脑膜癌病.ppt

脑膜癌病(meningeal carcinomatosis，MC)神经内科神经内科 刘万平刘万平概述 脑膜癌病脑膜癌病脑膜癌病脑膜癌病(meningeal carcinomatosis(meningeal carcinomatosis(meningeal carcinomatosis(meningeal carcinomatosis，MC)MC)MC)MC)是指恶性肿瘤弥漫性或是指恶性肿瘤弥漫性或是指恶性肿瘤弥漫性或是指恶性肿瘤弥漫性或多灶性软脑膜播散或浸润，临床表现为脑、脑神经和脊髓受损的症多灶性软脑膜播散或浸润，临床表现为脑、脑神经和脊髓受损的症多灶性软脑膜播散或浸润，临床表现为脑、脑神经和脊髓受损的症多灶性软脑膜播散或浸润，临床表现为脑、脑神经和脊髓受损的症状，为中枢神经系统转移瘤的一种特殊分布类型，而颅内并无肿块状，为中枢神经系统转移瘤的一种特殊分布类型，而颅内并无肿块状，为中枢神经系统转移瘤的一种特殊分布类型，而颅内并无肿块状，为中枢神经系统转移瘤的一种特殊分布类型，而颅内并无肿块形成，为全身肿瘤的迟发性神经系统表现，是恶性肿瘤致死的重要形成，为全身肿瘤的迟发性神经系统表现，是恶性肿瘤致死的重要形成，为全身肿瘤的迟发性神经系统表现，是恶性肿瘤致死的重要形成，为全身肿瘤的迟发性神经系统表现，是恶性肿瘤致死的重要原因之一。其发生率为原因之一。其发生率为原因之一。其发生率为原因之一。其发生率为35%35%35%35%。概述 1870187018701870年年年年EberthEberthEberthEberth从肺癌的尸检病例中发现癌细胞选择性地侵犯软脑膜，从肺癌的尸检病例中发现癌细胞选择性地侵犯软脑膜，从肺癌的尸检病例中发现癌细胞选择性地侵犯软脑膜，从肺癌的尸检病例中发现癌细胞选择性地侵犯软脑膜，其早期临床表现类似脑膜炎但病理解剖并无炎症，而是癌细胞浸润，其早期临床表现类似脑膜炎但病理解剖并无炎症，而是癌细胞浸润，其早期临床表现类似脑膜炎但病理解剖并无炎症，而是癌细胞浸润，其早期临床表现类似脑膜炎但病理解剖并无炎症，而是癌细胞浸润，称之为癌性脑膜炎。称之为癌性脑膜炎。称之为癌性脑膜炎。称之为癌性脑膜炎。1912191219121912年年年年BearmanBearmanBearmanBearman称之为脑膜癌病称之为脑膜癌病称之为脑膜癌病称之为脑膜癌病MCMCMCMC的原发灶多为实体瘤以腺癌居多。的原发灶多为实体瘤以腺癌居多。的原发灶多为实体瘤以腺癌居多。的原发灶多为实体瘤以腺癌居多。概述 一般认为一般认为一般认为一般认为MCMCMCMC的原发灶按发生率的高低依次为：胃癌或肺癌、乳腺癌、的原发灶按发生率的高低依次为：胃癌或肺癌、乳腺癌、的原发灶按发生率的高低依次为：胃癌或肺癌、乳腺癌、的原发灶按发生率的高低依次为：胃癌或肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤恶性黑色素瘤、胰腺癌等，也有不少白血病引起的恶性淋巴瘤恶性黑色素瘤、胰腺癌等，也有不少白血病引起的恶性淋巴瘤恶性黑色素瘤、胰腺癌等，也有不少白血病引起的恶性淋巴瘤恶性黑色素瘤、胰腺癌等，也有不少白血病引起的MCMCMCMC。MCMCMCMC可发生于原发灶确诊以前，有些病例死后尸检才找到其原发灶或可发生于原发灶确诊以前，有些病例死后尸检才找到其原发灶或可发生于原发灶确诊以前，有些病例死后尸检才找到其原发灶或可发生于原发灶确诊以前，有些病例死后尸检才找到其原发灶或根本不知道原发灶在何处。根本不知道原发灶在何处。根本不知道原发灶在何处。