医保培训ppt课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/24,#,医保培训,1,内 容,一、,医保,门急诊、住院,管理,二、,医保报销原则,三、,单病种管理,四、,审核与拒付,2,一、,医保,门急诊、住院,管理,3,门诊管理,1,、挂号、交费,医保患者就医时，需持社保卡挂号和交费，并建立北京地区医疗机构门,急诊病历手册。未持社保卡就医的，当次医疗费用医疗保险基金不予支付。,2,、接诊,医生接诊时，要认真查看患者的历史就诊记录，避免重复开药，所开的检查、治疗、药品要严格执行医疗保险政策，并按规定书写门急诊病历手册。,并对冒名就医者及时予以制止。,4,3,、,开具处方,医疗保险、工伤、公费医疗患者，一律使用“医疗保险专用处方”，处方上眉栏项目填写齐全，诊断及药名用中文书写，医师签名字迹应清晰。对于自费药、非适应症用药、超量用药等医疗保险基金不予报销的，单独开自费处方。,4,、处方药量规定,急性病不得超过,3,日量，慢性病不超过,7,日量，行动不便的可开两周量。患有高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的不超过一个月量。,5,5,、代开药规定,对患有精神疾病或行动不便、长期卧床的患者，可由家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明）代开药,，并登记待查。,6,、外购药,医保患者要求到定点药店购药时，医生应嘱病人持处方到医保办公室加盖外配处方印章。,7,、,诊断证明书,医保患者急诊就医结束时，应予其开具诊断证明书，写明就诊时间、疾病诊断，外伤患者还需注明伤因、手术名称等。因报销医疗费需医院提供诊断证明书时，医师应为病人提供，并注明“仅供报销使用”，到盖章处审核盖章。,6,8,、转诊、转院,医保患者因病情需要转诊转院治疗时，由副主任医师以上人员填写北京市医疗保险转诊单，持转诊单和社保卡到医保办公室办理转诊手续，审核盖章。要求必须在转诊前办理审核手续，不能事后补办。,9,、,门诊特殊病,包括：恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植术及肝移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血等。,门诊特病患者要单独建立“特病”门诊病历，同时将“特病”审批单放到病历中留存备查。每次就医时应先到病案室调取门诊“特病”病历，医生应在病历上详细记录有关检查、治疗、用药等情况。对于“特病”用药与非“特病”用药，应分别开处方。,7,住院管理,1,、办理住院手续,办理住院手续时患者,应,出示“社保卡”，并留存在住院处，待出院结帐时交还患者。患者住院期间“社保卡”不得外借，住院期间不得持“社保卡”发生任何门、急诊费用（包括挂号），否则住院费用不能结算。,患者应按规定交纳一定数额的预交金，用以支付医疗保险起付金及需要自费或个人负担的医疗费用。,2,、住院治疗,应做好相应的医疗记录。严格执行医保、医政、药监和物价规定，合理用药、合理治疗、合理检查、合理收费。凡与病程记录无关的检查、化验、治疗，以及无报告单的检查、化验所发生的医疗费用，医保基金不予支付。,8,3,、,病历要求,（,1,）病历首页填写重点：,a.,病历首页填写完整，以保证上传信息的完整；,b.,主要诊断和次要诊断选择正确、无遗漏，以保证编码、死亡风险评估、,费用给付评估的正确。,c.,手术、操作、检查项目不得遗漏（胸片、心电图除外）。,（,2,）病历书写规范，病程记录中对病情、诊断、治疗等记录要完整和及时，以便费用审核时有依据。,（,3,）医嘱中所开的检查项目要有相应的报告单如：各种化验检查报告单、,X,线检查、,CT,、核磁、,B,超报告单、病理报告单等。,9,（,4,）手术记录书写规范、手术名称标准。术中所用的高值耗材要有描述和条形码。术中输血、使用各种止血膜及凝血药物等要有相应描述和出血量记载。