不典型病例回顾.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,不典型病例回顾,Case 1,王,x x,女,47,岁,(074860),病史：生后发现骶尾部小结节状肿物，因进行性增大并多,次化脓感染，在外院反复切开引流，均有血性脓性,物流出。四年来肿物增大明显并伴有大便次数增多,来诊。,体检：骶尾部,7 x 4cm,肿物，表面粗糙，有陈旧术痕，余,无体征。,MRI,（,10342,）：尾骨前肿瘤呈囊实性,8 x10 x13cm,子宫膀胱受压。,意见：畸胎瘤。,手术：骶尾部后正中梭形切口，肿瘤呈囊实性，瘤内有淡咖,啡色混有豆渣样组织的液体,100,+,ml,，台下助手自肛,门探入手指向前牵拉直肠，完整剥离肿瘤与子宫、直,肠陷窝之腹膜，全切肿瘤。,病理：腹膜后畸胎瘤,点评：,1,、骶尾部后正中的任何肿物都应想到先天畸形及先天,性肿瘤的可能，对诊断不清楚者应进一步检查，切,忌见瘤开刀。此例畸胎瘤当作脓肿反复切开引流者,少见。,2,、选择正确的手术入路是手术成功的关键。,Case 2,李,x x,男,32,岁,（,066440,）,病史：突发头痛、呕吐,2,小时入院。,体检：昏睡状，克氏症（,+,），余神经系统（,）。,CT,（,2011003,）：,左颞叶脑出血,。,手术：血肿清除中发现血肿内和血肿腔前壁异常血管团，,手术一并切除。,病理（,011918,）：静脉畸形。,术后,DSA,显示畸形血管全切。,5,个月后，又因进行性加重头痛入院，查体无阳性体征,.,CT,：左颞叶囊性占位,.,先行囊肿穿刺但临床症状不缓解，行二次手术。术中见颞叶一红色质韧组织，包膜完整，基底与硬膜粘连紧密，内有淡咖啡色液体,30,+,ml,手术全切。,病理（,020987,）：血管母细胞型脑膜瘤。,点评,：,1,、这是我们遇到的第一例静脉畸形破裂出血，是不是,应该先行造影而后手术？,2,、未行,DSA,检查而考虑为,AVM,出血者，术中不追求全,切，应以血肿清除为主（尽管本例全切）。,3当病灶在,CT,显示不清时应行,MRI,检查，该病人可避,免穿刺之危险。,4,、开颅术后,5,个月出现脑膜瘤并囊变，手术及放射刺激,因素不能排除。,Case 3,王,x x,男,52,岁,（,088162,）,病史：头痛、言语不利伴右侧肢体活动不灵,2,天入院。,体检：精神萎靡，不全运动性失语，右侧肢体肌力,级。,CT,平扫：颞叶脑膜瘤,MRI,（,12004,）：（,1,）大脑中动脉巨大动脉瘤并有血栓形成；,（,2,）颞叶大面积脑缺血改变。,DSA,：,左侧大脑中动脉不显影，未见动脉瘤。,手术：翼点入路，夹闭并且除,M1,段直径,5cm,巨大动脉瘤。,病理（,040538,）：动脉瘤并部分血栓形成。,点评：,1,、该例属不典型动脉瘤病史。,2,、,CT,显示鞍区及侧裂附近圆形高密度病灶，应高,度警惕动脉瘤的存在。,3,、对于影像学的表现一定要有自己的分析。,Case 4,周,x x,男,42,岁,（,084945,）,病史：多饮、多尿,4,个月，进行性头痛、视力下降、精神,不振,1,个月入院。,体检：嗜睡，少语，智能下降。视力左侧光感，右,20cm,数指，眼底视神经继发萎缩。,CT,（,20323257,）：垂体窝扩大，鞍背骨质吸收，均匀强化，意见：鞍区占位,(,性质,?),MRI,（,11635,）：,垂体瘤,。,手术：,间隙空虚，鞍膈张力不高。分离,间隙后见到暗红,色肿瘤占据鞍上，其前、下方与视交叉、颈内动脉、,大脑前动脉及前交通动脉粘连紧密，上、后方与丘脑,下部及大脑后动脉粘连，分离困难。