老年肿瘤.ppt

老年肿瘤的特点及治疗原则恶性肿瘤成为危害我国人民健康和生命的第一位死因，且呈现逐年上升的趋势。癌症是一与衰老有关的疾病，其死亡率随年龄增加而升高。老年肿瘤学（Geriatric Oncology）已经成为肿瘤学的分支专业。2006年我国也已成立了中国老年学学会肿瘤专业委员会（CGOS）。全球人口正趋于老龄化，了解年龄对癌症发生、生长、扩散及治疗的影响，对更好地认识癌症本质，为癌症患者尤其是高龄患者选择最佳治疗方案有积极的意义。恶性肿瘤是老年人的常见病，又是主要的死亡原因。多数学者已意识到老年人癌症发病率升高不是由功能下降所致，而是致癌因子长期作用的结果，但仍有资料表明年龄相关的宿主功能变化显示了对肿瘤易感性的增加。衰老与癌症的相互关系衰老一般是指生物体在有性生殖后随时间的进程而表现出来的功能的普遍衰弱现象。细胞增殖衰老的紊乱则最终导致细胞生长失控，细胞衰老的停滞主要发生在G1期，而G1期也是人类肿瘤突变最常见的。衰老也影响机体对癌易感性的某些因素，癌症易感性的遗传倾向是由于个体对遗传物质的监控和损伤修复能力的差异所致，已证明DNA修复机制与年龄相关。端粒是存在于真核细胞线状染色体末端的一小段DNA-蛋白质复合体，作用是保持染色体的完整性和控制细胞分裂周期。端粒DNA是由简单的DNA高度重复序列组成，端粒酶可用于给端粒DNA加尾，DNA分子每次分裂复制，端粒就缩短一点，一旦端粒消耗殆尽，细胞将会立即激活凋亡机制，即细胞走向凋亡。所以端粒其长度反映细胞复制史及复制潜能，被称作细胞寿命的“有丝分裂钟”。稳定染色体末端结构，防止染色体间末端连接。组织培养的细胞证明，端粒在决定动植物细胞的寿命中起着重要作用，经过多代培养的老化细胞端粒变短，染色体也变得不稳定。细胞分裂次数越多，其端粒磨损越多，细胞寿命越短。端粒的功能某些细胞特别是一些原始细胞，干细胞和寿命较长的细胞及转化细胞，至少暂时地表达一种端粒酶，可保持端粒的长度，给细胞更大的增殖潜能。老年人的纤维母细胞和淋巴细胞的端粒较年轻人短。这一过程与细胞衰老和癌症有关，且在机体衰老和预期寿命方面起重要作用。在细胞衰老和预期寿命中起关键作用的分子和亚细胞因子也与癌症的发生和生长有关。那些完成增殖性衰老的基因被称作“抑癌基因”，而自由基、DNA修复和端粒是肿瘤学和老年医学的核心环节。凋亡是发育、炎症、损伤修复、免疫和癌变过程中的调节中心。体外试验中衰老细胞对凋亡更具抵抗力，这将导致应死的受损细胞更具存活优势，这些可存活的损伤细胞最终发生转化。在发达国家中，60%以上的肿瘤患者为65岁以上的老年人，老年人发生肿瘤的危险是青中年人的11倍，而肺癌、大肠癌、乳腺癌和前列腺癌是这些国家老年人最常见的恶性肿瘤。张薇等对1973-1999年上海市区老年人恶性肿瘤发病趋势进行过分析，发现1997-1999年上海市区64%的肿瘤患者为60岁以上的老年人，研究提示上海市区老年人最常见的恶性肿瘤是肺癌、胃癌、肝癌和乳腺癌。老年人恶性肿瘤的特点(1)发展相对缓慢：老年人的恶性肿瘤多为高分化型、恶性程度较低，临床实践表明老年人恶性肿瘤发展比年轻人缓慢，研究发现老年恶性肿瘤的倍增时间随年龄老化而延长。(2)癌的转移机会比年轻人少：老年人癌的转移发生率随年龄增加有减少倾向，超高龄者这种倾向更为突出，有研究表明免疫衰老能降低癌的扩散。(3)临床症状轻：老年人同时平均患有6.1种疾病，同一脏器也有不同性质的疾病。因此，临床症状复杂、不典型，肿瘤本身引起的症状常不突出。早期的肿瘤本身就很少有明显症状，使早期诊断更为困难，易于漏诊。林佩娣等研究发现肺癌仅53%出现症状，体征发生率更低（15.6%），这可能因为早期肺癌发展缓慢，常无症状，且老年人因常年吸烟或呼吸系统疾病而掩盖了某些可疑症状。(4)隐性癌比例增加：隐性癌指无相关的临床症状和体征，在特殊检查下偶然发现或生前未怀疑，不是死亡原因而在尸检中发现的肿瘤。