上消化道腐蚀性损伤.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上消化道腐蚀性损伤,主要参考书目：,Sleisenger,Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease:Pathophysiology/Diagnosis/Management,.7,th,edition,2002,Textbook of Gastroenterology,.Yamada T,4,th,edition,2003,胃肠急症学,，潘国宗主译，第二版，,2000,1,流 行 病 学,美国,：,26,000,例每年（,17,000,例儿童）,儿童误食为主,青少年和成人自杀意图为主,中国,：,？,2,腐 蚀 性 物 质,强碱类,氨,：,清洁剂,碱性制品,（含,NaOH,或,KOH,）,:,去垢剂，洗衣粉，脱漆剂,强酸类,盐酸,：,氯化物酸，泳池清洁剂，厕所清洁剂,硝酸,：枪筒清洁剂,硫酸,：电池用酸，厕所清洁剂,草酸,：防锈剂混合物,磷酸,：厕所清洁剂,其它类,次氯酸钠,：,家用漂白粉,3,病 理 生 理 学,上消化道损伤程度取决于腐蚀剂,类型、浓度、量、物理性状和接触时间,4,病 理 生 理 学,任何一种腐蚀性物质的食入，都可严重损伤食管、胃甚至十二指肠,5,腐蚀性损伤程度（内镜下）,6,内镜下食管损伤情况,1,度,:,粘膜充血水肿,2,度,：溃疡和渗出,3,度,：深层溃疡坏死和自发出血,7,食管损伤的分期,8,临床表现急性期,早期症状、体征不是腐蚀性烧伤程度和范围的可靠指征,9,临床表现后期,瘢痕形成期，约,2,周以后,食管狭窄,-,吞咽困难（,80,患者的狭窄症状出现于,8,周以内，最迟,8,个月内）,胃窦狭窄,-,早饱、食后呕吐和进行性消瘦（,3-6,周内）,10,腐蚀性损伤的处理,最合适的处理方法：,很难确定（缺乏随机、对照研究）,目前处理方法,：,主要依靠经验,处理目标,：,1,）防治穿孔（一旦穿孔，即行急诊手术）,2,）防治后期的狭窄形成,11,（一）紧急处理,保持气道通畅，必要时气管插管或切开,纠正低血压（补液、输血）禁用催吐剂、中和剂,中和反应产热，进一步损伤组织,损伤迅速发生，中和无效,可能诱发呕吐，增加食管和气道再次接触腐蚀剂的危险,不推荐使用洗胃,可能增加穿孔危险和反流、误吸,12,（二）诊 断,X,线检查（胸腹部平片，,CT,）,-,食管、胃穿孔,钡剂造影检查,-,可用于后期诊断狭窄，早期诊断不敏感，常被内镜检查取代,内镜检查,-,评估烧伤范围和程度,13,内镜检查的时限和禁忌证,时限,：,吞服腐蚀剂,24-48,小时内,5,天后不应行内镜检查,（因为食管壁最薄，有穿孔危险）,禁忌证,：,休克,严重的咽喉部水肿和坏死,会厌坏死,严重的呼吸困难,腹膜炎,膈下游离气体,纵隔炎,14,内镜检查的优缺点为临床治疗和预后估计提供重要依据,危险性小：,使受损的食管、胃穿孔（与硬式内镜有关，光导纤维内镜危险性小）,预测损伤的准确深度,？,-,不确定,15,（三）治 疗,皮质类固醇激素,抗生素,鼻胃管,食管扩张,食管支架,肠外营养,其它措施,16,抗生素和类固醇的前瞻性研究,儿童患者,(60,例食管腐蚀性损伤,),随机、对照临床研究,（,N Engl J Med 1990;323:637-40,）,方法,：,治疗组,：口服强的松,2.5mg/kg.d,和阿莫西林,50mg/kg.d,；,对照组,：仅给予支持治疗。