南方医科大学南方医院麻醉科.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,南方医科大学南方医院麻醉科,肖金仿,炎症反应与乌司他丁,临床应用,炎症反应与免疫反应,机体对感染,创伤,抗原的一种反应,对损伤组织的修复反应,-,炎症反应,生理失代偿,免疫功能抑制,器官功能不全,甚至死亡,.,-,过度炎症反应,SIRS,抗炎 与 免疫反应,免疫抑制,细胞调亡,感染,/,非感染,炎性细胞因子大量释放,IL-6/TNF-/PMNE/,氧自由基,延缓,释放,UTI,抑制,UTI,过激,UTI,抑制,Mar.,Mol,Pharmacol,.2005;67(3):673-80.,非特异性免疫,(,遗传性,),巨嗜细胞,/,中性粒细胞,特异性免疫,(,获得性,),淋巴细胞,(,T,细胞,/,B,细胞,),细胞,组织破坏,SIRS；MODS,巨嗜细胞,中性粒细胞凋亡,炎症反应与免疫反应的平衡理念,原发炎症反应细胞因子,(,Proinflammatory cytokines):,(TNF-,IL-1,IL-12,IFN-,),抗炎症因子,(,Anti-inflammatory signal,(,IL-10,转化生长因子,),SIRS,CARS,(,Counter anti-inflammatory response syndrome),+,+,SIRS,和,CARS,是两个相互关联的反应,.组织受损引起失控炎症反应和代偿性抗炎症反应综合征,(,CARS)。,全身炎症反应综合征,（,systemic inflammatory response syndrome),SIRS,是指各种感染或非感染性的因素作用于体,引起各种炎症介质过量释放和炎症细胞过度激活,免疫功能抑制,而产生的一种病理生理状态,最终可导致多器官功能障碍综合征,(,MODS).,(1992,年美国 胸科,/,危重医学会提出,),SIRS,治疗,包括,:,限制炎症强度,降依低过氧化损伤,足够容量复苏,改进微循环血流灌,呼吸循改环支持,提高供氧,切除坏死组织,足够营养,高渗盐水,(,有调节,SIRS,作用提高,T,淋巴细胞功能,皮质激素,(,有很能强烈的诱导,T,淋巴细胞凋亡作用,),UTI(,乌司他丁,),干预炎症,乌司他丁,的生化性质,乌司他丁的生化性质,来源于肝脏,乌司他丁是从人体尿液中分离提取的分子量为,67,KD,的一种糖蛋白,等电点为,2.6,，是一种热稳定的酸性蛋白,乌司他丁的分子结构特点,Kunitz,型结构域（,K、K）,硫酸软骨素糖链（,Ser10）,Kunitz,结构域,硫酸软骨素糖链,结构特点,1,Kunitz,型结构域,硫酸软骨素糖链,乌司他丁分子结构示意图,Kunitz,型结构域：结构域中都含有,6,个保守的半胱氨酸，通过形成,3,对二硫键维持一定的空间构型,Kunitz,型结构域特点：能与多种水解酶结合，抑制其活性。,乌司他丁分子结构中含有两个,Kunitz,型结构域，并且这两个结构域的抑酶谱在 很大程度上互不相重叠。,Kunitz,结构域,结构特点,2,Kunitz,型结构域,硫酸软骨素糖链,五个连续的葡萄糖醛酸,(,GlcUA)-4-,硫酸,-,N-,乙酰氨基半乳糖,(,NAc4-SO,3,),单元，之后连有,10,个左右的葡萄糖醛酸,-,N-,乙酰氨基半乳糖,(,GalNAc,),单元,结构特点,2,UTIm1:O-,配糖体连在,N-,端的糖肽,UTIm2:N-,配糖体联于,C-,端的两个,Kunitz,域,UTIc,:O-,配糖体缺失,UTIn,:N-,配糖体缺失,UTIa,:,唾液酸缺失,HI-8:,纯化的,UTI,Kunitz,域,R-020:,重组的,UTI,Kunitz,域,完整的乌司他丁分子结构,有学者通过酶解的方法将完整的乌司他丁分子进行片断切割，之后对这些片断的膜稳定活性进行检测。,结构特点,2,Kunitz,域,结果显示，当失去第,10,位的硫酸软骨素糖链或者完整的基本骨架被切断时，乌司他丁的膜稳定作用消失。