脑出血的治疗PPT课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,脑 出 血 的,非手术,治 疗,解 放 军 总 医 院 神 经 内 科,黄 旭 升,基 本 概 念,脑出血,(intracerebral or,intracranial,?,Hemorrhage,ICH),原发性脑出血,(primary intracerebral hemorrhage,PICH),自发性脑出血,(spontaneous intracerebral hemorrhage,SICH),定 义,一般特指原发性脑出血，指由高血压等引起的原发于,脑实质内,的出血,非外伤或非手术情况下发生的,脑实质内,出血,急性非创伤性血液,溢出进,入,脑实质,，有时破入脑室，罕见情况下进入蛛网膜下腔,分 类,原发性脑出血,85%,慢性高血压或淀粉样血管病,小动脉损伤,自发破裂,分 类,继发性脑出血病因（,N Engl J Med,2001,）,创伤,AVM,颅内动脉瘤,凝血紊乱,肿瘤,脑梗死后出血,静脉窦血栓,颅内肿瘤,海绵状血管瘤,硬膜动静脉瘘,静脉瘤,可卡因或服用拟交感药,CNS,血管炎,其他：如,AMI,、肺栓塞以及缺血性卒中溶栓治疗的并发症,一 般 情 况,ICH,占住院卒中,10%(,美国和欧洲,),，,30%(,亚洲国家,),发病率、致残率高；,6,个月死亡率为,3050%,长期预后差，,6,个月后仅,20%,生活自理,目前：治疗手段有限，疗效差,发病情况：,6.5,万,/,年,/,美国,Semin Neurol,25(2005),总发病率：,1215,例,/10,万人,/,年,Neurol Clin,18(2000),费用,US$12.5,万,/,例,/,年；总费用：,$60,亿,/,年,/,美国,Stroke,27(1996),；,Neurology,46(1996),危 险 因 素,高血压,(6070%),高龄,男性,黑人和日本人（种族性）,低胆固醇血症,过度饮酒,(60mg/d),可卡因,高血压、糖尿病、矮身材、高甘油三酯、精神不,健全；吸烟仅为脑叶出血的危险因素,Cerebrovasc Dis 21(2006),阿司匹林、其他抗血小板药是否为危险因素有争议,Am J Hypertens 19(2006),ICH,起病有昼夜差别，睡眠状态发病危险性低，其病理生理基础不明。,129,例，分睡眠状态起病和觉醒状态起病两组；,结果：,19(14.7%),例睡眠状态起病，,1,月后死亡率明显高于觉醒状态起病组,(21.1%v 4.9%,P=0.0325),出血量明显大,(,平均出血量，,32.6 mL v 16.7 mL,P=0.0122).,结论：提示睡眠状态起病的,ICH,更严重，血肿更大，死亡率更高。,病 理 生 理,对,ICH,病理生理的了解近年已有较大变化以往：简单、迅速,目前：动态、复杂，包括几个独立的时期,最重要的两个概念,许多,ICH,在症状出现后几小时内出血还在继续扩大，即,早期血肿扩大,ICH,后几天内脑损伤和肿胀主要是由,凝血酶,及其他凝血终产物导致的,炎症,引起,早 期 血 肿 扩 大,常见，一旦发生,神经功能缺损加重,预后差,Stroke,33(2002),凝血功能正常，症状出现,3,小时内，约,38%,病例血肿体积增加,33%,以上；其中,2/3,首次,CT,扫描后,1,小时内血肿明显扩大，提示活动性出血过程,Stroke,28(1997,症状出现,6,小时后首次,CT,，仅,5%,血肿扩大,Stroke,34(2003),危险因素,症状出现到首次,CT,时间，时间越短，复查,CT,时血肿扩大可能性越大,血肿扩大与出血部位无关,早 期 血 肿 扩 