,（,5,）外伤患者病历书写注意事项：,a.,应记录外伤发生的时间；,b.,外伤发生的地点：工作中受伤、家庭生活中受伤；,c.,受伤性质：车祸、坠落伤、打伤、烧伤、不慎自伤、自杀等有无责任方。,以上内容要在病历、出院诊断证明书中有所反映，以便判定可否医保报销。,北京市基本医疗保险规定中对交通事故、打架斗殴、自杀、自残等情况，列为医保基金不予支付范畴。对属于工伤性质的疾病医保基金也不予支付，应申请工伤保险报销。,（,6,）出院结算收费与医嘱相一致。,10,4,、,自费协议,凡提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务、药品、诊疗项目、服务,设施、特需服务、个人部分负担等项目，医保均不予报销。在,自费使用,情况下，医师要填写北京市医疗保险特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议），按项目填写清楚，,告知,患者或家属,并,签字，将协议书保存在病历中备查。,5,、住院期间院外检查、治疗,患者在住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，其医疗费用可先由患者现金垫付，其后持转诊单、收据及明细清单，及时到住院处办理记账手续，出院时按医疗保险的有关规定进行结算。,6,、出院带药,出院带药不超过,7,日量，且,7,日内不能在门诊再开相同药。出院不允许带敷料。,11,二、,医保报销原则,12,1,、,使用医保药品目录中注明“需个人部分负担”的药品，如,无特殊标注即为,个人负担,10%,，余按标注执行，如,个人负担,50%,。,2,、,使用医保报销范围内的药品，但属预防性用药、超适应症用药、超剂量用药、改变用药途径等，应按自费个人负担。,3,、,使用医保报销范围规定以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，个人全部自负。,4,、无物价收费标准的诊疗项目、医用耗材等靠收费，医保不予报销。,13,5,、,使用医保报销范围内的大型医用设备检查、治疗时,：,单项费用在,200,元以上（含,200,元）的，个人负担,8%,。,贵重医用材料（含一次性医疗器械、一次性医用材料等），单项费用超过,500,元（含,500,元）的，个人负担,30%,。,使用人工器官等限额报销用品的，超,限额,部分个人负担。,人工器官医保报销限额,项,目,限报价格（元）,心脏起搏器（单腔）,25200,心脏起搏器（双腔）,32400,心脏起搏器（临时）,10800,心脏瓣膜（生物膜）,12600,心脏瓣膜（机械膜）,14400,人工晶体,1215,人工髋关节,8100,人工膝关节,9000,人工股骨头,5940,安装其他人工器官,32400,人工血管一次住院,32400,6,、单病种、产科生育险按,定额,报销。,14,15,16,17,18,19,20,适,1.,大面积及严重创伤者；,2.,外科疾病伴有肠功能障碍者,(,如肠瘘、短肠综合症,),；,3.,危重病人较长时间不能进食者。限二级以上医院使用。费用需个人部分负担。,长链脂肪乳注射液,奥美拉唑注射液,适,1.,消化性溃疡；,2.,胃泌素瘤；,3.,应激性溃疡。限二级以上医院使用。费用需个人部分负担。,医保限适规定,21,辛伐他汀片,适,1.,动脉粥样硬化并高脂血症；,2.,家族性高胆固醇血症。限二级以上医院使用。费用需个人部分负担。,疝补片,仅限公费医疗和参加离休统筹的人员使用。,22,1,、在非本人定点医疗机构就诊的，急诊除外2,、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；,3,、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；,4,、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；,5,、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；,6,、按照国家和本市规定应当由个人自付的。