医药商品的相互作用和合理使用.ppt

Click to edit Master title,Click to edit Master text,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,第八章 医药商品的相互作用与合理使用,1,第二节 医药商品的合理使用,2,教学目的和要求,掌握：合理用药的概念、基本要素,1,掌握：药源性疾病的概念、分类,2,熟悉：特殊人群的用药特点与用药原则,3,3,药品对人类而言是一把,双刃剑,，可以防治疾病，同时也可因为不良反应危害人类。,世界卫生组织统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为,1020%,，,5%,因用药不当死亡，在全世界死亡人口中有,1/3,死于用药不当。,在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，,排名第四,！,4,在我国不合理用药占用药总数的,1126%,。,我国每年有,5000,多万人次住院，其中因药物不良反应住院的有,250,多万，因此死亡者近,20,万！,还有因滥用抗生素引起的中毒性耳聋上百万，药物瘾癖、致畸、致盲、肝肾损害、致细胞突变等药源性疾病的发病率已达,30%,！,5,以当代药物和疾病的系统知识与理论为基础，,安全,（,safety,）,、,有效,（,efficiency,）,、,经济,（,economy,）,、,适当,（,suitability,）,地使用药物。,一、合理用药,定义安全性、有效性、经济性、适当性,基本要素,6,基本要素,有效性,安全性,经济性,适当性,合理用药的首要前提。,合理用药的首要目标。,合理用药的基本要素。,合理用药的基本保障。,7,不合理用药的危害,(1),药物疗效下降，发病率和死亡率上升；,(2),浪费医疗资源，导致药物短缺并增加费用，加重患者的经济负担；,(3),非期望效应的风险增加，损害公众身心健康；,(4),助长患者不良用药心理，导致患者盲目用药，易出现严重不良反应和二重感染；,(5),影响医疗机构和医生的医疗质量，降低临床药物治疗水平，给医院声誉造成不良影响。,8,不合理用药的表现形式,(1),适应证不当；,(2),联合用药不当；,3),给药方案不合理；,(4),给药剂量不合理；,(5),给药途径不合理；,(6),疗程不合理；,(7),使用药物过多；,(8),重复给药；,(9),滥用抗菌药物；,(10),不恰当的自我药疗。,9,合理用药的生物医学标准,(1),药物正确无误；,(2),用药指征适宜；,(3),疗效、安全性、使用途径、价格对患者适宜；,(4),用药对象适宜，无禁忌证，不良反应小；,(5),药品调配及提供给患者的药品信息无误；,(6),剂量、用法、疗程妥当；,(7),患者依从性良好。,1997,年,WHO,与,MSH,共同制定,10,2002,年,12,月，,WHO,发布了,12,条,关于进一步促进发展中国家合理用药的核心政策和干预措施，明确了合理用药的未来发展趋势。,11,酞胺哌啶酮即沙利度胺（反应停），药厂宣传它是安全有效、无毒的镇静催眠药。还特别介绍说，这种药可消除孕妇常见的恶心、呕吐、乏力和食欲不振等妊娠反应。,1956,年，联邦德国开始出售格仑南苏药厂生产的新药，上市后十分畅销。欧洲各国、澳大利亚、加拿大、拉丁美洲与非洲各国、日本等,17,个国家采用近,100,个商品名相继投放市场出售。,典型案例,案例,1,1961,年,反应停事件,二十世纪最大的药害事件，引起世界震惊。,12,1961,年，联邦德国妇科学会上，有,3,位医生报告有很多婴儿发生畸形。,案例,1,1961,年,反应停事件,1961,年,11,月，西德儿科学会上，连茨教授提出，妇女在怀孕期间服用反应停可能是海豹肢畸形的原因，几乎同时，澳大利亚医师伯力特也得出同一结论。