大,机制：不明,颅压突然升高、局部组织扭曲、切力及正常解剖结构破裂，导致某些患者多灶出血过程，原血凝块周边产生一些卫星出血灶，使早期血肿扩大,Stroke,34(2003),血肿周围脑组织其他变化使早期血肿扩大：静脉回流减少引起血管充盈；早期短暂缺血；血脑屏障破坏；局部发生短暂凝血障碍,Stroke,29(1998),血 肿 周 围 脑 损 伤,发病天后神经功能缺损加重主要原因,脑组织损伤和肿胀产生的占位效应导致的颅内压升高和脑疝,一般，肿胀和水肿的高峰为病后,3,天，神经功能缺损加重的高峰为病后首天，随后加重幅度逐渐下降,Neurology,44(1994),CT,提示病后,2,周内水肿和中线移位程度逐渐加重，但并不提示临床神经功能缺损加重,Stroke,30(1999),血 肿 周 围 脑 损 伤,过去认为，紧邻出血部位的脑组织可能产生了缺血半暗带而导致继发性神经元损伤和细胞毒性水肿,J Cereb Blood Flow Metab,22(2002),发病,6,小时后,PET,和,MRI,：血肿周围脑区无组织缺血，不一定存在缺血半暗带,Stroke,34(2003),动物,Ann Neurol,53(2003),及临床,J,Neurosurg,99(2003),实验证实有严重的血肿诱导的炎症反应,血 肿 周 围 脑 损 伤,凝固的血肿释放富含凝血酶的血浆以及其他凝血终产物进入血肿周围脑组织，成为炎症反应的主要触发器,Stroke,27(1996),细胞毒性及炎症介质激活、表达；白细胞募集,Ann Neurol,53(2003),；,血脑屏障破坏,J Neurosurg,86(1997),出 血 后 脑 水 肿,急性、亚急性期血肿周围水肿常见，由继发,性脑损伤引起,机制：,血肿形成过程中,流体静力,压、血块回,缩、凝血过程激活形成的,凝血酶,、红细胞自,溶后血红蛋白毒性、脑实质内补体激活、占,位效应、,BBB,破坏以及继发的缺血,/,再灌注,损伤,过多的自由基在脑出血的,发病机理,以及血肿,周围水肿可能起了重要作用,治 疗,基本原则,监测生命体征,合理规范的药物治疗，降低高颅压、控制脑,水肿,积极严格的护理措施，预防并发症,与神经外科保持通畅的联系，必要时手术治,疗,全面、系统和积极的康复治疗,急 诊 处 理,气 道,神经功能急剧缺损、意识水平下降,维持气道开放的正常反射减弱,气管插管、机械通气,Neurology,51(1998),忽略气道功能障碍,误吸、低氧血症或高二氧化碳血症,脑血管扩张、高颅压,呼吸频率、潮气量设定依据：,pCO2,维持,35,mmHg,左右,早期过度通气：,pCO2,不能低于,28 mmHg,，否则血管过度收缩而加剧缺血,急 诊 处 理,血 压,高血压为病情加重和死亡的高危因素；需立即控制，减轻血肿扩大及维持合适的,脑灌注压（平均动脉压,颅内压）,前,6,小时内血压升高明显，需紧急处理，但应谨慎，避免使脑灌注压过低而加重血肿周围缺血,American Stroke Association,有高血压病：平均动脉压不超过,130 mmHg,行开颅手术：平均动脉压不超过,100 mmHg,对所有病例：收缩压必须高于,90 mmHg,颅压监测者：脑灌注压必须高于,70 mmHg,禁用硝普盐,？