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肾细胞癌诊断治疗指南肾细胞癌诊断治疗指南流行病学及病因学病理临床表现诊断治疗手术并发症预后影响因素遗传性肾癌诊断和指南随诊肾癌诊治流程图一、流行病学及病因学肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。男女比例约为2：1。城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍；发病年龄见于各年龄段，高发年龄50-70岁。发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药等有关；石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；少数与遗传有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌。二、病理大体分类组织学分级分期分期图（一）大体绝大多数发生于一侧肾，常为单个肿瘤，10-20为多发。多为于肾脏上下两极。常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧先后或同时发病 者仅占散发肾癌的2-4。遗传性肾癌则常表现为双侧，多发性肿瘤。（二）分类推荐采用WHO1997年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定的肾实质上皮性肿瘤分类标准。此分类分为透明细胞癌60-85、乳头状肾细胞癌 或称为嗜色细胞癌7-14、嫌色细胞癌 4-10、集合管癌1-2和未分类癌。肾癌的病理分期传统分型传统分型 新分型（新分型（19971997年）年）肾透明细胞癌肾透明细胞癌 肾透明细胞癌肾透明细胞癌 肾乳头状腺癌肾乳头状腺癌 乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌肾颗粒细胞癌肾颗粒细胞癌 肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌肾肉瘤样癌肾肉瘤样癌 肾集合管癌肾集合管癌肾未分化癌肾未分化癌 未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌 （三）组织学分级以往常用的是1982年Fuhrman四级分类推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准。将Fuhrman 分级中的I、II级合并为一级即高分化、级为中分化、级为低分化或未分化）（四）分期推荐采用2002年AJCC=American Joint Commission for Cancer Staging美国癌期划分联合委员会的TNM分期和临床分期。AJCC病理分期中评价N分期时，要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结，如果淋巴结病理检查结果均为阴性时或仅有1个阳性时，被检测淋巴结数目2个，N分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N2。2002年AJCC肾癌的TNM分期原发肿瘤Tx：原发肿瘤无法评估To：未发现原发肿瘤T1：肿瘤局限于肾内，最大径7cm T1a肿瘤局限于肾内，最大径4cm T1b肿瘤局限于肾内，4cm肿瘤最大径7cmT3:肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜 T3a肿瘤侵及肾上腺 或肾周脂肪组织和或肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜 T3b肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支（含肌层）或隔下下腔静脉 T3c肉眼见肿瘤侵入隔上下腔静脉或侵犯腔静脉壁T4：肿瘤浸润超过肾周筋膜区域淋巴结 Nx:区域淋巴结转移无法评估NO：无区域淋巴结转移N1：单个区域淋巴结转移N2:一个以上区域淋巴结转移远处转移Mx:远处转移无法评估Mo：无远处转移M1：有远处转移推荐采用推荐采用20022002年年AJCCAJCC肾细胞癌肾细胞癌TNMTNM分期分期2002年AJCC肾癌临床分期I：T1 N0 M0II：T2 N0 M0III：T1 N1 M0；T2 N1 M0；T3 N1 M0 T3a N0 M0;T3a N1 M0;T3b N0 M0 T3b N1 M0;T3c N0 M0;T3c N1 M0IV:T4 N0 M0;T4 N1 M0;任何T N2M0 任何T 任何N M1三、临床表现经典血尿、腰痛、腹部肿块临床出现率不到15。无症状肾癌的发现率13.8-48.9，平均33。10-40的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症凝血机制异常等改变。30为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。四、诊断肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标。确诊则依靠病理检查。1、推荐必需包括的实验室检查项目尿素氮、肌酐、肝功能 全血细胞计数、血红蛋白血钙、血糖、血沉碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶2、推荐必需包括的影像学检查项目腹部B超或彩色多普勒超声胸部正侧位片腹部CT平扫和增强扫描。（腹部CT平扫和增强扫描、胸部正侧位片是术前临床分期的主要依据）3、推荐参考选择的影像学检查项目以下情况可以选择腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状者胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床分期III期的患者头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状者腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓者4、有条件地区及患者选择的影响学检查项目l肾声学造影、螺旋CT及MRI扫描：主要用于肾癌的诊断及鉴别诊断l正电子发射断层扫描（PET）或PET-CT：主要用于发现远处转移病灶以及对化疗或放疗的疗效评价5、不推荐的检查项目穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查。