根本不知道原发灶在何处。原发病灶原发病灶欧美以乳腺癌最多，日本以胃癌第一，而国内以肺癌最多，原发病灶欧美以乳腺癌最多，日本以胃癌第一，而国内以肺癌最多，其次为胃癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤等。其次为胃癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤等。原发肿瘤以腺癌占绝大多数，而鳞癌极为罕见。原发肿瘤以腺癌占绝大多数，而鳞癌极为罕见。病因脑膜癌病是恶性肿瘤弥漫性或多灶性软脑膜播散或浸润，为中枢神脑膜癌病是恶性肿瘤弥漫性或多灶性软脑膜播散或浸润，为中枢神经系统转移瘤的一种特殊分布类型本病常发生于原发灶确诊后数月经系统转移瘤的一种特殊分布类型本病常发生于原发灶确诊后数月数年，也有数年，也有1010余年者。余年者。发病机制癌瘤弥漫性转移至脑及脊部蛛网膜下腔的途径，据文献报道有癌瘤弥漫性转移至脑及脊部蛛网膜下腔的途径，据文献报道有6 6种：种：血源转移到脉络膜血管而达蛛网膜下隙；血源转移到脉络膜血管而达蛛网膜下隙；血源转移到软脑膜血管而达蛛网膜下隙；血源转移到软脑膜血管而达蛛网膜下隙；沿神经周围淋巴管及鞘逆行播散；沿神经周围淋巴管及鞘逆行播散；转移到转移到BatsonBatsons s静脉而达脑脊膜下腔；静脉而达脑脊膜下腔；沿血管周围淋巴管向心性扩展。沿血管周围淋巴管向心性扩展。先转移到颅骨、脊椎骨再侵犯脑膜。先转移到颅骨、脊椎骨再侵犯脑膜。病理特征 肉眼：脑部肿胀，软脑膜弥漫性增厚混浊，蛛网膜下腔可以看到黄肉眼：脑部肿胀，软脑膜弥漫性增厚混浊，蛛网膜下腔可以看到黄色渗出物，以大脑外侧裂、脑底池脑桥小脑脚脊髓和脊神经根的背色渗出物，以大脑外侧裂、脑底池脑桥小脑脚脊髓和脊神经根的背侧以及马尾处为著。在脑底部可呈肉芽肿样外观，在脑桥小脑脚和侧以及马尾处为著。在脑底部可呈肉芽肿样外观，在脑桥小脑脚和马尾部通常形成结节状的瘤体使神经纤维互相黏连。马尾部通常形成结节状的瘤体使神经纤维互相黏连。病理特征 镜下可见到软脑膜被大量的肿瘤细胞浸润并沿着脑膜血管向脑实质镜下可见到软脑膜被大量的肿瘤细胞浸润并沿着脑膜血管向脑实质伸展肿瘤细胞多呈单层的排列或腺管样结构并有沿皮质表面生长的伸展肿瘤细胞多呈单层的排列或腺管样结构并有沿皮质表面生长的趋势。趋势。脑和脊神经周围往往包绕着大量肿瘤细胞，但很少沿周围神经侵犯脑和脊神经周围往往包绕着大量肿瘤细胞，但很少沿周围神经侵犯到脑实质内。还可见到由肿瘤细胞刺激引起不同程度的成纤维细胞到脑实质内。还可见到由肿瘤细胞刺激引起不同程度的成纤维细胞增生和血管反应，并可见血管周围和肿瘤周围散在淋巴细胞、浆细增生和血管反应，并可见血管周围和肿瘤周围散在淋巴细胞、浆细胞浸润，很少见到急性炎症反应。胞浸润，很少见到急性炎症反应。在镜下可见脑膜增厚，在脑膜处有呈腺管样排列或聚集成团的肿瘤在镜下可见脑膜增厚，在脑膜处有呈腺管样排列或聚集成团的肿瘤细胞。癌细胞大小形态不规则，并可见瘤巨细胞。有的瘤细胞沿细胞。癌细胞大小形态不规则，并可见瘤巨细胞。有的瘤细胞沿V-RV-R腔侵入脑实质内或血管周围，以大脑外侧裂及脑底部癌细胞浸润为腔侵入脑实质内或血管周围，以大脑外侧裂及脑底部癌细胞浸润为重，小脑、脑干等处的脑膜也可见转移的癌细胞。重，小脑、脑干等处的脑膜也可见转移的癌细胞。临床表现1.1.好发于中老年，性别差异不明显。好发于中老年，性别差异不明显。2 2、多呈亚急性起病，临床进展快。、多呈亚急性起病，临床进展快。3 3、主要表现为脑、脑神经、脊神经根受损三组症状。