当仅仅只失去第,45,位的糖链时，膜稳定作用不受到影响。因此再次证明，连有,10,位硫酸软骨素糖链的完整的乌司他丁基本骨架，是其发挥膜稳定作用的必须基团。,乌司他丁,实验研究,乌司他丁的药理作用,乌司他丁的药理作用,抑制多种蛋白糖、脂类水解酶,稳定多种膜结构，抑制炎症介质的过度释放,改善微循环，改善组织灌注,乌司他丁,膜结构稳定剂,水解酶抑制剂,乌司他丁抑制多种水解酶,抑制胰蛋白酶、,-,糜蛋白酶、透明质酸酶、弹性蛋白酶和纤溶酶等酶的活性,低分子量乌司他丁具有类似完整乌司他丁分子的酶抑制效果，,1,分子乌司他丁最多能抑制,4,分子胰蛋白酶,乌司他丁抑制多种水解,酶,乌司他丁分子中存在多种酶的结合位点，能同时独立抑制多种酶的活性,与胰蛋白酶形成复合物并不影响其对透明质酸酶的抑制活性,对乌司他丁的精氨酸残基进行修饰，使其失去对胰蛋白酶、糜蛋白酶的抑制活性，但其对弹性蛋白酶、透明质酸酶的抑制活性不受影响,对赖氨酸残基进行修饰后，其对脂肪酶的抑制活性减弱，而对其他酶的抑制活性不变,稳定膜结构，抑制炎症介质的过度释放,稳定溶酶体膜,能抵抗急性肾衰中肾小管的损伤，而其机理被认为是通过稳定溶酶体膜所致,在体外实验中，乌司他丁对鼠肝脏和肾脏皮质细胞中分离得到的溶酶体表现出明显的膜稳定作用，从而获得了乌司他丁稳定溶酶体膜活性的直接证据,稳定白细胞膜,乌司他丁能减少粒细胞内弹性蛋白酶的活力，并减少弹性蛋白酶的分泌，对粒细胞膜也有稳定作用,改善微循环、改善组织灌注,抑制心肌抑制因子等内源性休克因子的产生,抑制血栓素、血管内皮素的升高，维持内源性血管活性物质的动态平衡,减少炎性因子、氧自由基等对内皮细胞的损伤，减轻再灌注损伤,内毒素休克引起狗的平均动脉压下降，静脉注射乌司他丁，血压明显升高。,出血性休克时，左心收缩力下降，左心室输出量减少，静脉注射乌司他丁可在一定程度上改善。,由于给予内毒素，试验动物几乎未观察到排尿，但给予乌司他丁，尿量恢复到休克前的,57,。对于出血性休克，给予乌司他丁也可以改善降低了的尿量和肾血。,改善微循环、改善组织灌注,天普洛安,抑制水解酶,抑制多种蛋白、糖、脂类水解酶,抑制炎症介质的过度释放,改善微循环、改善组织灌注,稳定膜结构,MODS,阻 断,SIRS,急性循环障碍,严重感染,急性肺损伤,严重创伤,大型手术,急性胰腺炎,临 床 应 用,严重烧伤,乌司他丁的药代动力学,经静脉给药后，血浆半衰期,40,min,主要通过肝脏代谢，肾脏排泄,不与血浆蛋白结合,乌司他丁,实验研究,对肺血管通透性的影响,通过测定渗出至组织中的,EBD,含量的变化来检测肺部血管的通透性变化，结果表明，,OA,所致急性肺损伤出现明显的肺部血管通透性增高的病理变化，乌司他丁能抑制肺部血管通透性增高，对肺部具有保护作用。,乌司他丁对油酸诱导的急性肺损伤的治疗作用,对肺部组织中,TNF-,的影响,OA,注射,1,h,后肺部组织,TNF-,水平升至最高，乌司他丁能抑制,TNF-,的升高。,对肺部组织中,MPO,的影响,OA,注射,3,h,后肺组织中髓过氧化物酶水平升至最高，乌司他丁能抑制,MPO,水平的升高，显示乌司他丁能减轻中性粒细胞的炎性浸润。,乌司他丁对油酸诱导的急性肺损伤的影响作用,A）,假手术组；,b）OA,组；,c）OA+,乌司他丁组,乌司他丁给药方式为,OA,注入前,30,min，50,000U/kg，,静脉注射。,OA,组出现明显的肺泡间隔炎性细胞浸润、水肿以及出血，乌司他丁静脉注射能明显改善这些症状，减轻,OA,所致急性炎症对肺部的损伤。,乌司他丁对油酸诱导的急性肺损伤的治疗作用,肺部组织电镜检测图,UTI(-/-),小鼠肺部在注射,LPS 72h,后出现严重的粒细胞炎性浸润，与,WT,型小鼠差别显著,。,脓毒症组,对照组,UTI(-/-),WT,乌司他丁对,LPS(,脂多糖,),诱导的全身炎症反应的,保护作用,两组小鼠肝脏在注射,LPS 72h,后小叶中心均出现空泡化，肝实质细胞严重粒细胞炎性浸润，但组间无显著差别。