,没有臂和腿，手和脚直接连在身体上，故称为“海豹肢畸形”。这些婴儿有一半死亡，能生存下来的小孩具有正常的智力。,畸形儿的特征,13,被反应停夺去胳膊的孩子们,14,15,畸形儿的母亲在怀孕期间都服用过反应停。,畸形发生率与反应停销量成正比关系。,销量大的国家，畸形发生率高。,案例,1,1961,年,反应停事件,胚胎学证明,可根据妇女受孕后多少天服用反应停，就可清楚的预言可发生什么样的畸形。比如受孕,3438,天服用反应停，可能发生双耳与颅神经的畸形，在,39,天服药则缺少腿和臂，在,4045,天服,药则发生无胆囊和小肠畸形，及心脏畸形，在,50,天以后服药则可不发生畸形。,在兔和猴中，已证明，反应停可引起其后代发生畸形。在适当的时间内给孕猴一次剂量的反应停就可以使其后代,100%,发生畸形。,动物实验,根据,16,19561962,年仅在德国就出现了,8816,例怪胎，在日本也有,1002,例产妇生产了畸胎,海豹肢婴儿，截止,1963,年全世界共出现了,11,000,多例。由此，世界各国立即停用，,9,个月后，海豹肢婴儿才停止出现，但后果已无可挽回，约半数儿童已死亡，存活着也给社会和家庭带来沉重的负担。,案例,1,1961,年,反应停事件这是发生在二十世纪规模最大的、世界性的、最悲惨的药物灾难。,17,19661969,年，美国妇科医师赫伯斯特等发现,8,例十几岁少女患阴道癌的罕见病例。,1971,年开始，,2,年时间收集,825,岁的,91,例阴道癌患者，母亲在孕期服用己烯雌酚的有,49,例。,经流行病学研究，母亲在孕期应用己烯雌酚治疗先兆性流产与其女性后代阴道癌有密切关系。,典型的迟发性药品不良反应：,己烯雌酚所致的阴道癌可迟到,1322,年后于子代表现出来。,案例,2,己烯雌酚引起少女阴道癌,18,PPA,（苯丙醇胺）是一种合成的拟交感胺，为食欲抑制药和感冒咳嗽药的一种常见成份。,自,1979,年以来，已发生,30,余例个案报道，介绍了服用,PPA,后出现的颅内出血，受累者大部分是青春期女孩或年龄,1745,岁的年轻女性，她们服用含,PPA,的食欲抑制药，多为首次服用后引发中风。,19691991,年美国,FDA,收到了,22,例由,PPA,引起出血性中风的自发性报告，其中,16,例服用了食欲抑制药，,6,例服用了咳嗽感冒药。,案例,3,PPA,事件,19,为回应公众对这些病例报道的关注，,1992,年耶鲁大学与,FDA,以及一些,PPA,药物的生产商进行合作，设计了一个出血性中风项目（,HSP,）。,研究结果表明：,对男性，服用含,PPA,的感冒咳嗽药未引起出血性中风危险增加，男性无一例使用食欲抑制药。,结果显示：,食欲抑制药中的,PPA,（感冒咳嗽药中的,PPA,也有可能）是女性出血性中风的一个独立危险因素。,案例,3,PPA,事件,2000,年,11,月,15,日，,SFDA,发布“关于暂停使用和销 售含苯丙醇胺的药品制剂的通告”。自此中美史克公司的,康泰克,、,康得,停止了在中国的销售。,20,龙胆泻肝丸功效：清肝胆，利湿热。内含关木通，关木通为马兜铃属植物，这种植物中含有马兜铃酸成分，可引进严重的肾病，称为,马兜铃酸肾病,。故又将“龙胆泻肝丸”事件称为马兜铃酸事件。,马兜铃酸肾病的临床表现为：,恶心、呕吐、水肿、少尿，患者受损的肾脏会逐渐硬化、缩小、甚至衰竭死亡。马兜铃酸对人体产生的严重肾损害是不可逆转的。,案例,4,“龙胆泻肝丸”事件,21,原因分析,1963,年国家药典中收载了三种木通：,木通科木通,、,毛莨科川木通,、,马兜铃属关木通,，后来因木通科木通资源短缺，将之删去，由此造成品种混用问题。经临床试验、流行病学研究证实，关木通具有严重肾毒性。