,有可能导致脑血管扩张和高颅压,急 诊 处 理,紧 急 降 颅 压,适应征,意识障碍：昏睡或昏迷,急性脑干受压体征,处理,头抬高,30,度,20%,甘露醇：,1.0-1.5 g/kg,快速注入,过度通气：,pCO2,为,2832mmHg,目的：迅速、有效降颅压；争取后续治疗（开颅、脑室引流）机会（,“,buy time”,）,止 血 治 疗,依他凝血素,(,重组活化因子,VII,rFVIIa,),(recombinant activated factor VII),强力止血,启动因子,用于血友病的出血治疗,也可用于凝血功能正常病人的止血治疗,止 血 治 疗,N Engl J Med,352(,2005,),实验方法：随机、双盲、安慰剂对照,临床资料：,399,例,ICH,，病后,4,小时,内治疗,治疗方法：,rFVIIa,剂量：,40g/kg,、,80g/kg,、或,160g/kg,实验结果,限制血肿扩大程度,50%,左右,对照组血肿平均增加,29%,；实验组分别为：,16%,、,14%,和,11%,（,40g/kg,、,80g/kg,和,160g/kg rFVIIa,组,(p=0011),死亡率下降,38%(p=0025),；,90,天预后明显改善,动脉血栓拴塞增加,5%,止 血 治 疗,另一实验：,6-,氨基已酸无效,Neurocrit Care,1(2004),超早期使用,rFVIIa,对凝血功能正常的脑出血病人是否有,肯定,疗效？,有待正进行的,III,期,实验证实,(FAST Trial,：,with doses of 20g/kg and 80g/kg),抗 凝 治 疗 逆 转,华法林抗凝治疗,ICH,危险性增加,5-10,倍,15%ICH,与服用华法林有关,Ann Neurol,16(1984),服华法林的,ICH,，死亡率加倍，进行性出血,50%,Stroke,37(2006),，,病情加重危险性增加,迅速,将国际标准化比值,(,INR,),降到,1.4,以下，否则，进一步加重上述危险性,Stroke,23(1992),逆 转 华 法 林 抗 凝 治 疗 方 法,立即使用新鲜冰冻血浆；,INR,恢复正常需几小时,疗效差,凝血酶原复合体浓缩剂,Vit-K,依赖性凝血因子,II,VII,IX,和,X,INR,恢复正常明显快于新鲜冰冻血浆,使用液体量少,rFVIIa,加速逆转速度,Blood Coagul Fibrinolysis,14(2003),单次静脉注射使,INR,几分钟恢复正常，大剂量效果持续时间更长,Blood Coagul Fibrinolysis,9(1998),10g/kg-90g/kg,疗效明显,Mayo Clin Proc,79(2004),疗效短，仅持续几小时，需同时使用凝血因子替代和,vit-K,抗 凝 治 疗 的 逆 转,血小板减少症或血小板功能异常，单剂去氨加压素,(DDAVP),；输注血小板；或同时使用,N Engl J Med,308(1983),必须使用抗凝治疗时，如人工心脏瓣膜，病后,10-14,天开始规范抗凝治疗,?,Chest,119(2001),重 症 处 理（,NICU,）,体位,机械通气头部抬高,30,度,减低颅内压,减少呼吸机相关肺炎,液 体,0.45%,盐水或,5%,葡萄糖,水随渗透梯度流入受损脑组织,脑水肿加重及颅内压升高,用等渗液体,，如生理盐水,(,约,1ml/kg/h),高血糖,对受损脑组织有害，除非有低血糖，通常不用含葡萄糖液体,血肿周围水肿明显及占位效应，高渗盐水：,3%,氯化钠,/,乳酸钠溶液,(1 ml/kg/h),替代生理盐水，建立并维持高渗,(300-320 mmol/kg)及高钠,(150-155 mEq/L),，减轻细胞肿胀及减少高颅压危象,Crit Care Med,28(2000),缓慢减量，避免渗透压急剧降低，防止水肿反跳及颅压升高。,24,小时内血钠降低速度不能快于,12 mEq/L,抗癫痫治疗,ICH,脑电图：多形电活动明显；,节律紊乱、慢波增多、不对称性,Stroke 1992,28%,致癫痫电活动有可能发展为强直性或非强直性癫痫发作，加重神经元损害及加重病情,30,天内约,8%,癫痫发作；癫痫连续状态,1-2%,；癫痫危险性为,5-20%,；脑叶出血为早期癫痫独立的危险因素,Epilepsia,43(2002),抗癫痫治疗,急性发作予静脉注射劳拉西泮,(0.05-0.10 mg/kg),，随后静脉首剂苯妥英或磷苯妥英,(15-20mg/kg),，丙戊酸,(15-45mg/kg),，或苯巴比妥,(15-20mg/kg),?,？