下肢静脉血栓ppt医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,下肢静脉血栓的诊疗与护理,深静脉血栓,DVT,是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术）。,病因,1853,年,Virchow,提出深静脉血栓形成,DVT,的三大因素,（一）血流滞缓,（二）静脉壁损伤,（三）血液高淩凝状态,血流滞缓,1985,年,Kakkar,指出血流滞缓可能是造成血栓形成的重要因素。他的研究发现，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。,由于手术和重病的卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长都可使血流滞缓，极易引起下肢,DVT,。,静脉壁损伤,在生理条件下，静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。,内皮细胞表面还含有一种具有强烈抗凝作用的蛋白质,C,的存在。,静脉内皮中还存在一种核苷酸外酶，它能迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷从而抑制血小板凝集，内皮细胞本身也能合成一些抗凝物质如,前列腺素,等，而前列腺素具有强烈的,抗血小板聚集,和,扩张血管,的作用。,血液高凝状态,血液高凝状态的发生包括先天性和后天性两种，过去一百多年来，人们的研究重点主要是后天性因素。几十年来，先天性凝血疾病的发生已逐渐被人们所认识。,后天性高凝状态,1.,组织和细胞的损伤,见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。,2.,药物所致,见于长期使用,雌激素,导致血管内溶血等副作用。,3.,疾病所致,见于红细胞增多症、白血病、糖尿病等,先天性高凝状态,血栓抑制剂的缺乏,血纤维蛋白原异常,纤维蛋白溶解异常,DVT,的临床表现和分型,1,周围型：,血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，,Homans,征,(+),即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。,2,中央型：,血栓局限于,髂股静脉，,表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。,3,混合型：,血栓弥漫于,整条患肢深静脉系统,，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,4,股青型：,当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起,动脉强烈痉挛,时，即形成,股青肿,。表现为患肢剧烈疼痛、明显肿胀，皮肤紫绀，足部,动脉搏动消失,，全身中毒表现明显，体温多超过,39,，常出现肢体坏疽。,检查和诊断,临床医生根据,DVT,的临床表现均可作出初步诊断，但要确诊该病和了解病变范围和程度 还需要依靠下列检查方法。,1,静脉造影：,在诊断下肢急性,DVT,准确性最高，但却是一种创伤性检查，有一定的并发症。有研究表明会导致血栓形成或诱发深静脉血栓形成。,2,血管彩色多普勒：,是一种无创性检查方法可了解深静脉血栓形成的范围和程度，又可以测定深静脉系统血流速度的变化。目前是深静脉血栓主要的检查方法。,治疗,抗凝治疗,溶栓治疗,手术治疗,介入放射治疗,抗凝治疗,普通肝素,(UFH),：,低分子肝素,(LMWH),华法令,(,Warfrin,),普通肝素,是一种多糖链混合物，通过激活抗血凝酶,而发挥抗凝作用。半衰期较短，约,1,小时 用药过量可致自发性出血，表现为黏膜出血（血尿、消化道出血）、关节积血和伤口出血等。故用药期间要监测出、凝血时间（,BT,、,CT),或部分凝血酶时间（,PTT),，若,CT,30,分钟,PPT,100,秒均表明用药过量。,普通肝素的用法,5%G.S 500ml+,肝素,10,，,000IU,静滴维持,24,小时,N.S 100ml+,肝素,5,000IU,静滴，,1,小时滴完，每天,2,次。,使用肝素是维持凝血时间在,正常值的,2,倍,左右,持续用药,710,天,。,低分子肝素,(LMWH),能特异性的与抗凝血酶,结合，不受血浆蛋白的影响。低剂量的低分子肝素能发挥出色的抗凝活性。,半衰期较长，为,UFH,的,24,倍。,皮下注射，可根据体重调节剂量，安全性高，即使在门诊也安全。,出血危险性小。,低分子肝素的用法,每,10,公斤体重予,0.1ml,腹壁皮下注射。,持续用药,710,天。,华法令（,Warfrin,),1,为香豆素类口服抗凝药,2,其抗凝活性通过阻断维生素,K,环氧化物转变，从而抑制血液凝固。,华法令的用法,华法令口服后,1224,小时出现抗凝血作用，其半衰期长，约,4050,小时，因此若由肝素改口服华法令时，必须在停用肝素前,24,小时给予，以保持抗凝的连续性。