,基本医疗保险基金不予支付范围,23,三、,单病种管理,24,单病种付费，是采用,按规定病种定额付费,的结算方式，不按实际发生的医疗费用支付。,单病种费用支付额分为医保基金支付额、参保人员自付额两部分。,25,（一）单病种费用支付包含,住院的标准床位费、护理费、诊疗费、检查治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费、临床病理费及检验费等全部医疗费用。,除有明确规定的应由个人负担的费用，定点医疗机构不得以任何形式向参保人员收取其他医疗费用。,26,（,二,）单病种支付项目和标准,(,二级（含以下）定点医疗机构,),单,病种名称,支付,种类,总支付额（元）,医保基金支付（元）,参保人员自付（元）,以下,情况不列入单病种,急性阑尾炎,急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作,2500,1900,600,1,、,70,岁以上（含）医保患者；,2,、阑尾切除术后出现严重并发症的。,急性阑尾炎伴有穿孔，破裂,3125,2375,750,甲状腺肿,甲状腺肿手术,4408,3350,1058,1,、,70,岁以上（含）医保患者；,2,、在患甲状腺肿的同时，伴有慢性阻塞性肺气肿；,3,、甲状腺肿合并气管软化、胸骨后甲状腺肿，手术后出现严重并发症。,腹股沟疝、,股疝,腹股沟疝、股疝单侧手术,4193,（含补片费）,3004,1189,患腹股沟疝、股疝伴有坏疽的。,腹股沟疝、股疝双侧手术,5234,（,含补片费）,3613,1621,胆囊结石,胆囊结石手术,7577,6062,1515,同时伴有胰腺炎、胆管结石,术后出现严重并发症,27,子宫平滑肌瘤,1,、,子宫平滑肌瘤开腹手术,4388,3335,1053,因患贫血进行输血治疗的。,2,、,子宫平滑肌瘤使用宫、腹腔镜手术,5177,3935,1242,卵巢良性肿瘤,1,、,卵巢良性肿瘤开腹手术3982,3026,956,因患贫血进行输血治疗的。,2,、,卵巢良性肿瘤使用宫、腹腔镜手术,4805,3625,1153,3,、,卵巢良性肿瘤合并子宫平滑肌瘤开腹手术,4850,3686,1164,4,、,卵巢良性肿瘤合并子宫平滑肌瘤使用宫、腹腔镜手术,5639,4286,1353,拇外翻,1,、拇囊炎（足）、后天性拇外翻；单足软组织手术,3346,2543,803,矫形鞋及参保人员自愿要求使用的贵重医用耗材：可吸收螺钉、人工关节的费用不列入病种费用,2,、拇囊炎（足）、后天性拇外翻,双足软组织手术或单足骨手术,4374,3324,1050,3,、双足骨手术,5784,4396,1388,4,、单足软组织手术,+,单足骨手术,5282,4014,1268,股骨颈骨折,实施关节置换手术（含股骨头或髋关节费用,8100,元）,24245,20608(85%,血费另加,),3637,（,15%,血费另加）,同一次住院期间，需要进行二次手术治疗的；,并发肺栓塞、肺部感染的；,伴有下肢深静脉血栓并植入下腔静脉滤器的；,伴有失血性休克、其他部位骨折或脏器损伤的；,术中临床用血费，按实际发生费用另收，其中医保基金支付,85%,，个人支付,15%,。,实施内固定手术治疗,16469,12431,(85%,血费另加,),4038,（,15%,血费另加）,28,（,三,）以下医疗服务费用不列入单病种费用支付额，医疗保险基金不予以支付,1,、参保人员发生的救护车使用费、病历费、取暖费、空调费、陪住,床位费、一次性自控疼痛注射装置（镇痛泵）等；,2,、参保人员主动要求入住干部病房，超出医疗保险基金支付标准的,床位费；,3,、参保人员要求进行与本次住院疾病无关的检查、治疗时发生的诊,疗费用。