ARDS的机械通气治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿,ARDS,的呼吸机治疗,1,ALI,和,ARDS,的定义,美洲欧洲一致委员会（,AECC-1994,）,1.,急性发作的呼吸窘迫,2.X,线胸片显示两肺广泛浸润,3.,肺,A,楔压,19mmHg,或无右心房高压,4.PaO,2,/FiO,2,300(ALI),200(ARDS),排除心源性原因,ARDS,实际上是最严重的,ALI,2,分类及病因,新生儿,ARDS,临床上可分两类,肺源性：如吸入胎粪、乳汁，肺炎，肺挫伤,肺外源性：如败血症，休克，窒息，剖宫产,发生率各国报道不一,美国,ALI 18-78/10,万,;ARDS 13-59/10,万,J Emerg Trauma Shock 2010;3(1):43-51,芬兰,ALI 10.6/10,万,;ARDS 5.0/10,万,Intensive Care Med 2009;35:1532-1361,突尼斯 新生儿,ARDS,占,RDS,的,6.8%,Tunis Med 2007;85(10):874-879,我国,25,家医院儿童中,ARDS 1.44%,Intensive Care Med 2009;35:136-143,3,ARDS,的病死率,死亡率极高,20,年前为,50,70%,由于诊疗技术的进步,2000,年的统计数据已降至,35,40%,Crit Care Med 2000;28:3314-3331,近年报道病死率为,25,30%,Am J Respir Crit Care Med 2005:172:798-806,Am J Respir Crit Care Med 2005:171:350-347,其中，,ALI,病死率,20%,，,ARDS,病死率,45.5%,Am J Respir Crit Care Med 2007:176:795-804,肺外疾病引起的较肺原性的死亡率高,尤以败血症,/,休克、吸入引起的死亡率最高,4,发病机制,肺部疾患肺泡、毛细血管内皮细胞受损,中性粒细胞激活,炎症因子 凝血系统激活,肺泡毛细血管渗漏增加 微血栓,肺水肿、肺出血（,ALI/ARDS,）,肺外疾病,SIRS MOD MOF,死亡,5,炎症因子包括,TNF,IL 1,、,2,、,4,、,6,、,8,转录调节因子,NF-Kb,激酶,P38,、,P13K,白三烯,C4,、,D4,、,E4,内皮素,1,血小板激活因子,中性粒细胞释出的蛋白酶,巨噬细胞释出的细胞因子、凝血物质,6,病理生理,病变由肺外疾病引起的较肺源性的均衡,肺毛细血管渗漏，微血栓形成,肺水肿、肺出血,肺间质充血、水肿、血浆渗出、中性粒,C,浸润,肺泡腔积液、肺泡塌陷、,PS,生成破坏,肺顺应性、阻力、肺容量、呼吸作功,肺动脉高压、右向左分流、通气灌流失衡,顽固性呼衰：低氧血症、高碳酸血症、,pH,单纯氧疗难以凑效,7,治疗策略,ARDS,是一危重病理状态,当前尚无特异性治疗,治疗策略包括以下,3,个方面,治疗原发疾病,机械通气：保证充氧和二氧化碳排泄,肺部特殊病理学的治疗,8,1.,治疗原发疾病,败血症、全身感染：抗生素、液体复苏,出血性休克：液体复苏、输血,肺炎：抗生素、考虑,PS,胎粪吸入：抗生素、考虑,PS,呼吸暂停所致濒死状态：复苏、,PS,多重外伤：创伤控制手术、液体复苏,烧伤、毒气吸入：烧伤控制手术、液体复苏,抗生素、激素,9,2.,机械通气,（,1,）张开肺概念,(Open Lung Concept),ARDS,的共同病理特点是肺泡膨胀不全,气体交换面积减少，肺泡表面张力增加,肺顺应性下降，通气和换气功能障碍,因此，只有首先使肺张开并适当维持张开,才能使机械通气发挥最好的效果,以较低的压力或容量改善通气和换气,否则肺周期性地开、合会加重肺损伤,10,应用张开肺策略通气（,PPVOLC,）,新生猪,ARDS,实验证明先以较高的压力,PIP 35cmH,2,O,和,PEEP 8cmH,2,O,张开肺后,能以较低的压力或容量达到期望的效果,在以下,3,个方面优于常规正压通气加,PS,而未见副作用,气体交换（,PaO,2,）,动态肺顺应性（,C,dyn,）,通气效能指数（,VEI,）,BMC Pulm Med 2008;8:10,11,PPCOLC,与,PPC,PS,改善气体交换比较,12,PPCOLC,与,PPC,PS,改善肺顺应性比较,13,PPCOLC,与,PPC,PS,改善,VEI,比较,14,如何施行张开肺策略,常频通气,先以较高的,PIP(V,T,),、,PEEP,、,MAP,使肺张开,然后再逐渐降低,PIP,使肺张开的,PIP,、,PEEP,、,MAP,具体数值,因人因病而异,如参数的具体数值恰当,不仅可使,PaO,2,、,PaCO,2,、,pH,还可张开能够张开的肺泡,便于继续使用较低的压力或容量进行通气,15,如何选择适当的张开肺的,PIP,、,PEEP,？