,开始时可予,3mg,每天,2,次。,2,天后根据凝血酶原时间,(PT),，或凝血酶原活性来确定维持量。,一般应使,PT,保持在,2530,秒,左右，凝血酶原活性应为正常值的,2540%,。,对于急性下肢,DVT,，口服抗凝药应维持,36,个月，以防止复发。,华法令用药过量的处理,用药过量可发生出血副反应，常见的有：牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血。,若出血或,PT,超过正常值的,2.5,倍，凝血酶原活性降至正常值的,15%,以下，应立即停药。,严重者可以给予,VitK,对症处理。,溶栓治疗,目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药物联合使用，以加快深静脉血栓的溶解。临床应用最多最广泛的是尿激酶,(UK),。,UK,是一种纤溶酶原直接激活剂，纤溶酶将纤维蛋白降解为可溶性小分子片段，从而使血栓溶解。,前列腺素,(PG),是一种强烈的血管扩张剂和血小板聚集抑制剂，当它和溶栓药物联合使用时可加速溶栓作用。,手术治疗,手术取栓时机，发病后,7,天以内，,7,天后血栓已机化并与静脉壁粘连紧密。,取栓后仍静脉抗凝,57,天，以后该口服抗凝药物。,取栓后仍需用小剂量,UK,溶解残留血栓或可能继发的新鲜血栓。,介入治疗,通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗。,适应症：中央型或混合型患者,方法或途径：,1,经颈内静脉,2,经对侧股静脉,3,经同侧股静脉,4,经同侧腘静脉,护理,1,心理护理：在临床工作中我们发现此类病人烦躁，恐惧。因此要做好健康宣教工作，让病人了解疾病的发生、治疗、预后情况。使积极配合治疗。,2,一般护理应鼓励病人多饮水,进低盐、降低血液粘滞度,嘱病人戒烟酒,;,高血压、糖尿病、动脉硬化病人应积极治疗原发病。保持大便通畅，避免用力排便使腹压增加，影响下肢静脉血液回流。,3,观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀程度和足前动脉搏动情况。每天定时、定人、定部位测量双下肢周径并记录。小腿测量的部位为髌骨下缘,10,厘米处，大腿测量的部位为髌骨上缘,20,厘米处。,4,体位护理：上半身抬高,15,度，下肢抬高,25,度，膝关节屈膝,15,度。这种体位使髂股静脉呈松弛不受压状态。对于急性,DVT,应绝对卧床,1014,天，禁止按摩患肢防止血栓脱落。,5,静脉穿刺,由于患肢静脉回流缓慢，静脉运用的各种刺激性药物及高渗溶液，长期留置穿刺管，容易损伤静脉内膜，促使血栓形成。对此护士要提高静脉穿刺技能，勿在同一静脉反复穿刺。合理安排静脉输液的速度和顺序。,6,药物预防,用药期间密切观察出血倾向。注意有无牙龈出血、鼻出血、注射部位出血、泌尿道出血、消化道出血、手术切口的血肿出血、引流液的色、质、量及皮肤青紫瘀斑等。如有出血应及时进行凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等检查。以便及时处理。注意观察病人的意识、瞳孔反应、有无呕吐及颅内出血，并观察呼吸情况，防止肺栓塞的发生。,7,溶栓的护理,溶栓过程中，仔细观察病人有无药物迟发过敏反应。溶栓后病人不宜过早下床活动，患肢不能过冷过热，以避免部分溶解的血栓脱落，造成肺栓塞。密切观察病人有无出血倾向（女性应观察月经情况,),加强预防出血的指导，如刷牙时动作要轻柔，防止跌倒，勿抠鼻，进粗纤维饮食防止便秘等。,PE,是静脉溶栓的主要并发症，应经常询问病人有无胸闷、气促、胸痛、咯血症状。用药后仔细观察患肢的颜色，询问患者疼痛有无改善。每日测量患肢周径并与健侧对比。,8 PE,的预防及护理,下肢深静脉最严重的并发症就是,PE,。护理人员在预防,DVT,的同时，注意观察高危人群,PE,的三联征表现：胸痛、呼吸困难、咯血等。如有上述症状应警惕,PE,的可能，并及时通知医生，密切观察病情，立即将病人平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻身，同时给予高浓度吸氧。急性呼吸窘迫者可给予气管插管或机械通气；遵医嘱静脉输液维持血压，安慰病人消除恐惧感。,9,康复指导,养成规律的生活方式，避免长期卧床。,卧床期间要定时改变体位，一般每,12,小时翻身活动，避免在膝下垫枕、过度屈膝，造成血液回流障碍。,尽早下床活动有助于预防下肢静脉血栓的形成。,静脉输液患者如长时间输液或静脉给药者，应注意避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，尤其适用刺激药物时，应尽量保护好静脉。,告诫病人戒烟，防止烟中的尼古丁刺激引起静脉收缩。,饮食要低脂、富含纤维素，保持大便通畅，避免大便干燥，造成腹内压增高，影响下肢静脉血液回流。,积极参加日常锻炼，适当运动，可预防静脉血栓形成。,谢谢！,