ARDS护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,例直肠癌术后,ARDS,患者护理查房,病情简介,护理评估,主要内容,ARDS,相关知识,护理问题,护理措施,ARDS,的概念,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭，临床上表现为急性呼吸窘迫、难治性低氧血症和肺水肿。,ARDS,的相关疾病,直接肺损伤因素,严重肺部感染,胃内容物吸入,肺挫伤,脂肪栓塞,吸入有毒气体,淹溺,氧中毒,肺移植再灌注损伤,间接肺损伤因素,严重脓毒症或脓毒性休克,严重的非胸部创伤,急性重症胰腺炎,大量输血,体外循环,弥漫性血管内凝血,药物毒性,输血相关的肺损伤,肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，,使肺泡面积缩小,呼吸膜水肿，,气体弥散距离增大,肺泡萎陷导致局限性肺不张，,形成大面积低通气,/,灌流区，,肺内分流显著增加,导致顽固性低氧血症，,难以用一般氧疗纠正,ARDS,病理生理,ARDS,临床表现,ARDS一般在原发病后1272h内发生，一般可分为四个时期,期：原发病后1224h，除原发病（如休克、感染等）体征外，呼吸频率稍快，PaO2降低，胸片正常,期：早期呼吸急促、浅而快，呼吸困难，发绀。肺听诊及胸片仍为正常；晚期肺部出现细小啰音，呼吸音粗糙。轻度低氧、低碳酸血症。胸片示双肺纹理增强，轻度肺间质水肿。,期：进行性呼吸困难，明显发绀，双肺散在干、湿啰音；中度以上低氧血症，明显呼吸性碱中毒或合并代谢性酸中毒；胸片示双肺弥漫性小斑点片状浸润影，以周边为重,。,期：呼吸极度困难，神志发生障碍甚至昏迷，肺部啰音明显并出现管状呼吸音，心律失常，心搏减慢甚至停止；重度低氧血症、高碳酸血症，呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒同时存在；胸片示双肺小片状阴影并融合成大片状阴影。,柏林,ARDS,的诊断标准,时 限 发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新,/,加,重的呼吸系统症状,胸部影像,双肺透光度减弱,-,不能完全用肺内液体漏出，大叶,/,肺不,张，或结节病变解释的,肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；,在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如：,心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿,氧合状态,轻 度,中 度 重 度,200,PaO2/FiO2300 with,100,PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2,100 with,PEEP or CPAP,5cmH20,c,PEEP,5cmH20,PEEP,cmH20,目前,ARDS,的治疗方法,ARDS治疗原则：,控制原发病，特别是控制感染；,氧疗,保护性机械通气和充分肺复张；,适度的液体管理，减轻肺水肿；,应用糖皮质激素；,控制血糖；,营养支持等,小潮气量(58ml/kg),“允许性高碳酸血症”(pH7.25)，,控制吸气平台压力(低于3035cmH2O)，,将FiO2和PEEP限制在最低水平，常用PEEP水平为515cmH2O。,利尿和限制补液，保证液体负平衡，每天500ml左右，以最低有效血管内血容量维持循环功能，中心静脉压达到8cmH2O、中心静脉氧饱和度)70、平均动脉压65mmHg。,早期、足量、联合、静脉应用抗生素，对病原不明的感染主张按照降阶梯治疗原则,柏林,ARDS,的治疗流程,300 250 200 150 100 50,重度,ARDS,中度,ARDS,轻度,ARDS,低潮气量通气,无创通气,低,-,中等水平,PEEP,损伤程度逐渐增加,高水平等水平,PEEP,神经肌肉阻滞剂,高频通气,腑卧位通气,体外清除,CO,2,体外膜肺,治疗措施逐步加强,PaO2/FiO2,氧合指数,简要病史,患者：张瑞兴,性别：男,年龄：65岁，住院号：,A00155605,因直肠恶性肿瘤复发于2016年3月29日入院。,04-02在全麻下行双侧输尿管导管置入术、直肠恶性肿瘤切除术+盆腔修补术。,术后第二天患者出现胸闷气促，血氧饱和度下降，胸部CT提示两肺炎症较重，,04-04,转入我科加强监护治疗。,既往史：直肠癌术后三年。,否认食物、药物过敏史。