ACREULAR狼疮性肾炎指南解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ACR,和,EULAR,/ERA-EDTA,有关,LN,指 南 解 读,1,内容,ACR,指南详细解读,EULAR/ERA-EDTA,指南概述,两个指南的异同点,展望,2,3,狼疮性肾炎（,LN,）定义,持续蛋白尿,0.5g/24h,或,3+,细胞管型包括：红细胞、血红蛋白、颗粒型、管型、混合型,最佳标准是肾病理证实免疫复合物介导的肾小球肾炎符合,LN,。,基于风湿病学家和肾脏病学家的意见，,LN,的诊断也认为有效,。,尿蛋白,/,肌酐,0.5,尿沉渣,5,个,RBC,或,5,个,WBC/hpf,缺乏感染情况下,或细胞管型仅限于,RBC,或,WBC,管型,4,概述,在美国，大约,35%,成人,SLE,患者在诊断时有肾炎的临床证据，估计,50-60%,患者在疾病最初,10,年可发展,为,LN,。,非洲裔美国人和西班牙人,LN,发病率比白人高，,男性,比女性高。,肾脏损害更可能形成在,非白种人,组。,SLE,患者,5,年生存率约,95%,，,10,年约,92%,，如果出现,LN,可使,10,年生存率减少至约,88%,，非洲裔美国人甚至更低。,5,肾活检的指征和意义,所有存在活动性,LN,临床证据、先前未治疗的患者均应接受肾脏活检（除非有严格禁忌）。,意义：,可使用现有的,ISN/RPS,分类标准对肾脏疾病分类。,可对疾病进行评估：慢性和活动性、肾小管和血管病变。,可识别其它肾脏病原因如：药物、低血容量或低血压相关的肾小管坏死。,治疗在很大程度上基于,ISN/RPS,分类标准。,6,强烈推荐肾活检指标,7,肾脏病理分型,8,特殊的病理改变与预后,新月体形成,与肾脏不良预后密切相关,血管病变,合并血栓性微血管病预后最差,肾间质病变,间质炎症、小管萎缩、间质纤维化与不良预后相关,足细胞病变,I,型,LN,合并足细胞病变，给予,CNIs,治疗,9,辅助用药,HCQ,应作为所有,LN,患者基础治疗药物，除非有禁忌,复发率,降低。,可,显著减少肾脏,损害,可,减少,SLE,患者血栓事件发生率。,LN,蛋白尿,0.5g/24h,或,尿蛋白,/,肌酐,0.5,，应予,ACEI,或,ARB,治疗,可,降低球内压，减少尿蛋白约,30%,优于,CCB,和利尿剂单独治疗,但,孕妇禁用,10,辅助用药,合并高血压患者，血压控制在,130/80mmHg,，可显著延缓肾脏疾病进展。,患者,LDL,100mg/dl,（,2.58mmol/L,），,应予他汀类药物治疗,注意，,GFR,60ml/min,或肌酐,133umol/L,可加速动脉粥样硬化。,SLE,本身是脉粥样硬化的独立危险因素。,11,LN,分型治疗原则,和,期,不,需要免疫抑制剂治疗,和,期需要,积极激素,+,免疫抑制剂,治疗,期当合并,或期时同,或,期,期单独存在治疗略有不同,期通常需要,替代,治疗而不是免疫抑制剂,此外慢性程度越高，,LN,对免疫抑制剂药物反应越差，活动（,A,）或慢性（,C,）,未进行推荐,12,或,的诱导治疗,13,或,的诱导治疗,MMF,和,CYC,两种方案疗效相等。,MMF,在所有种族疗效相似,(,白种人,亚洲人,非洲裔美国人等）,达到相似疗效，亚洲人比非亚洲人需较低剂量的,MMF,，,即,2g/d,为亚洲人,，,3g/d,为非亚洲人。,白种人或亚洲人,LN,患者对,CYC,疗效比非洲裔美国人和西班牙人好。,因此对非洲裔美国人和西班牙人，,MMF,为首选,。,14,MMF,剂量,或,无细胞新月体形,成或有蛋白尿和稳定肌酐水平但没有肾脏病理的患者。,MMF2g/d,或,3g/d,口服均可,或,伴细胞新月体形成或有蛋白尿和近期肌酐水平显著升高。,MMF,必须,3g/d,口服,提到,MPA,剂量、疗效和检测浓度，,但未作推荐,15,CYC,治疗两种方案,先前大剂量,CYC IV,，,1/,月共,6,次，后每,3,月,1,次，共,2,年方案，比,6,个月方案可更好的预防复发，但目前的,3-6,个月治疗后,予,AZA,或,MMF,维持,显示良好的长期结果。,每日口服,CYC,与大剂量,IV,疗效,毒性相当，因研究有限,未被推荐,在欧洲患者研究中，两种剂量,CYC,疗效相当，但小剂量严重感染发生率少因此对,西欧和南欧白人,推荐小剂量,CYC,。