对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-3月）随诊检查或行保留肾单位手术。对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检。需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影。不推荐穿刺活检作为常规检查的依据主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：假阴性率高达15%假阳性率2.5%针吸活检的并发症发生率5%，包括出血、感染、动静脉漏、气胸穿刺道种植率0.01%针吸活检死亡率0.031%影像学检查准确率高达95以上Campbells Urology.8th ed.WB Saunders Company:Philadelphia,PA,2002 五、治疗综合影像学检查结果评价cTNM分期，根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期pTNM评价，如两者有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案局限性肾癌的治疗局部进展性肾癌的治疗转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗（一）局限性肾癌的治疗指2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌，临床分期为I、II期。外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除时，不推荐加区域性或扩大淋巴结清除术。包括根治性肾切除术、保留肾单位手术、腹腔镜手术、微创手术、肾动脉栓塞术。术后辅助化疗。1、根治性肾切除术根治性肾切除术，是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。现代观点认为：如临床分期为I或II期，肿瘤位于肾中下部，肿瘤8cm、术前CT显示肾上腺 正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术。如术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺。可选择开放性手术或腹腔镜手术。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明那种手术入路更具优势。根治性肾切除术 死亡率约2，局部复发率12。2、保留肾单位手术（nephron sparing surgery,NSS）NSS 适应症：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者及双侧肾癌。NSS 相对适应症：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎、其他可能导致肾功能恶化的疾病。（如高血压，糖尿病肾动脉狭窄等）NSS适应症和相对 适应症对肿瘤大小没有具体限定。NSS可选择适应症：临床分期T1a（肿瘤=4cm),肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。保留肾单位手术（nephron sparing surgery,NSS）NSS肾切除范围应距肿瘤边缘0.5-1.0cm,不推荐选择肿瘤剜除术资料散发性癌。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查。局部复发率0-10，肿瘤=T3期的肾癌、曾忧患肾手术史及其他非手术适应症应视为腹腔镜手术禁忌症。4、微创治疗射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治疗肾癌处于临床研究阶段，不推荐作为外科手术治疗的首选方案。如进行须向患者说明。适应症：不适于开放性手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻醉者、肾功能不全者、有低侵袭治疗要求者。多数研究认为适于4cm位于肾周边的肾癌。5、肾动脉栓塞对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方案。术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加根治性手术机会有益，但无循证医学IIII级证据水平证明。不推荐术前常规应用。6、术后辅助治疗局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90以上，不推荐术后选用辅助治疗。pT1b pT2期肾癌手术后1-2年内约有20-30的患者发生转移。手术后的放、化疗不能减少转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。（二）局部进展性肾癌的治疗指伴有区域性淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪 组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为III期。首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。对手术后有肿瘤残留的患者，建议以免疫治疗或二氟脱氧胞苷（商品名gemcitabine,键择）为主的化疗或（和）放疗。1、淋巴结清扫术最近的研究结果认为淋巴结清扫术 对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义，而淋巴结阳性 患者往往伴有远处转移需联合 免疫治疗，且只对少部分患者有益。对III、IV期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术肿大淋巴结切除术。