,入科诊断：肺部感染，ARDS,呼吸衰竭，直肠癌术后。,无创机械通气辅助，模式ST，PEEP 5cmH2O，PS 16cmH2O，FiO2 50%,PO2:78.0 mmHg，PCO2 46.0 mmHg，PH酸碱度 7.40,C反应蛋白 273.3 mg/L，血红,蛋白 96 g/L，白细胞计数 3.2*109/L,病,情,呼吸机参数,实验室检查,0,4-,0,4 患者胸闷，气急予严密生命体征监测，无创机械通气辅助，哌拉西林他唑巴坦抗感染。,腹部伤口引流管 骶前引流管 暗红色 左下腹人工肛门,04-06,患者,持续镇静镇痛中机械辅助通气中氧合指数在100-120，,予,血浆输注维持有效血容量,，,CRRT缓慢超滤鱼精蛋白对抗肝素.美罗培南+替硝唑,抗感染，甲强龙40mg 减轻气道炎症反应,04-05,患者,经口气管插管，机械通气，镇静镇痛,，,血压下降，予扩容、去甲肾上腺素维持,血压,，纤支镜检查,见气道,深部为黄色较粘稠痰液，氧合指数100,。哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染。,DuoPAP模式，吸氧浓度,7,0%，Phigh25cmH2O，PEEP12cmH2O，潮气量在300ml左右。,模式DuoPAP，吸氧浓度65%，PEEP14cmH2O，Pc25cmH2O，,PO2:78.0 mmHg，PCO2 46.0 mmHg，PH酸碱度 7.40,C反应蛋白 273.3 mg/L，血红蛋白 96 g/L，白细胞计数 3.2*109/L,PO2:78.0mmHg,PCO2,:,46.0 mmHg，PH7.40,C反应蛋白 290.3 mg/L，血红蛋白 93 g/L，白细胞计数 6.9*109/L,纤维蛋白原 10.46 g/L，,APTT9,9.8 秒,模式SIMV，潮气量340ml，RR28次/分，吸氧浓度70%PEEP20cmH2O,P,s,26cmH2O,pH7.28，pCO2 48mmHg，pO2 74mmHg,血红蛋白 81 g/L，血小板计数 47*109/L，白细胞计数 6.8*109/L，,APTT:,21.8 秒，,病,情,呼吸机参数,实验室检查,04-09,患者持续,力月西+丙泊酚镇静,，,阿库溴胺肌松,。,氧合指数持续小于100，予俯卧位使改善通气,留置鼻肠管,.,补充白蛋白，血小板。开放肠内营养。,04-15,患者持续镇静，氧合指数148，血压下降、去甲肾上腺素逐渐加量，减少超滤速度，补充胶体。,04-11,患者镇静肌松状态,全身水肿,人工造瘘处有排气排便,鼻饲半浓度百普力,限制补液量继续CRRT术,输注,血小板，俯卧位+侧卧位翻身。美罗培南+万古霉素+卡泊芬净+奥司他韦抗感染,模式PSIMV,吸氧浓度70%，,PC24cmH2O，PEEP18cmH2O，潮气量300-400ml,模式PSIMV，PEEP 18cmH2O，PS 15cmH2O，FiO2 65%,pH7.31，pO2 55mmHg，pCO2 94mmHg，C反应蛋白 261.1 mg/L，血红蛋白 74 g/L，血小板计数 48*109/L，白细胞计数 15.6*109/L,PH7.27,pCO2 49mmHg,pO2 104mmHg,血红蛋白 73 g/L，血小板计数 96*109/L，白细胞计数 18.3*109/L,4-4患者胸闷，气急予严密生命体征监测，无创机械通气辅助，抗感染。,HR 98BP117/66 RR30 SPO2 88T,3,8.2,腹部伤口引流管 骶前引流管 暗红色 左下腹人工肛门,保留导尿 血尿,模式为PSIMV,吸气压 18cmH2O，PEEP 18cmH2O，FiO2 70%,PCO2：81.1 mmHg，PH：7.07，乳酸 3.86 mmol/L，血红蛋白 71 g/L，白细胞计数 21.1*109/L，痰培养：鲍曼不动杆菌,病,情,呼吸机参数,实验室检查,04-16,患者血压下降，增加去甲肾上腺素用量，输注人血白蛋白，红悬液，血浆。替加环素+头孢哌酮舒巴坦,+,卡泊芬净,抗感染治疗。,04-16,晚患者感染加重，血压靠大剂量去甲肾上腺素维持，家属放弃治疗自动出院。,生命体征：,HR:90,次,/,分,BP:112/65mmHg,（小剂量去甲肾上腺素,),RR:35,次,/,分,SPO2:92%,T:37.5,血糖,:6.5mmol/l,意识：镇静，肌松，镇痛，,RASS:-4,分，,CPOT:0,分；,经口气管插管,痰液,:,黄带血性,量中等,粘稠度,2,度；,机械通气参数：模式SIMV，潮气量340ml，RR28次/分,FiO2,:70,%,保留鼻肠管,百普力鼻饲中,速度,30ml/h.,胸部：两肺听诊呼吸音稍粗，右上肺管状呼吸音较明显,腹部：腹软,无腹胀，肠鸣音,4,次,/,分，左下腹骶前引流管一根接负压球引出少量血性液体，左侧一人工肛门接肛门袋有少量黄色稀便,.,2016-04-09,入科第,6,天,PEEP,:,20cmH2O,Ps,:,26cmH2O,护理评估,保留右侧桡动脉置管，持续,ABP,，,APCO,监测。