、主要表现为脑、脑神经、脊神经根受损三组症状。50%50%患者的首患者的首发症状为脑部病变，如头痛、呕吐、眼底水肿脑膜刺激征、精神症发症状为脑部病变，如头痛、呕吐、眼底水肿脑膜刺激征、精神症状、癫痫发作等；状、癫痫发作等；1212对脑神经均可受损，但以第对脑神经均可受损，但以第对脑神经受对脑神经受损最为常见，如视力丧失、眼肌麻痹、听力和前庭功能障碍等；脊损最为常见，如视力丧失、眼肌麻痹、听力和前庭功能障碍等；脊神经症状常见有腰骶部疼痛向双下肢放射、四肢无力伴感觉异常、神经症状常见有腰骶部疼痛向双下肢放射、四肢无力伴感觉异常、瘫痪、腱反射减弱或消失、大小便失禁等。有的患者表现为瘫痪、腱反射减弱或消失、大小便失禁等。有的患者表现为FisherFisher综合征。综合征。临床表现3 3、常见于恶性肿瘤晚期，较少在原发肿瘤诊断同时出现；、常见于恶性肿瘤晚期，较少在原发肿瘤诊断同时出现；4 4、3375%3375%病人合并脑（脊髓）实质转移。病人合并脑（脊髓）实质转移。并发症多合并有原发肿瘤的临床表现。多合并有原发肿瘤的临床表现。诊断 凡中年以上，有恶性肿瘤病史，出现了脑症状、脑神经和凡中年以上，有恶性肿瘤病史，出现了脑症状、脑神经和(或或)脊神脊神经损害症状，而脑经损害症状，而脑CTCT、MRIMRI又未见颅内占位性病变，应首先考虑本病。又未见颅内占位性病变，应首先考虑本病。脑脊液细胞学检查对脑脊液细胞学检查对MCMC有早期确诊价值特别是对那些原发病灶未明有早期确诊价值特别是对那些原发病灶未明者可能是惟一有效的诊断方法。脑脊液细胞学检查找到癌细胞是生者可能是惟一有效的诊断方法。脑脊液细胞学检查找到癌细胞是生前获得确诊的可靠依据，癌细胞数的多少与病期早晚有关。前获得确诊的可靠依据，癌细胞数的多少与病期早晚有关。但细胞学检查并非首次都能发现肿瘤细胞，故对临床高度怀疑但细胞学检查并非首次都能发现肿瘤细胞，故对临床高度怀疑MCMC者者需反复多次做脑脊液细胞学检查以提高阳性率。需反复多次做脑脊液细胞学检查以提高阳性率。压力mmH2O白细胞（/mm3）蛋白（g/l)葡萄糖氯化物（mmol/l)正常80-1808,75%为淋巴细胞0.20.45 血糖的75%119-129细菌性脑膜炎增高100-60000，主要为中性白细胞0.55血糖的40%（2.2 mmol/l）结核性脑膜炎增高10-500，疾病早期为中性白细胞，后期淋巴细胞为主0.55或更高降低（2.2 mmol/l）真菌性脑膜炎增高25-500，淋巴细胞为主0.55降低（2.2 mmol/l）病毒性脑膜炎正常或增高可能增多，淋巴细胞为主0.22通常正常正常或稍低不同疾病脑脊液改变不同疾病脑脊液改变鉴别诊断原发灶不明而以脑症状为首发症状时，临床上易误诊为结核性脑膜原发灶不明而以脑症状为首发症状时，临床上易误诊为结核性脑膜炎、颅内占位性病变、脑猪囊尾蚴病炎、颅内占位性病变、脑猪囊尾蚴病(囊虫病囊虫病)等。等。实验室检查：CSFCSF细胞学检查对确诊本病至关重要。细胞学检查对确诊本病至关重要。CSFCSF压力升高，程度不等。常压力升高，程度不等。常规生化少数正常，多数异常。细胞数多在规生化少数正常，多数异常。细胞数多在100100106/L106/L以内，蛋白含以内，蛋白含量轻、中度升高，氯化物及葡萄糖多降低。脑脊液细胞学检查单核量轻、中度升高，氯化物及葡萄糖多降低。脑脊液细胞学检查单核细胞比例增高占细胞比例增高占60%60%，淋巴细胞比例增高和嗜中性粒细胞比例增高为，淋巴细胞比例增高和嗜中性粒细胞比例增高为主的混合性细胞反应各占主的混合性细胞反应各占20%20%。