,案例,4,“龙胆泻肝丸”事件,22,国家药监局监管措施：,将龙胆泻肝丸由非处方药转为处方药管理。,关木通不再入药，要求凡生产龙胆泻肝（丸、胶囊、颗粒、片）的企业务必于,2003,年,4,月,30,日前将处方中的关木通替换为木通。,含关木通的中药制剂必须在医师的指导下使用；肾病患者、孕妇、新生儿禁用。儿童及老人一般不宜使用，此类制剂不宜长期使用，长期使用者应定期查肾功能。,案例,4,“龙胆泻肝丸”事件,这个应用,700,多年历史的中药为大家敲响了中药不良反应监测的警钟。,23,案例,5,药源性耳聋,我国有,5000-8000,万残疾人，听力残疾约占,1/3,，其中,60-80%,与药物有关。,抗生素,是致耳聋的主要药物。,氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素等,24,苯甲醇临床上多用于局部麻醉和消毒防腐，,20,世纪后期广泛用作青霉素钾盐的注射溶媒，以减轻注射部位疼痛，目前在部分地区仍有使用。,案例,6,苯甲醇,臀肌挛缩,国家药品不良反应监测中心收集到大量有关苯甲醇做溶媒肌肉注射引起儿童臀肌挛缩症的报道。,湖北某医院仅,1983,1988,年间收治的有关患儿就达到,78,例；,山东某山村居民,968,人中发现臀肌挛缩症患儿,22,人；,2000,年国家药品不良反应监测中心派人到陕西省某村调研一所仅有,240,名学生的小学发现患儿,28,例。,25,2004,年湖北恩施州鹤峰县某乡,495,人（,2-29,岁）,临床表现：,跛行、八字腿、蛙形腿、难翘“二郎腿”、下蹲受限、皮肤凹陷,手术费每人,3000,元，一个乡,148.5,万元,案例,6,苯甲醇,臀肌挛缩,26,药物诱发疾病，是指药物在用于预防、诊断、治疗疾病过程中，因药物本身的作用、药物相互的作用以及药物使用引起机体组织或器官发生,功能性,或,器质性损害,而出现的各种临床异常症状，,一般不包括药物过量导致的急性中毒,。,二、药源性疾病,定义,药源性疾病是不合理用药的结果，与药品不良反应（,ADR,）密切相关。,Drug-Induced Diseases,，,DID,27,二、药源性疾病,它不仅包括药物正常用法用量情况下所产生的不良反应（,ADR),，而且包括超量、误服、错用及不恰当使用药物所引起的疾病。,药源性疾病既是严重,ADR,的表现形式，又是严重,ADR,在一定条件下产生的后果。,药源性疾病可涉及人体的各个器官系统，以及导致突变、癌变和胎儿畸形等。,28,ADR,与,DID,的关系,特 性,ADR DID,反应程度,可轻可重 均较重,持续时间,可长可短 均较长,发生条件,正常剂量,/,用法 正常,/,超量,/,误服,/,错用,药源性疾病和药品不良反应，难以划分。,抽象地说，,DID,是,ADR,一定条件下形成的“终产物”。,一般说来，,ADR,出现较快，消退也快。,29,DID,的类型,A,型,DID,（量变型异常）：,是由于药物的药理作用过强所致。,-,通常与剂量有关,;,-,可以预测,;,-,发生率高，但死亡率低。,B,型,DID,（质变型异常）：,是与正常药理作用完全无关的一种异常反应。,-,与用药剂量无关，难预测,;,-,发生率低，但死亡率高,;,-,又可分为药物异常性和病人异常性两种。,-,主要表现为变异反应或遗传变异,。,药源性疾病的分类,30,诱发药源性疾病的原因,诱发,A,型,DID,的原因,滥用和误用药物,诱发,B,型,DID,的原因,与人体的特异质，即与机体的易感因素有关,（,1,）遗传因素：,G-6-PD,缺乏,溶血性贫血,（,2,）性别因素：,保泰松、氯霉素引起粒细胞缺乏：男,:,女（,1,3,）,（,3,）年龄因素：,小儿、老年人,31,药源性疾病的防治原则,A,型药源性疾病：,通过调整药物剂量，或改用选择性高的药物，或加用对不良反应有拮抗作用的药物。