研究证实隐性癌随年龄的增加而增长。老年人反应迟钝，对病痛感觉不灵敏，或不能及早表达出来，肿瘤也是一样，在老年人机体中的发展比青壮年缓和而不易被察觉。因此对老年人开展定期防癌普查，至关重要。(5)重复癌增多：重复癌即多原发癌，是老年期癌症的又一特征。老年人重复癌增多，可能与其免疫功能低下、免疫监视紊乱及在致癌物中暴露的积累等因素有关。研究多原发癌的目的，有助于临床的诊断与治疗。多原发癌的治疗与转移癌的治疗有原则性区别。前者的治疗与第一原发癌相似；而转移癌，则通常是姑息性放疗或化疗，因而从临床上监别第二、三、四癌瘤是原发还是继发十分重要。(6)死于并发症者多：机体在衰老过程中出现各种内分泌腺的萎缩和功能下降，当肾上腺皮质激素分泌减少时，机体应激能力显著下降，必然导致感染性疾病的增多，容易发生呼吸道和泌尿系感染。老年肿瘤患者很多并不是死于原发肿瘤本身，大多死于并发症和合并症。治疗上的选择应充分考虑老年人心肺等脏器功能都有不同程度的衰退及重要器官机能代偿能力差。实体瘤的治疗不论任何年龄均以手术治疗为首选。但术前要对老年患者的心肺功能进行正确评价，加强监护，尽可能减少手术创伤，不应随意扩大手术范围。老年患者进行放射治疗时，应尽量保护患者的重要器官和正常组织。老年恶性肿瘤治疗在设计放射治疗野时，适当的扩大附近淋巴结的预防区域，不作过大范围的放射治疗。在考虑老年肿瘤患者的化疗应用时，首先涉及到老年患者对化疗的耐受性问题。老年患者的药代动力学变化与受体结合程度等均和年轻患者不同。要慎重地考虑具体剂量和疗程安排。即使估计老年癌症患者能耐受足量化疗，也应严密观察可能发生的药物毒性，加强必要的预防或保护措施。重视支持治疗：老年恶性肿瘤患者的治疗既要综合治疗又要强调个体化，但因老年人的各种生理功能已减弱，老年癌症患者引起的生理变化也将影响老年人对治疗的耐受性，老年恶性肿瘤患者应强调扶正治疗包括营养免疫支持以保护和增强机体免疫功能。这不仅是预防复发、转移和提高5年生存率的重要手段，而且也是预防新的癌瘤发生的重要措施。重视心理治疗：老年人的恶性肿瘤恶性程度较低，进展较慢，某种程度上还可以“与癌同眠”，况且老年患者也可以有积极的治疗。老年癌症患者保持良好的心境，不仅可发挥机体的潜能，有利于对肿瘤细胞的免疫监视，而且对维持正常的生理机能，创造良好的治疗条件也有积极作用。分子靶向治疗：肿瘤的分子靶向治疗是目前肿瘤内科治疗的研究热点。现有的研究结果已表明肿瘤分子靶向治疗具有较好的安全性和一定的有效性。因其损伤性小、耐受性好不失为老年恶性肿瘤患者一较好的治疗选择。一是发展相对缓慢：这是因为老年恶性肿瘤的倍增时间，随年龄老化而延长的缘故。老年人恶性肿瘤转移发生率随年龄增加有减少倾向。二是临床症状相对较轻：老年人常同时合并有多种疾病，同一脏器也有不同性质的疾病。因此，临床症状复杂、不典型，肿瘤本身引起的症状并不突出。老年肿瘤特点三是隐匿性癌比例高：隐匿性癌是指无相关的临床症状和体征，在特殊检查下偶然发现或生前未怀疑，在尸检中发现的肿瘤。研究证实隐匿性癌随年龄的增加而增多。四是“多源发癌”增多：老年人易患多发性恶性肿瘤，即一个人同时或先后患不同组织、器官的原发癌。“多源发癌”增加可能与老年人免疫功能低下、免疫监视紊乱及在致癌物中暴露的积累因素有关。五是手术、放疗、化疗机会少：老年癌症患者确诊时已多属中晚期，大多数人失去了早期手术根治机会，且由于年龄大、体质弱，多伴有心、肺等其他系统疾病，放、化疗的毒副作用增大或病人不接受放、化疗。六是死于并发症者多：一些老年肿瘤病人并非死于原发肿瘤本身，而是被并发症和合并症所夺命。老年癌症患者是癌症患者中一个特殊的群体，随着老龄化的加速，这个群体还将不断扩大。年龄本身已成为恶性肿瘤发生最大危险因素。评价这一人群根治性和姑息性治疗的相关效率，对个体进行治疗前的认真筛选，有合并症的患者给予合适的治疗方案，以及寻找可能的预后因素，会为我们提供积极有效的处理方法。