,手术全切除。,病理：,LCA,和,EMA,为阴性，结合,HE,切片，,诊断髓母细胞瘤。,点评：,1,、,40,岁以后，生长在鞍区的髓母细胞瘤罕见。,2,、,间隙怎么会空虚呢？,3,、再回顾,MRI,片，结合病人病史特点及没有垂体激素水,平的改变，应该考虑到肿瘤源于鞍上，但以后再遇到,此类影象学改变，仍很难把髓母细胞瘤放在第一诊断。,Case 5,邵,x x,女,40,岁,（,098300,）,病史：复视，左侧面部麻木伴咀嚼无力,4,年入院。,体检：左侧,、,、,颅神经损害咀嚼肌萎缩。,CT,平扫显示,CT,冠扫及骨窗位,CT,强化：密度不均，瘤周无水肿周边有钙化，岩尖骨质有破坏，肿瘤包膜呈不均匀强化。,意见：颅咽管瘤可能性大。,MRI,：神经源性,肿瘤可能性大。,手术：中颅窝肿瘤位于硬膜夹层内，岩锥后肿瘤位于硬,膜下，包膜完整，内呈珍珠色糊状，包膜粟粒样,钙化结节，手术全切。,病理：胆脂瘤。,点评：,1,、发病缓慢，囊实性，包膜完整，无水肿，瘤壁钙,化，骨质破坏等，确实符合颅咽管瘤，只是年令,稍大。,2,、如此巨大占位怎么能想到位于硬膜夹层中呢？,3,、提示颅咽管瘤和胆脂瘤有时候是需要鉴别的。,颅咽管瘤的影象表现：,CT,平扫：,1,、多数为较均匀的,低密度囊性及含较多胆固,醇结晶的实性）；,2,、少数,高密度,者为角蛋白或钙质含量高之故；,3,、如肿瘤为囊实性，或其所含成分比例不同则,可表现为,混杂密度,。,4,、蛋壳样钙化。,CT,强化：囊性者为,囊壁强化或分房状强化,；,实性者为,均匀或不均匀强化,。,MRI,平扫：,1,、囊性者,T1,、,T2,均为高信号,-,高蛋白、高胆固醇、,高正铁血红蛋白；,T1,低,T2,高信号,-,低蛋白、低胆固醇、,低正铁血红蛋白；,T1,、,T2,均为低信号,-,主要成分角蛋白、,钙质、骨小梁。,2,、实性者为,T1,等、,T2,高信号。,3,、囊实性混合病灶则表现两种以上信号特征。,MRI,强化：强化后特点,CT,强化类似。,Case 6,赵,xx,女,16,岁（,089911,）,病史：左眼痛伴视力下降,3,天入院。,体检：左视力,0.04,，矫正无助，眼睑下垂，眼球固定，光,反应（,），眼底无水肿，左额痛觉减退（,、,、,、,、,神经损害）。,CT,：（,）,DSA,未发现动脉瘤。,MRI,：,等,T1,长,T2,均匀信号，与,海绵窦关系密切，,意 见：颅咽管瘤可能性大。,手术：海绵窦侧壁弧形向外膨隆，穿刺抽得,2ml,淡黄色脓,液，切开窦壁见海绵窦已填塞，脓肿有薄层乏血灰,色包膜，手术全切。,病理：海绵窦脓肿。,点评：,1,、从病史上看病人不发热，血相不高，近期无感染病,史，不符合脑脓肿。但病史短，损害区域神经症状表,现完全，提示动脉瘤可能性大，但本例却为脑脓肿今,后应提高警惕。,2,、如果病人症状、体征支持鞍区或后颅窝病变者，最好,做,MRI,检查，仅靠,CT,经常会漏掉一些有价值的信息。,Case 7,胡,x x,男,73,岁（,086628,）,病史：,8,年前因垂体瘤行经额肿瘤切除术，,2,年前曾,CT,检查,示肿瘤复发，半年来癫痫发作频繁，生活不能自理,入院。,体检：精神萎靡，生活不能自理，查体不配合。,CT,（,20424380,）：,鞍内高密度影，强化不明显，右额叶高密度肿,块，边界清，密度不均，强化不著。,意见：（,1,）垂体瘤复发，（,2,）右额叶胶质瘤MRI,（,20424380,）,:,（,1,）垂体瘤复发,（,2,）右额叶脑内血肿。