,十年随访，两种剂量,LN,复发、终末期肾病和肌酐倍增发生率相似。,16,糖皮质激素（,GC,）,诱导缓解推荐静脉冲击（,500-1000mg,甲强,3,天）是,专家意见,随后口服,0.5-1.0mg/kg/d,，再减量至最小有效剂量,因,LN,和肾外表现不同，,无固定,的减量方法,每月,1,次甲强冲击,+,每月,1,次,CYC,冲击,未达成,一致意见，但长期随访结果,优于,CYC,单一冲击疗法。,17,AZA,治疗,AZA,可用于治疗,LN,但不作为,LN,诱导治疗,AZA,诱导治疗比,CYC,联合,GC,疗效差,长期（,1-5,年）观察，,AZA,诱导,+,维持治疗在预防,LN,复发比,CYC,诱导治疗疗效差，且,CYC,可更好延缓慢性损害的进展。,18,型（纯膜性）,+,肾病范畴的,LN,治疗,Figure 3.Treatment of class V without proliferative changes and with nephrotic range proteinuria(,3g/24h),单纯激素，激素,+CsA,提到，但未推荐,19,或,/,伴新月体,LN,的治疗,肾活检有,任何,新月体存在就称谓新月体肾炎。,MMF,或,CYC+,大剂量激素冲击,3,天,+,口服,1mg/kg/d,激素。,直到最近，专家支持大剂量静滴,CYC,治疗新月体性,LN,。,台湾一项前瞻性研究示,MMF1g,2/,日口服在治疗,新月体,LN,时，与大剂量静滴,CYC,一样有效。,20,诱导治疗疗效和改变治疗的时机,治疗,8,周，蛋尿白下降,25%,，,C3/,或,C4,正常,治疗,6,个月，血肌酐下降，尿蛋白,1g/24h,，,50%,患者明显改善，,12-24,月后达到,65-80%,。,在需要作出较大治疗改变前，,CYC,或,MMF,诱导治疗的大多数患者需随访,6,个月,（可改变,GC,的剂量）,治疗,3,个月时有明显恶化证据（尿蛋白或血肌酐增加,50%,以上）才需改变治疗方案,21,或,的维持治疗,MMF,CYC,22维持治疗,选择,MMF,或,AZA,，不选择,CYC,全球研究（,3,年）：,MMF,优于,AZA,综合指标（包括死亡）、,ESRD,、血肌酐翻倍，肾脏复发,西、南欧小研究（,4,年）：,MMF=AZA,有关,减量或停药,未表决。,23,妊娠妇女,LN,的治疗,24,妊娠妇女,LN,的治疗,大剂量激素治疗与母源性并发症高风险相关，如高血压和糖尿病。,MMF,、,CYC,、,MTX,因致畸性禁用于妊娠妇女。,AZA,虽为妊娠,D,类药，但横断面研究显示致畸风险低。,若持续活动性肾炎，已证实或可疑,或,期伴新月体形成，妊娠,28,周后应考虑分娩。,25,LN,患者生育问题,对于希望保存生育能力的患者，,MMF,比,CYC,更好，因大剂量,CYC,能引起男女永久性不孕。,大剂量,CYC,使用,6,个月，约,10%,年轻女性出现永久不孕，老年女性更高，若,6,月后给予,1,次,/3,月剂量维持，不孕比例更高。,不推荐使用亮丙瑞林保护接受,CYC,治疗患者的生育能力。,MMF,有致畸性，使用前应确认无妊娠要求，准备怀孕前应至少停用,6,周。,26,LN,监测,血压,尿分析,尿蛋白,/,肌酐比,血清肌酐,C3/C4,水平,抗,DNA,治疗初期的活动性肾炎,1,1,1,1,2,*,3,曾有活动性肾炎，但目前没有,3,3,3,3,3,6,活动性,GN,妊娠治疗初期,1,1,1,1,1,1,曾有肾炎的妊娠，但目前没有,1,1,3,3,3,3,之前或目前无肾炎,3,6,6,6,6,6,表：实验室检查建议月间隔；*：作者基于一个已发表的研究的观点,在以下情况患者中，有必要进行重复肾活检，例如病情恶化或对免疫抑制治疗或生物制剂治疗,无效没有达到蛋白尿减少50%，持续蛋白尿1年以上和（或）GFR恶化；疾病复发。,27,ACR,和,EULAR,指南的异同点,ACR,EULAR,相同点,涉及了,LN,筛检、治疗及监测等多方面；,强调了肾活检的重要性；,突出了,MMF,在,LN,的诱导缓解及维持治疗的重要地位；,明确了附加治疗的意义；,包含了特殊情况如妊娠的指导等。