,脓毒症组,对照组,UTI(-/-),WT,乌司他丁对,LPS,诱导的全身炎症反应的保护作用,空泡化,乌司他丁,临床应用,乌司他丁临床研究,治疗后与治疗前比较,#,P,0.05，,#,P,0.01；,天普洛安组与对照组比较*,P,0.05，*,P,0.01。,结 果,两组患者经治疗后,5,d,检测,:,IL-6、TNF-,水平均较治疗前明显下降，治疗前后自身对照有显著性差异（,P,0.05），,治疗组下降更为明显，治疗,5,d,后两组间比较有显著性差异（,P,0.01）。,乌司他丁治疗全身炎症反应综合征的临床研究,结 果,治疗后与治疗前比较,#,P,0.05，,#,P,0.01；,天普洛安组与对照组比较*,P,0.05，*,P,0.01。,治疗组治疗后,5,d:IL-10,浓度较治疗前上升，治疗前后自身对照有显著性差异（,P,0.05）,。,乌司他丁治疗全身炎症反应综合征的临床研究,对照组,乌司他丁组,两组患者血浆,IL-6,浓度的变化,T,1,T,2,T,3,T,4,T,5,T,6,#,#,#,#,#,#,*,*,*,T,1,T,2,T,3,T,4,T,5,T,6,#,#,#,#,#,*,*,*,*,*,#,两组患者血浆,IL-8,浓度的变化T,1,:,麻醉后切皮前,T,2,:,无肝前期,120,min,T,3,:,无肝期,30,min,T,4,:,新肝期,5,min,T,5,:,新肝期,60,min,T,6,:,术毕,与切皮前比较，,P,0.05,#,P,0.01,与,C,组相应时间点比较，,*,P,0.05,*,P,0.01,乌司他丁对原位肝移植术患者围手术期促炎性细胞因子,和氧自由基代谢的影响,结 果,蛋白酶抑制剂对手术创伤引起的免疫抑制的影响,两组血浆中,IL-8,和,PMNE,的水平在手术中开始升高，,术后,0,d-1d,达到峰值,;,IL-8,的变化两组间无明显差异。,术后,1、3,d，UTI,组,PMNE,明显的低于对照组，两组比较存在显著性差异,(,P,0.05)。,结 果,蛋白酶抑制剂对手术创伤引起的,T-,淋巴细胞免疫抑制的影响,结 果,对照组,:,T,细胞数至术后第,3,d,持续降低，,UTI,组:,T,细胞数量的降低受到抑制，术后,1,d,T,细胞数量明显,高于对照组,(,P,0.05)。,淋巴细胞有丝分裂活性,:,对照组在术后,1,d,降低，而,UTI,组在术后,1,d,明显高于对照组,(,P,0.05)。,乌司他丁对胃癌患者围手术期免疫功能的影响,与,对照组相应时间点比较，,*,P,0.05,*,P,0.01,结 果,恶性肿瘤患者多伴有免疫功能下降，根治手术的创伤和麻醉又可加重免疫功能低下表现为免疫球蛋白含量降低，,CD,4,细胞数量减少，,CD,8,细胞数量增加,。,从结果可以看到，术后第,3,天开始试验组上述细胞异常分布开始恢复，至术后第,7,天迅速恢复正常分布,与对照组相比较,两者有非常显著性差异,(,P,0.01),乌司他丁对胃癌患者围手术期免疫功能的影响,与,对照组相应时间点比较，,*,P,0.05,*,P,0.01,结 果,CD,4,/CD,8,比值是反映机体免疫状态的重要指标，,CD,8,+,细胞表面存在,H2,受体，受组胺刺激后可释放免疫抑制因子，从而抑制,CD,4,+,细胞的功能。从结果可以看到，实验组在术后,17,天该比值都明显的高于对照组，两组比较具有统计学意义,(,P,0.05,或0.01),。,乌司他丁对胃癌患者围手术期免疫功能的影响,与,对照组相应时间点比较，,*,P,0.05,*,P,0.01,结 果,IL-2,是由辅助性,T,淋巴细胞，即,CD,4,细胞产生的一种重要免疫调节因子，有广谱的免疫增强活性。具有促进,T,细胞增殖、诱生淋巴因子激活的杀伤细胞及促进和增强,NK,细胞活性等作用。结果显示实验组,IL-2,水平及,NK,细胞活性都得到一定程度的改善，并在多个时间点两组比较存在显著性差异,(,P0.05),谢 谢！,