,3,周时进行钡餐检查,17,抗生素和类固醇的前瞻性研究,结果,：,治疗组和对照组的食管狭窄发生率无显著性差异,（,10/31 vs 11/29,）,损伤程度是食管狭窄的主要因素,3,度损伤（,20/21,）,-,食管狭窄,2,度损伤（,1/20,）,-,食管狭窄,1,度损伤（,0/19,）,-,食管狭窄,18,抗生素和类固醇的前瞻性研究,结论,：,类固醇不能有效预防吞食腐蚀性物质后食管狭窄的形成,食管最初的受损程度决定了预后,大多数权威人士不再推荐常规应用类固醇和抗生素,19,鼻胃管置入,主张应用,：,早期置入鼻胃管,管饲营养,避免愈合过程中食管完全闭塞,为后来的导丝进入胃内提供管腔,反对应用,：,增加感染发生,促进胃食管反流,20,食管扩张,早期预防性探条扩张,：,不恰当,增加食管穿孔的危险,不能降低食管狭窄的发生率,治疗性扩张,：,2,周后行钡餐造影检查，若有狭窄即进行扩张,21,食管支架术,早期经内镜或手术置入食管支架防治狭窄,对动物和少数病人可阻止食管狭窄形成,评价：,缺乏长期、对照研究确定其有效性,应用前尚需进一步研究结果,22,肠外营养,严重损伤者，推荐应用肠外营养,，,避免食物对食管、胃的损伤，但是缺乏文献支持,23,其它措施,胶原合成抑制剂,-,青霉胺、,N-,乙酰半胱氨酸、秋水仙碱,动物实验：抑制胶原形成，有效阻止狭窄的形成,人体：缺乏临床验证，不推荐使用,硫糖铝,附着保护溃疡面,制酸剂（,PPI,，,H,2,A,）,防止胃酸反流所致继发损伤,24,推荐治疗,若必要，补充血容量,若出现呼吸道症状，直接喉镜检查，评估气道损伤情况和有无必要行气管插管或气管切开,稳定后，采集病史和体检,25,推荐治疗,禁食,胸腹部平片或,CT,检查，若发现穿孔，立即手术,24-48h,内行内镜检查，明确损伤程度，分度治疗,26,推荐治疗,1,度烧伤,：,住院观察,24h,，若病情稳定且能耐受进食，出院,钡餐检查（,1,月后，排除食管狭窄）,27,推荐治疗,2a,度烧伤,：,住院观察,24-48h,口服制酸剂和硫糖铝混悬液治疗,若病情改善并可进食，出院,分别在,2,、,4,、,6,、,8,周时行钡餐检查,28,推荐治疗,2b,和,3a,度烧伤,：,住,ICU观察,静脉给予制酸剂，不推荐使用类固醇激素和抗生素,观察,48-72,小时，注意有无穿孔现象，若病情改善，并可进食则可出院；若不能耐受进食，可给予,TPN,或经鼻胃管肠内营养；不推荐早期预防性食管扩张,29,推荐治疗,3b,度烧伤,：保守治疗效果差，治疗有争议,有人推荐,：立即手术（内镜证实有大面积坏死，或明显而弥漫的棕褐色斑块或灰色斑块）,另有人推荐,：密切观察，若病情恶化，出现胸腹痛加剧、发热、血压降低或腹膜炎则手术治疗,30,预 后,1,度和,2a,度烧伤,：,常无并发症，完全康复,2b,度烧伤,：,70,形成食管狭窄，还可能发生胃肠出血和穿孔,3,度烧伤,：,产生并发症的危险性最大，如狭窄、穿孔、大出血和气管食管瘘,3a,度,：,25,需手术治疗后遗症,3b,度,：,70,发生急性并发症，死亡率,65,，绝大多数发生食管狭窄,31,死 亡,发生率,：,20,（,20-30,年前）,1,（现在）,降低原因,：腐蚀剂浓度减低，治疗手段进步,发生患者,：,3,度损伤穿孔（纵隔炎、腹膜炎）,32,食 管 狭 窄,总发生率：,10-35,90,发生于,3,度烧伤者,80,发生于最初,8,周内,最早发生于第,10-14,天,治疗：,需要多次扩张,手术治疗：不能耐受反复扩张者，不能维持营养者，扩张失败者,33,胃 窦 狭 窄,可发生于,3-6,周内,治疗：,内镜下扩张,手术治疗,34,食 管 癌,损伤,-,食管狭窄,-,食管磷状细胞癌,1-7%,食管癌患者既往有吞服腐蚀剂,癌变发生于狭窄瘢痕处（瘢痕癌）,损伤后癌变危险性增加,1000,3000,倍,平均潜伏期：,40,年,35,胃 癌,有个案报道：腐蚀性损伤后患者发生胃鳞状上皮化生和癌,腐蚀性损伤患者发生胃癌的危险性增加？（没有证据）,36,Thanks!,37,