,保留右侧股静脉，补液：一腔，,1,、去甲肾上腺素,0.012,、,多巴酚丁胺；另一腔，,1,、力月西、,2,、丙泊酚、,3,、阿曲库铵、,4,、芬太尼、,5,、常规补液。,保留左侧股静脉血滤管，,CRRT,中，模式,CVVH,，,枸缘酸钠,+,阿加曲班抗凝，碳酸氢钠、氯化钙外泵，超滤,150ml/h,。,保留导尿，尿液茶色，浑浊 ，尿量,30ml/h,。,皮肤完整，上肢水肿,2+,，,四肢末梢温暖。,Braden,评分：,9,分，,DVT,风险评分：,18,分，,导管滑脱危险度,3,度：,16,分，跌倒,/,坠床危险评分：,1,分。,2016-04-09,护理评估,2016-0409,入科第,6,天,实验室检查,胸片：两肺斑片状模糊影。,纤支镜检查：,右肺下叶各段支气管粘膜充血水肿。,动脉血气：pH：7.28，pCO2：48mmHg，pO2：74mmHg。,血常规：,血红蛋白：81 g/L，血小板计数：47*109/L，白细胞计数：6.8*109/L,C反应蛋白：209.4 mg/L，白蛋白：,34.6,g/L,.,电解质：,K:4.3mmol/L,，,Ca:2.0mmol/L,。,血凝：纤维蛋白原：5.21 g/L，,APTT,：21.8 秒。,2016-04-09,护理评估,2016-04-09,入科第,6,天,护理问题,首,优,问,题,气体交换受损：与肺部感染肺水肿有关。,目标：血气指标改善,。,有效循环血容量不足：毛细血管通透性增加，体液外漏有关。,目标：维持有效血容量。,清理呼吸道无效：与镇静肌松，痰液粘稠有关。,目标：患者气道通畅,。,2016-04-09,入科第,6,天,护理问题,中,优,问,题,有出血的危险：与,CRRT,抗凝，血小板低有关。,目标：患者血凝在正常范围内。,有气压伤的危险：与使用高,PEEP,有关。,目标：气压伤被及时发现并处理。,有皮肤完整性受损的危险：与长时间俯卧位、水肿有关。,目标：患者无压疮发生。,2016-04-09,入科第,6,天,护理问题,次,优,问,题,有电解质紊乱的危险：与CRRT电解质丢失有关。,目标患者电解质平衡。,有导管脱出的危险：与大幅度翻身有关。,目标：患者导管无脱出。,营养失调（低于需要量）：与摄入减少，疾病消耗有关。,目标：患者营养状况得到改善。,潜在并发症：心力衰竭、消化道出血。,目标：患者并发症被及时发现并处理。,2016-04-09,入科第,6,天,1,、严密观察病情。,2,、保持呼吸道通畅，做好人工气道管理。,3,、俯卧位通气。,4,、协助医师完善胸部检查。,5,、合理补液，维持体液平衡。及时调整,CRRT,超滤量，每小时计算出入量。,6,、保证输液通路通畅。维持血压在合理范围。,护理措施,6,、补充血小板，监测血凝，及时调整抗凝剂剂量。,7,、预防压疮，更换体位，局部减压。,8,、评估营养情况，给与肠内肠外营养，预防肠内营养并发症。,9,、预防DVT，予弹力袜、气压泵治疗。,护理措施,10,、严格无菌操作，保持敷料清洁干燥，如有污染及时更换。,11,、做好手卫生，防止交叉感染。,12,、做好基础护理，保持会阴部清洁。,13,、心理护理 加强与家属病情沟通，解释俯卧位通气的重要性，,取得家属的信任和配合。,护理措施,俯卧位通气护理,禁忌症,脑水肿、颅内高压、面部骨折、脊柱骨折、腹部有开放性外伤、严重血流动力学不稳定的患者,俯卧位通气时间,本病例总共实施俯卧位通气,4,次，最长持续时间,22,小时,俯卧位机械通气（Prone Ventilation）是指在实施机械通气时把患者置于俯卧式体位，从而可以使急性呼吸窘迫综合症患者增加功能残气量、改变膈肌的运动方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依赖区的通气/血流比、减少纵膈和心脏对肺的压迫、改变胸壁的顺应性从而改善氧和。,实施前准备,评估：禁忌症 生命体征,人员：,6-7,名医护人员,物品：头枕 电极片 软枕 水袋 减压敷料,管道：断开所有不必要的管路 妥善固定导管,游离管路保证管路通畅,俯卧位通气护理,3,、俯卧位通气护理,翻身流程,平卧,90,度 俯卧,护理措施,生命体征的改变,保证呼吸管道的通畅,预防意外拔管,预防压疮,促进患者舒适,俯卧位通气注意事项,尽早发现可能出现的并发症,头面部水肿、结膜水肿、眼 眶受压,谢谢,聆听,