,霉酚酸酯,（,MMF,）,强调MMF和CTX的临床等效性，建议更多更积极地使用MMF治疗LN,MMF具有许多优势,（1）使用方便,（2）感染风险小,（3）更适合有生育要求的患者,（,4,）亚洲人只需要更低剂量的MMF即可得到相同的治疗效果（每天不超过2g）,ACR,EULAR,不同点,依据医生临床经验决定肾活检时机,建议对出现任何肾脏受累迹象的患者行肾活检,依据种族选择不同的,CTX,诱导方案，,MMF,、,CTX,联合,Pred,是诱导的主要治疗方案,将,MMF,列为大多数,型,LN,患者免疫抑制初始治疗的首选药物,AZA,和,MMF,可用于维持治疗，没有推荐,AZA,用作诱导治疗,承认,AZA,与高风险肾脏病变活动有关，因此建议该药物用于不存在临床或组织学不良风险因素的特定患者,建议根据医生的临床印象，治疗,6,个月未见应答的患者应换药,如果患者用药,34,个月后未见改善或,612,个月后未达到部分应答，或者,2,年后未达到完全应答时，应转为其他替代药物治疗,没有形成激素减量的推荐意见,包括了类固醇药物具体推荐剂量,仅包括,LN,妊娠中的治疗,对计划怀孕患者的特殊建议,未涉及儿童患者的治疗建议,儿童患者的诊断和治疗建议,个体化治疗方面存在先天不足,更具体、更注重临床实践,ACR,和,EULAR,指南的异同点,不同点,ACR,没有减量的方法，,EULAR,建议口服泼尼松龙,0.5mg/kg,/,d,共,4,周,并在,4,6,个月内减至,10 mg/d,单纯,型肾炎：,蛋白尿,1 g/24h,（无论是否应用肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂）,均应接受免疫抑制治疗，,ACR,无此推荐,蛋白尿,3,g/24h,除,ACR,推荐外，可用,CsA,，他克莫司，利妥昔单抗,MPA,诱导缓解者继续,MPA,维持治疗,，,ACR,无此推荐,维持治疗至少,3,年，可以减药，先停,GC,，,ACR,无共识,妊娠前,MPA,、,CYC,至少停,3,月，而,ACR,推荐,MMF,至少,6,周,阿司匹林,/,抗凝治疗,APS,抗凝治疗：肾病综合征合并血清白蛋白,20 g,重复肾活检,31,诊治指南的快速更新,2012,年狼疮性肾炎新指南,ACR,（美国风湿病学会）,EULAR/ERA-EDTA,（欧洲抗风湿联盟,/,欧洲肾脏协会,-,欧洲透析移植协会）,KDIGO,（改善全球肾脏病预后组织）,New point,：,MMF,的一线治疗地位,32,Standard Therapy,诱导缓解,CTX+,糖皮质激素,CTX 500mg,，,Q2w,6,个周期,或,CTX 5001000mg/m,2,BSA,Qm,，,6m,MMF,（,2,3g/d,，,6m,）,+,糖皮质激素,维持巩固,MMF 1,2g/d,AZA 2mg/kg/d,33,关注有生育要求的患者,大剂量,CTX,（,5001000mg/m,2,Qm,）,对男性和女性，均可引起永久性不育,对于有生育要求的患者，更倾向于选择,MMF,（,2012 ACR,）,34,其他常用药物,利,妥昔单抗：用于诱导治疗,6,月无改善或恶化，或,CTX,和,MMF,治疗失败者,钙调磷酸酶抑制剂：诱导治疗及在难治性疾病中疗效确切,他克莫司：诱导治疗等同高剂量,CTX,环孢素：与,AZA,在防止肾脏复发方面疗效相当,贝利单抗：,FDA,批准用于治疗后仍活动的,SLE,患者，未在,LN,方面做研究,New Therapies,Therapies,targeting,B,cells,Rituximab,，,Ocrelizumab,，,Epratuzumab,，,Belimumab,Therapies,targeting plasma cells,Bortezomib,Therapies,targeting co-stimulatory molecules,Abatacept,Belatacept,Miscellaneous,agents,Laquinimod,、,ACTH,、,Hematopoietic,stem,c,ells,Discov Med.2011 Oct;12(65):341-9.,36,为何,缺乏高质量的,RCTs,？,病理分型复杂，样本齐整性差,发生,发展机制复杂,免疫及非免疫,免疫抑制剂副作用大，,RCTs,难度高,治疗,硬终点观察时间长（数年至十几年,）,将来能否能够有来自中国大陆人群的高质量,RCT,？,37,