可查见恶性肿瘤细胞，光镜下肿瘤细胞多数呈散在分布，小部分呈可查见恶性肿瘤细胞，光镜下肿瘤细胞多数呈散在分布，小部分呈簇排列，大小形态各异，小如淋巴细胞，大者为淋巴细胞的簇排列，大小形态各异，小如淋巴细胞，大者为淋巴细胞的2 25 5倍；倍；核圆形或卵圆形，多偏位，核分裂活跃有的出现双核或三核，核仁核圆形或卵圆形，多偏位，核分裂活跃有的出现双核或三核，核仁大而明显多为大而明显多为2 2个，核染色质粗，核浆比例大于正常胞质嗜碱性。腺个，核染色质粗，核浆比例大于正常胞质嗜碱性。腺癌细胞胞质内含有大量黏液空泡或形成印戒样细胞。癌细胞胞质内含有大量黏液空泡或形成印戒样细胞。其它辅助检查：1.EEG1.EEG呈广泛弥漫性慢波改变。呈广泛弥漫性慢波改变。2.2.脑脑CTCT及及MRIMRI平扫多正常或轻度交通性脑积水，增强可见脑沟、脑池平扫多正常或轻度交通性脑积水，增强可见脑沟、脑池内线条状强化影。国外学者内线条状强化影。国外学者(Watanabe(Watanabe，1993)1993)提出提出MCMC的的MRIMRI强化分为强化分为4 4型：完全型软脑膜癌病；硬脑膜癌病；脊髓软脊膜型；单纯脑积水型：完全型软脑膜癌病；硬脑膜癌病；脊髓软脊膜型；单纯脑积水型。并认为脑积水是型。并认为脑积水是MCMC的一个重要间接证据脑沟强化、结节性改变的一个重要间接证据脑沟强化、结节性改变是本病特征性变化。是本病特征性变化。治疗一般采用鞘内注射和放射治疗两种方法。化疗的途径包括腰椎穿刺一般采用鞘内注射和放射治疗两种方法。化疗的途径包括腰椎穿刺和脑室导管注射，常用药物有甲氨蝶呤和脑室导管注射，常用药物有甲氨蝶呤(MTX)(MTX)、阿糖胞苷、阿糖胞苷(A-rac)(A-rac)及及噻替哌，宜小剂量，多次给药。噻替哌，宜小剂量，多次给药。国外学者国外学者(Wasserstrom1982)(Wasserstrom1982)推荐的治疗方案为经推荐的治疗方案为经OmmayaOmmaya囊甲氨蝶呤囊甲氨蝶呤(或阿糖胞苷或阿糖胞苷)单一给药与局部放疗联合。单一给药与局部放疗联合。王翠兰王翠兰(1998)(1998)对经对经CSFCSF细胞学证实的细胞学证实的2020例例MCMC患者，经自行设计改良的患者，经自行设计改良的CSFCSF双头蓄液囊装置行脑室内单一甲氨蝶呤双头蓄液囊装置行脑室内单一甲氨蝶呤(每周每周2 2次次5 520mg/20mg/次次)化化疗，治疗疗，治疗6 6周后，全部周后，全部2020例患者例患者60%60%症状改善，症状改善，25%25%稳定稳定45%45%患者症状患者症状稳定或好转稳定或好转1 1个月以上存活期个月以上存活期4 42020周，平均周，平均1212周。周。预后：一般来说，肿瘤转移至脑膜属恶性肿瘤晚期，预后差。大量研究资一般来说，肿瘤转移至脑膜属恶性肿瘤晚期，预后差。大量研究资料证实，未经治疗的料证实，未经治疗的MCMC患者症状不能自行缓解，病程是不可逆的。患者症状不能自行缓解，病程是不可逆的。但适当的治疗可延长生存期，减少或稳定神经系统症状和体征。但适当的治疗可延长生存期，减少或稳定神经系统症状和体征。预防 早期诊治原发肿瘤是主要预防措施适当的治疗，可延长生存期，减早期诊治原发肿瘤是主要预防措施适当的治疗，可延长生存期，减少或稳定神经系统症状和体征。少或稳定神经系统症状和体征。后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a and make it into a film to be used in a wider fieldwider field