月进进行腹部行腹部和和头头部部CTCT扫扫描描1 1次。每年次。每年进进行一次中枢神行一次中枢神经经系系统统的的MRIMRI检查检查，尿儿茶酚胺，尿儿茶酚胺测测定，眼科和听定，眼科和听力力检查检查2626.七、七、肾癌癌诊治流程（治流程（1）2727.七、七、肾癌癌诊治流程（治流程（2）2828.八、射八、射频消融治消融治疗机制：电磁波高频振动（15万次/S）离子摩擦碰撞产生热量，利用高热杀灭癌细胞（可以使肿瘤周边微血管及小动脉闭塞）。适应症：作为一种姑息手术（肾癌同时伴有其它疾病、孤立肾、多发肾癌、不能耐受全麻手术者）大部分学者认为：小于4cm肿瘤是有效的方法，较大肿瘤仍然可以治疗（有待更多病例证据支持）2929.八、射八、射频消融治消融治疗长期随访结果：小于4cm肿瘤效果同保留肾单位手术长期效果相当。应用前景：微痛、微用前景：微痛、微创、损伤小、恢复小、恢复快快 安全可靠，无明安全可靠，无明显出血及血栓出血及血栓形成形成3030.谢谢！3131.