2、下腔静脉瘤栓的外科治疗建议对临床分期为T3bN0M0,且行为状态良好的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴有淋巴结 转移或远处转移的患者进行此手术。推荐采用美国Mayo Clinic的五级分类法。0级：瘤栓局限于肾静脉内；I级：瘤栓位于下腔静脉内瘤栓顶端距肾静脉开口处2cm;III级：瘤栓在肝内下腔静脉，隔肌以下；IV级：瘤栓位于隔肌以上下腔静脉内。下腔静脉瘤栓分型 推荐采用美国梅约医学中心（推荐采用美国梅约医学中心（Mayo Clinic）五级分类法）五级分类法 0 0级：瘤级：瘤栓局限栓局限在肾静在肾静脉内脉内 级：瘤栓级：瘤栓位于下腔静位于下腔静脉内，瘤栓脉内，瘤栓顶端距肾静顶端距肾静脉开口处脉开口处2cm 级：瘤栓位级：瘤栓位于肝静脉水平于肝静脉水平以下的下腔静以下的下腔静脉内，瘤栓顶脉内，瘤栓顶端距肾静脉开端距肾静脉开口处口处2cm 级：级：瘤栓在瘤栓在肝内下肝内下腔静脉，腔静脉，膈肌以膈肌以下下 级：级：瘤栓位瘤栓位于膈肌于膈肌以上下以上下腔静脉腔静脉内内 3、术后辅助治疗局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。辅助IFNa或（和）IL2治疗相关的多中心、随机对照研究正在进行中，尚无定论。肾癌对反射线不敏感单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，对未能彻底切除干净的III期肾癌可选择术中或术后放疗。（三）转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗指2002年版AJCC临床分期 IV期肾癌，包括T4N0M0期肾癌。转移性肾癌尚无标准治疗方案，应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段。1、手术治疗切除肾脏原发灶可提高 IFN-a或（和）IL2治疗转移性肾癌的疗效。对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好、低危险因素的患者可选择外科手术治疗。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。2、内科治疗目前IFNa或（和）IL2为转移性肾癌治疗的一线治疗方案。IFNa：9MIU次，im或H，3次周，共12周。可从3MIU次开始逐渐增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周每次9MIU.国外常用IL2方案：大剂量方案：IL2 6.0-7.2105IUkg（体重）.8h,15分钟内静脉注射，第1和第5天，第15-19天。间隔9天后重复一次。有4的死亡率。小剂量 方案：18MIUd H 5d/W*8周。近几年以二氟脱氧胞苷为主的化疗对转移性肾癌取得一定的疗效，也可作为一线治疗方案。3、放疗对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息性放疗可达到缓解疼痛，改善生存质量的目的。近年开展的立体定向放疗、三维适形放疗和调强适形放疗对复发或转移病灶能起到较好的控制作用。六、手术并发症可能并发出血、感染、肾周脏器损伤、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、尿漏等并发症。严重者可因手术导致患者死亡，术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。七、预后影响因素影响肾癌预后的最主要因素是病理分期，其次为组织学类型。乳头状肾细胞癌 和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头状肾细胞癌 I型的预后好于II型；集合管癌预后较透明细胞癌 差。转移性肾癌预后的危险因素评分表。影响转移性肾癌预后的危险因素影响因素影响因素 标准标准 评分评分 标准标准 评分评分血沉血沉 70mm/h 2 70mm/h 2 280U/L 2 280U/L 2 =280U/L 0中性粒细胞中性粒细胞 =6000/ul 0=6000/ul 0血红蛋白血红蛋白 =100g/l 0=100g/l 0肺以外的孤立转移肺以外的孤立转移 有有 1 1 无无 0 0骨转移骨转移 有有 1 1 无无 0 0 注：低危0分；中危1-3分；高危4分八、遗传性肾癌的诊断和治疗已明确的遗传性肾癌包括：1.VHL综合征2.遗传性乳头状肾癌3.遗传性平滑肌瘤病肾癌4.BHD（Birt-Hogg-Dube)综合征（一）遗传性肾癌的诊断要点患病年龄以中青年居多，有无家族史常为双侧、多发，影像学上具有肾癌的特点有上述综合症的其他表现，如VHL综合症可合并中枢神经系统及视网膜成血管母细胞瘤、胰腺囊肿或肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾乳头状囊腺瘤、肾囊肿等改变检测证实相应的染色体和基因异常（二）遗传性肾癌的治疗VHL综合症肾癌治疗原则：肾肿瘤直径=3cm时考虑手术治疗，以NSS为首选，包括肿瘤剜除术大部分遗传性肾癌与VHL综合症的治疗方法和原则相近九、随诊目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤各期肾癌随访时限：1、T1T2：每3-6个月随访一次连续3年，以后每年随访一次。2、T3T4：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月随访1次，以后每年随访一次。3、VHL综合症治疗后：应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行一次中枢神经系统的MRI检查，尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查常规随诊内容l病史询问l体格检查l血常规和血生化检查：肝肾功能以及术前检查异常的生化指标，如血碱性磷酸酶异常，通常需要进一步复查，因为复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留。如碱性磷酸酶异常升高或和有骨转移症状如骨痛，需要进一步骨扫描检查。碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合症的表现l胸部X线片l腹部超声波检查肾癌诊治流程肾癌诊治流程肾癌诊治流程肾癌诊治流程谢谢