,有以下几种方法：,利用张开肺工具（,Open Lung Tool,TM,）,16,根据压力容量环进行选择,以达到最大容量时的压力作为,PIP,以比容量开始下降时的压力高,2cmH,2,O,作为,PEEP,17,根据血气判断,试调,PIP,和,PEEP,使充氧改善,氧合明显改善表明肺已张开：,PaO,2,PCO,2,T,C,SO,2,pH,，,FiO,2,肺泡,-,动脉氧分压差,AaDO,2,正常值,25mmHg,氧合指数,OI,正常值,400,18,根据,X,线胸片判断,如两肺野浑浊度未见改善,表明肺尚未扩张,需增加,PIP,、,PEEP,、,MAP,如两肺野透明度改善,提示肺已张开，压力适度,如两肺野透明度过高,提示通气过度，应适当降低压力,19,吸气峰压（,PIP,）,PCV,方式专用，间接调节实际,V,T,作用：,PIP,：,MAP,、,PaO,2,V,T,、,V,E,、,PCO,2,、,pH,随,PIP,增高：疗效、气压伤可能性,一般不,30cmH,2,O,为宜,，避免出现,“鸟咀”,J Emerg Trauma Shock 2010;3(1):43-51,N Engl J Med 2004;351:,JAMA 2008;299(6):693-695,VCV,时，,PRVC,（,PRVG,）有助克服此缺点,20,鸟嘴现象示意图,21,呼气末正压（,PEEP,）作用：防止肺泡萎陷，逆转肺水肿,MAPPO,2,副作用：,V,T,，,V,E,，,PCO,2,，,pH,高（,8,10 cmH,2,O,）：较少用 中（,5,7 cmH,2,O,）：常用 低（,2,4 cmH,2,O,）：用于撤机过程 过高、过低均可致肺顺应性，,V,T,推荐的,PEEP,数值为,6cmH,2,O,22,PEEP,数值与肺顺应性的关系,23,提高,PEEP,对重样的效果依基础水平而异,24,吸气时间（,T,I,）,T,I,长短与张开肺的作用及,MAP,有关,PCV,时：,PIP,决定波的高度,T,I,决定峰压（平台压）持续的时间,随着,T,I,延长，尖波,正弦形方形矩形,方形、长方形波显然有利于张开肺,并可提高,MAP,使,PaO,2,逆转肺水肿,但高,PIP,结合长,T,I,可致肺过度膨胀、气漏,25,T,I,长短与波形的关系,26,VCV,时：,T,I,是决定,V,T,的因素之一 设定,V,T,情况下，,T,I,主要影响波形 延长,T,I,：波形变低，,PIP,，,MAP,有两个旋钮可以帮助克服上述缺点 加速吸气压上升时间（,T,rise,）,将,T,rise,缩短至,5%,和（或）延长吸气末停顿（,EIP,T,pause,）,将,T,pause,延长至,20%,30%,使波形变成方形或矩形,27,VCV,时,T,I,对波形的影响,28,吸气与呼气时间比例（,I:E,）正常新生儿为,1:1.52,改变比例，,VCV,时影响,PIP,、,MAP PCV,时影响平台持续时间及气体分布 进而影响氧合和,PO,2,除非,T,E,过短，一般不影响,PCO,2,开始时一般推荐采用,1:1,29,压力控制反比通气（,PCIRV,）采用逆转的,I:E,比例设定值,1,2,（,3,）,:1,用于治疗肺不张、,ARDS,、重症,HMD,有较强的使肺张开的作用高频率时，注意,T,E,过短引起的副作用,应严格掌握适应症！,30,呼吸频率（,RR,）作用：,V,E,=V,T,RR,，,一定限度内，增加,RR,：,V,E,、,PO,2,、,PCO,2,、,pH RR,过快，,T,I,5T,C,：,V,T,、V,E,、,PO,2,T,E,5T,C,：,V,T,、,V,E,、,PCO,2,、,pH RR,变、,I:E,不变：不影响,MAP,、,PO,2,RR,、,T,I,均变：影响波形、,MAP,、,PO,2,31,提高,RR,：由于,V,E,、,PCO,2,、,pH,肺小动脉逆理加压反应缓解肺动脉高压减轻,右向左分流减少可在不提高,MAP,情况下显著升高,PO,2,调节,RR,应注意与,I/E,比例协调,除非,PaCO,2,过高，,RR,勿太快,一般推荐开始时,RR,采用,40b/min,32,平均呼吸道压力（,MAP,）一个呼吸周期中各瞬间压力的均值,MAP=K,（,PIP-PEEP,）,T,I,/,（,T,I,+T,E,）,+PEEP