,目前缺乏随机实验证实脑出血必须预防性使用抗癫痫药物,(Clin Electroencephalogr 2002),美国心脏病协会建议某些病人预防性使用抗癫痫药物,1,个月，没有发作停用。,Stroke,30(1999),脑叶出血者预防性抗癫痫治疗可降低癫痫发作。,抗 癫 痫 治 疗,起病时有癫痫发作,抗癫痫治疗,药物：苯妥因或苯巴比妥,疗程,30,天后再无发作,停药,起病,2,周后再次发作,长期服药治疗,控制发热,ICH,发热常见，尤其是脑室出血或出血破入脑室，需积极处理,Neurology,60(2003),持续发热影响预后，当天高热者,30,天后死亡率高、神经功能恢复差；动物实验证实轻度发热加重神经元损伤及坏死,Med Sci Monit,8(2002),体温持续达,38.3C,需药物及物理降温,Stroke,32(2001),；,Neurology,56(2001),American Heart Association,急性,ICH,保持体温正常,Stroke 1999,营 养,重症病例：肠内营养,48,小时内开始肠内喂养,营养不良减少,小孔径经鼻十二指肠管,误吸,减少,吞咽困难者，与第,1,周没有行肠内进食者比较，尽早开始肠内进食者死亡率下降,6%,经皮内镜下胃造瘘术早晚无区别,Lancet,365(2005),预 防 深 静 脉 血 栓,肢体瘫痪及长时间卧床,深静脉血栓形成、肺栓塞危险性增加,处理,动态弹力,长筒袜,小规模前瞻性研究，病后第,2,天小剂量肝素,(5000,单位，,2,次,/,日,),皮下注射明显降低深静脉血栓形成及肺栓塞发生，不增加颅内出血机会,J Neurol Neurosurg Psychiatry,54(1991),也可使用低分子肝素,颅压的处理,昏迷,(Glasgow Coma Scale score,8),应行颅压监测或脑室引流,颅压维持,20 mmHg,以下；脑灌注压不低于,60 mmHg,脑室出血出现急性脑干受压体征,脑室引流,挽救生命,脑室引流可引流,CSF,，达到治疗作用；,继发感染,（前,10,天约,10%,）,脑室内注入,尿激酶,(5000-25000 IU),和,阿替普酶,(1-3mg/6-12h),可加速血块,溶解,防止引流管堵塞及慢性脑积水，促进预后，但有可能并发颅内出血,颅压的处理,急性、持续高颅压,复查,CT,，确定是否外科干预,患者出现,不安,或与呼吸机对抗，使用镇静剂，,丙泊酚,(0.6-6.0mg/kg/h),或,芬太尼,(0.5-3.0g/kg/h),，使患者安静，维持呼吸机正常运转,脑灌注压低于,70 mmHg,，用升压药，如,多巴胺,(5-30g/kg/min),或,去氧肾上腺素,(2-10g/kg/min),，通过减轻脑血管扩张而降低颅压,脑灌注压过高,(120 mmHg),并且超过脑内自身调节能力时，需使用降压药物,颅压的处理,如镇静及控制脑灌注压颅压仍高,用甘露醇及过度通气,20%,甘露醇首剂,1.0-1.5 g/kg,，必要时随后,0.25-1.0 g/kg,；,根据首剂的反应决定是否再用，一般每小时,1,次,高渗盐水，替代甘露醇，特别是需增加脑灌注压时,J Neurosurg Anesthesiol,14(2002),过度通气对颅内压作用仅持续几小时，使用较少且时间,短暂；渗透疗法和过度通气结合使小脑幕疝逆转，长期疗,效好,Crit Care Med,28(2000),糖 皮 质 激 素,ICH,动物模型,小剂量,DXM,，脑组织水含量减少、血肿体积减小、皮层神经元坏死减少、神经功能改善,J