,手术：原切口入路，皮质下,1cm,即抽得脓液,80,余,ml,，鞍,内也为一分隔脓肿,.,点评：,1,、实际上两年前所谓,“,肿瘤复发,”,就已经是脓肿形成了，,术前从临床到辅助检查一点脓肿的印象也没有，考虑不,周，纯属误诊。,2,、对,CT,、,MRI,给出的结论，,85-90%,的准确率就已经不错了。,Case 8,刘,x x,男,53,岁（,075865,）,病史：突发意识不清，四肢抽动,20,分钟入院。,体检：神经系统查体（,）。,CT,平扫及强化示：双额叶脑膜瘤,MRI,（,10495,）：符合双额叶脑膜瘤。,手术,：,发现术野内颅骨、脑膜、肿瘤紧密粘连在一起，所钻骨,孔均有汹涌出血，线锯无法交通。咬骨钳和线锯交替使用，所,有锯路都有无法控制的出血，所有咬开之骨槽均因无法分离脑,膜而将脑膜一并咬除。,骨瓣翻开后见：颅骨内板呈波浪状凹凸不平，颅骨刺激性,增厚，脑膜呈地毯状大片钙化并与颅骨紧密粘连无法分离。,肿瘤多发，大如蛋黄，小如粟粒，密布脑膜内面，并有骨,针状钙质沉积。,从手术开始就是一场血仗，终因失血过多致室颤术中死亡。,点评：,1,、第一次遇到这种生长方式的脑膜瘤，准备不充分，教,训深刻，引以为戒。,2,、,MRI,对肿瘤的灵敏性体现在哪了？,3,、脑膜瘤术前有充分的血源保证是非常重要的。,4,、根据不同情况应采取不同的开窗方式。,Case 9,袁,x x,女,30,岁（,104074,）,病史：头颅畸形并无痛性增大半年入院。,体检：右顶为主骨性畸形，无压痛、红肿及肤色改变，头,皮也未发现粗大血管。神经系统检查（,）。,X,线（,050308063,）：,病区颅骨密度不均，有长短不等放射状骨针影。,意见：血管瘤。,CT,骨窗位：,右顶骨弥漫状增厚，其内密度尚均匀，内外板骨质增生呈“放射状”，局部软组织增厚，脑内（,）。,意见：颅骨血管瘤。,CT,三维成象见图。,MRI,：等,T1,等,T2,信号，内外板增厚，强化后颅骨内外软组织信号明显强化，可见脑膜尾征。,意见：脑膜瘤。,手术：行皮下异常强化组织、病变颅骨、脑膜一并全切。,病理：三类组织均为,脑膜瘤。,点评：,1,、脑膜小病灶、颅骨大病灶之脑膜瘤少见。,2,、,CT,对颅骨病变的诊断帮助较大，但对颅骨下方软,组织的薄层病灶会漏珍。,3,、临床对诊断有疑问时，应进一步检查，不应盲从。,Case 10,尹,xx,男,47,岁（,083306,）,病史：发作性意识丧失，四肢抽动一月，右侧肢体无力,6,天入院。,体检：仅见右侧肢体肌力,级。,CT,：提示转移瘤。,手术：行手术全切。,病理：免疫组化证实为室管膜瘤,级。,术后,3,个月,CT,复查,点评：,1,、此类影象表现多考虑转移瘤和脑脓肿之鉴别，今后也,应考虑原发肿瘤。,2,、再遇到类似病例能把原发肿瘤放在第一位吗？,Case 11,王,xx 69 M,不规律头痛,1,个月，,右侧肢体活动不利,5,天。,CT,平扫示肿瘤位于额叶，体积硕大，累及灰质，等密度，形态不规整，边界欠清，轻,中度水肿。,强化后：肿瘤强化不均匀，但周边强化倒显得肿瘤似乎有边界。内部即无囊变也无坏死，内侧面似有分叶状。广基与脑膜关系密切，未见钙化及骨质改变。,术中：肿瘤实质性，血供丰富，质地脆软。与脑组织边界确实清楚，部分边界以脑沟可分，大部区域破坏脑回但肉眼可辨。,(,猛一看似有脑挫裂伤的模样）,行镜下全切。,病理证实为鳞癌。,点评：,1,、病人高龄，病史仅一个月，应该考虑有转移性肿瘤的,可能性，可,CT,支持吗？,2,、转移瘤的边界会如此清楚吗？,3,、肿瘤血供亦蛮丰富，为什么强化不明显？,谢 谢,