,29,1,、在一个年度内医疗费用超大额医疗互助资金最高支付额的参保人员；,2,、参保人员因病情需要，转至其他定点医疗机构住院进行手术治疗的；,3,、参保人员手术治疗后，因其他疾病需转科或转院住院治疗，并符合,中途转院标准的，其转科或转院后发生医疗费用，不执行单病种管,理办法，对参保人员视为同一次住院，不需重新交纳起付标准。,4,、参保人员在患单病种疾病的同时，伴有国家法定的传染性疾病、恶,性肿瘤放化疗、器官移植术后服用抗排异药及肾透析的。,（,四,）以下情况不列入单病种管理范围,30,四、审核与拒付,31,医保拒付原因归类,（一）违反医保规定,1,、超医保目录限制,2,、单次开药超量,3,、累计开药超量（包括重复开药、提前开药）,4,、超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗,（二）违反医政、药监规定,1,、不合理用药,2,、不合理使用材料、检查、治疗,32,（三）违反物价规定,1,、靠收费,2,、加收费有误,3,、分解收费,4,、申报项目与实际项目不符,5,、申请数量有误,（四）个人原因参保人员的违规行为,33,申报费用的监督管理,（一）申报费用真实,1.,申报费用确系参保人本人当次的就医费用,2.,申报项目与实际应用一致,3.,常见违规情形：,接诊环节医师不查阅社保卡,不符合代开药情形允许就诊者替他人取药,允许就诊者冒用他人名义就医,挂床住院,将不符合住院标准的患者收治入院,申报项目名称与实际应用不符,申报项目数量与实际应用不符,34,（二）药品的审核,1,、符合医保药品目录库规定：使用时间限制、适应证限制、医院类别,或级别限制、险种限制、医师执业范围限制等,2,、按药品说明书使用：说明书用法用量、说明书适应证,3,、按处方管理办法使用：单次开药量规定等,4,、合理用药点评机制：,处方管理办法,第四十四条、第四十五条,5,、符合医政、物价、药监的其他规定,关注点：,1,、急诊开药量超,3,天，门诊开药量超,7,天、,30,天,2,、累计开药超量（当日重复开药、提前开药）,3,、单笔医保内药品处方超,2000,元,4,、重点监控人员的费用,35,（三）诊疗项目的审核,1,、计价单位、收费标准等应符合物价规定,2,、治疗项目由医务人员实际操作完成,3,、符合医疗操作内涵,4,、符合医保诊疗目录库规定：医院类别或级别限制、险种限制、申报,次数限制、申报时间限制等,5,、符合医疗器械注册证适用范围,6,、口腔、中医治疗、理疗等治疗科室应,建立科室诊疗记录或门诊日志,，诊疗记录或门诊日志应涵盖以下必要内容：患者信息、疾病诊断情,况、具体操作日期、诊疗名称、操作医师等,7,、门诊手术类操作应有相应的,手术记录,36,放射、超声检查、半导体激光治疗收费注意事项：,1,、彩色多普勒超声检查：多系统检查不得按几个单系统收费或一人,收取 多人次费用。多个系统同时检查时，最高限价,135,元。,2,、,CT,扫描：头颈平扫,180,元、全身平扫,310,元，每日只能收一次费。,3,、,数字化摄影（指,DR,、,CR),：,多部位的数字化摄影检查，不得收取,多次数字化摄影的费用（应按人次收费）。,4,、,半导体激光照射（,500mW,）,:,分钟,/,光斑,10,元,医保限适规定：使用半导体激光进行组织切割、光凝止血、热凝固。,37,1,、依据病情需要合理化验检查，禁过度医疗。,2,、查阅患者近期在本院的化验检查结果，禁短期内重复检查,3,、需动态观察的单项检验项目，禁重复“大组合套”检查。,医疗咨询费、各种体格检查费不予报销。,化验检查注意事项,如：司机体检、入职体检、健康体检、不孕不育体检及各类咨询等,38,（四）,医用材料的审核,1,、收费前提：相应诊疗项目规定材料费可以另收，否则不得收费。,2,、有实际治疗操作：不得虚报诊疗项目，实际售卖材料。,3,、应符合物价规定，且合理使用，避免过度使用。,4,、诊疗过程中使用单价大于一定金额（二三级医疗机构,500,元，一级及以下医疗机构,200,元）的材料时，应在诊疗记录或门诊日志中记录。,39,谢 谢！,40,