Vet Pharmacol Ther,2004,；,Can J Vet Res,2003,临床随机试验,40,例可能,ICH(,未经,CT,扫描诊断,),一半以上为出血性梗死或后颅窝出血，治疗组,90%,死亡，副作用与对照组相似,Stroke,1973,93,例，经,CT,证实，因期间发现死亡率和功能恢复与对照组无区别并且治疗组发生明显的副作用而停止,N Engl J Med,198726,例，两组预后及不良反应无差别,J Neurol Neurosurg Psychiatry,1998,结论：目前资料不支持对缺血性卒中、,脑出血,和,SAH,使用糖皮质激素治疗,自 由 基 清 除 剂,过多的,自由基,在脑出血的,发病机理,以及,血肿周围水,肿,可能起重要作用,依达拉奉针剂,(,商品名：必存,),：新型自由基清除剂,日本新开发的一种活性抗氧化剂,作用机制：抑制脂质过氧化反应及花生四烯酸盐串,联的脂肪氧化酶途径,已广泛应用于急性脑梗死患者，它可以捕获羟自由,基，消除或减少细胞损害恶性循环的中心环节，切,断连锁反应，减轻脑缺血和脑水肿,依达拉奉治疗脑梗死,Free radical scavenger,edaravone,in stroke with internal carotid artery occlusion,J.Neurol.Sci.,221(2004),pp.11-17.,病例：颈内动脉闭塞导致严重脑梗死,目的：减轻脑水肿引起的占位效应,结果：与以往类似病例比较,梗死加水肿体积明显减小,中线移位程度明显减轻,死亡率明显降低,出血性梗死明显减少,依达拉奉治疗脑出血（,上海交通大学附属第六人民医院神经内科）,随机对照研究,实验组,：男,18,例，女,11,例；年龄,35,82,岁，平均,63.59.2,岁,;,出血部位,:,基底节区,18,例,脑叶,5,例,丘脑,4,例,小脑,2,例,;,出血量,12ml,66ml,平均,21.812.2ml,神经功能缺损评分平均为,19.111.3,治疗方法,：依达拉奉针剂,30mg,加入,5%,葡萄糖液或生理盐水,100ml,中静滴，,30,分钟内滴完，每日,2,次，疗程,14,天,依达拉奉治疗脑出血（,上海交通大学附属第六人民医院神经内科）,结果,治疗,28,天后，治疗组与对照组神经功能缺损程度评分,治疗组治疗前后比较,P0.05,治疗组与对照组治疗后比较,P0.05,两组临床疗效比较总有效率治疗组较对照组高,(,P0.05,),不良反应,仅,1,例静滴中出现心悸，减慢滴速后缓解，无明显不良反应,结论,依达拉奉对急性脑出血也有一定疗效，提示自由基参与了脑出血后的病理生理过程，依达拉奉不仅可用于急性脑梗死的治疗，还可用于脑出血的治疗，且安全性较好,甘 露 醇,特点,静注后,20min,起效，,2-3h,达高峰，维持,6-8h,体内不被代谢，,90%,以原形经肾排出,可降低颅内压,40%-60%,仅少数资料提示甘露醇治疗有效,适应症,：大量脑出血；临床症状和体征进行性加重提示高颅压,剂量：,20%,甘露醇，,0.25-0.5g/Kg/4h,甘 露 醇,使用时限：不超过,5,天；,？,可能发生反跳现象,避免发生水电解质失衡,肺水肿,肾功能衰竭,过敏反应,甘 油 盐 水,急性脑出血病例,用法：,10%,甘油盐水，,500ml,，,4,小时静脉注射，连续,6,天,疗效：生存率及功能改善不优于安慰剂,不良反应：血尿、心功能衰竭、收缩压升高、溶血,甘 油 果 糖,高渗制剂，通过高渗透性脱水，能使脑水份含量减少，降低颅内压,体内代谢,三羧酸循环，代谢成水和,CO,2,产生热量,每,500ml,提供,320,大卡热量,代谢物,90%,经呼吸道排泄，,10%,经肾排出,甘 