K,为波形常数 方形波：,K=1,，正弦波：,K=0.5 K,值随,FR,及,T,I,而变化,33,提高,MAP,有利使肺张开,逆转肺水肿，升高,PO,2,提高,MAP,的方法有,4,：提高,FR(,或缩短,T,rise,),提高,PIP,提高,I:E,比例（或延长,T,pause,）提高,PEEP,开始时应以较高的,MAP,使肺张开,34,提高,MAP,的,4,种方法,35,MAP,的高低与充氧效果的关系,36,潮气量（,V,T,）,在,VCV,模式下，可直接设定,V,T,有,PRVG,功能的呼吸机更佳,在,PCV,模式下，屏幕上可显示实际,V,T,屏幕上同时显示吸入,V,TI,和呼出,V,TE,时,应以呼出,V,TE,为准,一般推荐开始时的,V,T,为,6ml/kg,37,压力波形（,WF,）波形由各有关因素互相作用决定,VCV,时：,V,T,决定压力上升高度,坡度随,FR,、,T,I,而变化，多呈斜坡形,PCV,时：,PIP,决定压力上升高度，,FR,决定其速度,T,I,决定平台压持续的时间，多为正弦形、方形,调节,T,rise,：,5,、,10,、,20,和（或）,T,pause,：,10,、,20,、,30,可改变波形，改善效果,38,现代呼吸机有波形旋钮,直接调节波形（斜坡形、正弦形、方形）,方形、矩形：,峰压持续时间较长，MAP,较高,防治肺泡萎陷、改善通气分布较好,缺点是影响静脉回流，气漏危险性增加,正弦形、斜坡形：,优、缺点恰好相反,对,ARDS,推荐使用方形或矩形波,39,实践证明：,使用,OLC,策略后,按照推荐的参数具体数值进行通气,使用较低的,PIP,、较高的,PEEP,、较小的,V,T,可明显降低病死率,J Emerg Trauma Shock 2010;3(1):43-51,JAMA 2008;299(6):693-695,Ned Tijdscher Geneeskd 2003;147(8):327-331,Am J Respir Crit Care Med 2005;172(7):798-806,Crit Care Med 2006;34(5):1311-1318,40,高频通气,与常频通气一样适用,OLC,，且效果相当,F:5,10,HZ,FiO,2,:,0.6,MAP:8,10cmH,2,O,，每隔,2 min,提高,2cm,直至,FiO,2,0.25,或无改善为止,张开肺所需的,MAP,约为,20cm,左右,维持约,20min,然后根据血气,Q1h,渐降参数,Am J Respir Crit Care Med 2005;172(7):798-806,J Pediatr 2009;154(5):635-636,41,（,2,）肺保护性通气策略,机械通气时的肺损伤,潮气量过大,容量损伤,气漏,压力过高,压力损伤,气漏,肺泡周期性的开、合,撕裂伤,撕裂伤炎症介质,生物伤,FiO,2,0.6,氧自由基毒性,42,防止肺损伤的策略,机械通气的血气目标值,允许性低氧血症,PaO,2,：足月儿：,60,80mmHg,早产儿：,55,70mmHg,允许性高碳酸血症,PaCO,2,：,40,55mmHg,允许性酸中毒,pH,；,7.2,7.25,目标值不是要求达到“正常范围”！,43,一当好转及时过渡到辅助和自主通气,PCV(VCV)SIMVSPONT,辅助和自主通气模式有,压力支持通气,PSV,容量支持通气,VSV,按比例辅助通气,PAV,双相正压通气,BiPAP,持续呼吸道正压,CPAP,44,小 结,新生儿,ARDS,是一危重症,机械通气要点是张开肺和保护肺策略结合,首先以较高的压力张开肺,然后以适当的,MAP,和,PEEP,维持肺张开,维持阶段,PIP,尽可能低（,30mmHg,）,PEEP,可适当提高以维持肺张开,潮气量应小（,6ml/kg,）,氧浓度尽可能低（,0.6,）,加用,PS,可降低参数值、减少损伤和提高疗效,45,THANKS!,46,3.,肺部特殊病理学治疗,PS,的应用：每次,100,200mg/kg,iNO,的应用：,PPHN,PFC,时可用吸入,PGI,2,：,PPHN,PFC,时可用吸入,俯卧位：？,ECMO:,机械通气失败时用,液体通气：常规机械通气失败时用,糖皮质激素：后期肺纤维化时用之,47,