油 果 糖,包装及成分：,250ml,，含甘油,25g,、果糖,12.5g,、氯化钠,2.25g,用法,：,静脉滴注，成人一般一次,250-500ml,，一日,1-2,次，每,500ml,需滴注,2-3,小时，,250ml,滴注时间为1-1.5,小时,禁忌症,1.,遗传性果糖不耐症者禁用,2.,严重循环机能障碍、肾功能障碍、尿崩症,糖尿病者慎用,甘 油 果 糖,不良反应,一过性头痛、恶心、口干,偶有潜血反应、血色素尿和血尿,优点,作用时间长，副作用少,改善缺血、缺氧脑组织周围再灌注,提供能量，促进受损组织恢复,用于慢性颅内压增高症,白 蛋 白,作用,提高血浆胶体渗透压，使组织及细胞肿的水分进入血液而起脱水作用,具有血液稀释和高渗脱水的联合效应,较强的氧自由基清除剂,通过抑制内源性过氧化物酶和阻断外源性氧化剂而发挥作用,抗氧化能力是维生素,E,的,10-20,倍,发挥血浆中,3/4,以上的抗氧化作用,白 蛋 白,脑梗死研究早期应用,(,缺血后半小时内,),白蛋白可减轻缺血性脑水肿，减少梗死体积,用法：,20%-25%,人血白蛋白,50ml,，每日静滴,1-2,次,特点,除脱水作用外尚可补充蛋白质，参与氨基酸代谢，产生能量等，尤其适用于血容量不足、低蛋白血症的脑水肿患者,避免甘露醇和速尿的水肿反跳，血尿，加重心功能不全等副作用,神经节苷酯,(,GM,1,),机制：抗兴奋性氨基酸、抗,Ca,2+,内流,作用：减轻脑水肿；减轻血管痉挛,疗效：保护神经元及促进神经修复,神经节苷脂（,GM,1,）治疗,SAH,治疗方案,第天,500mg,第天,300mg,第天,200mg,第,-7,天各,100mg,疗效优于对照组,Stroke.1991;22(1):22-26,神 经 保 护 剂,急性缺血性卒中,钙通道拮抗剂,谷氨酸受体拮抗剂,自由基清除剂,抗炎症药物,阻断细胞死亡途径的生长因子,脑出血：由于有引起出血的可能，需根据情况使用,中 药 治 疗,醒脑静注射液,丹参注射液,清开灵注射液,并发症处理,脑胃综合征：消化道出血局部使用凝血酶、离子泵拮抗剂、去甲肾上腺素等。少量出血不必禁食，可进混合奶或肠内营养素，对胃粘膜起保护作用。,雷尼替丁和硫糖铝不能预防消化道出血以及降低,1,个月死亡率,J,Neurol Sci 239(2005),脑心综合征：密切观察心脏情况，及时处理。,呼吸道：定时翻身、叩背，促进排痰；及时吸痰；重症者建议预防性使用抗生素,康 复 及 体 位,体位：瘫痪侧上肢伸位，下肢半屈位,康复：病情容许者,早期,康复训练,脑出血后抗血小板制剂的使用,再出血率：脑叶出血高于深部出血,(2,年累积发生率：,22%vs 4%;p=0.007),抗血小板制剂使用：,22%,的病例,(,脑叶：,27/127,深部半球：,19/80),与再出血无关,结论：脑出血后抗血小板制剂比较常,用，不明显增加再出血的危险性。,Neurology,2006,66(2),总 结,影响预后的主要因素,出血部位,出血量大小,年龄,高血压,大量出血、脑干出血死亡率高，功能恢复差，尤其是老年人,药物治疗有效：深部血肿；颅压升高；高血压；癫痫,将 来 治 疗 方 向,现状：几十年来，脑出血治疗普遍态度为,治疗的虚无主义,需求：建立在科学基础上的、通过积极的,NICU,治疗提供证据的新疗法,方向,rFVIIa,的,II,期试验结果令人鼓舞，有望出现脑出血急诊治疗的有效方法；随后，将超早期手术和急性止血治疗结合，有望减小早期（病后,4,小时）手术后出血危险性,Neurology,56(2001),超早期强力降血压的疗效,其它值得研究的有希望的方法：脑室出血的溶栓治疗；针对凝血诱导的血肿周围脑损伤的新型抗炎症药物,一旦取得成功，将大大改善脑出血的治疗以及预后,Thanks,谢谢您的观看！,