,B,型药源性疾病：,通常是确定病因后，必须立即停药，并告知病人今后也应禁用此类药物。,具体措施：,去除病因，及时停药,加强排泄，延缓吸收,利用药物相互作用减轻毒副作用（拮抗作用）,特异性治疗（解毒、抗过敏治疗）,32,药源性疾病的防治原则,1.,加强法规的宣传教育，提高报告意识，依法及时报告所发现的,ADR,。,2.,充分认识药源性疾病的危害性，坚持合理用药，做到诊断明确，合理用药，避免不必要的联合用药；,3.,注意病史、用药史特别是药物过敏史和家族药物过敏史的询问，过敏体质者选用药物应慎重，对某药有过敏史的患者，一般应禁用此药；,33,4.,熟悉配伍禁忌，严格遵守技术操作规程，除文献报道和临床实践已证实有益的联用外，不应随意将几种药品混合在一起静脉滴注；,5.,建立个体化给药方案，安全范围窄的药品应通过血药浓度监测随时调整给药剂量，及早发现异常现象。,6.,注意药品使用方法，对静脉注射过快可发生意外反应的药物，必须缓慢静注；对有停药危象的药物，注意不能骤然停药。,药源性疾病的防治原则,34,药源性疾病的防治原则,7.,注意病人的生理特点（,老人、儿童、妊娠期、哺乳期,）及肝、肾功能不全的患者用药应谨慎选择，注意做到给药个体化。,8.,对已确认的过敏药物，医务人员有责任详细告知患者或家属。,9.,应用新药时必须掌握有关资料，仔细阅读药 品说明书，特别对注意事项和不良反应项应详细了解，用药期间加强监护。,35,减少药源性疾病的策略,更新药学及药理学知识,严格药品质量的监督和管理,严格按照药品使用说明书给药,建立药品不良反应监测制度,加强药物流行病学研究,36,典型药源性疾病,1.,药物的变态反应,药物的变态反应是与药物的药理作用和剂量无关的一种免疫反应。,型（速发型）变态反应,型（细胞毒型）变态反应,型（免疫复合物型）变态反应,型（迟发型）变态反应,37,典型药源性疾病,型（速发型）变态反应：,药物或其代谢产物与组织肥大细胞和嗜碱细胞的,IgE,抗体结合后释放的活性介质，如组胺、5-羟色胺和花生四烯酸衍生物等导致的变态反应。,临床表现：,鼻炎、荨麻疹、血管性水肿、支气管 哮喘和,过敏性休克,。,引起型变态反应的药物有,青霉素、链霉素、局麻药、含碘化合物,等。其中,青霉素,引起的过敏性休克是药物引起过敏性休克的首位。,38,典型药源性疾病,型（细胞毒型）变态反应：,药物与体内,IgG、IgM,或,IgA,抗体结合后，再与细胞膜蛋白质形成抗原抗体复合物，在补体作用下细胞溶解。,临床表现：,血小板减少症、溶血性贫血、白细胞减少症等。,引起血小板减少症的药物有,保泰松、甲磺丁脲、甲硝唑,等，引起溶血性贫血的药物有,青霉素、头孢菌素、利福平、奎尼丁,等。,39,典型药源性疾病,型（免疫复合物型）变态反应：,药物与体内,IgG,抗体结合后，在补体参与下损伤内皮细胞的变态反应。,临床表现,：发热、关节炎、淋巴结肿大、荨麻疹、皮疹、支气管哮喘等。,引起型变态反应的药物有,青霉素、链霉素、磺胺类、抗甲状腺药,等。40,型（迟发型）变态反应：,药物与蛋白质形成抗原免疫复合物致敏,T,淋巴细胞，再与相应抗原结合后产生炎症反应。,典型药源性疾病,临床表现：,皮炎。,引起型变态反应的药物有,抗组胺药膏、外用抗生素、抗霉菌药,等。,41,药热：,全身性过敏反应之一。其发生率约为3%,-5%,。,典型药源性疾病,引起药热的药物有,青霉素、抗组胺药、巴比妥类、苯妥英钠、阿司匹林、异烟肼、奎尼丁、磺胺类,等。,42,药疹：,各种药源性皮疹也属于全身过敏反应。,临床表现：,各种皮疹、荨麻疹、皮炎、血管神经性水肿等，常伴有多种全身症状，如嗜酸性粒细胞增多、蛋白尿、哮喘、粒细胞减少等。,典型药源性疾病,43,典型药源性疾病,(1),引起,中毒性红斑,的药物：青霉素、链霉素、磺胺类、保泰松、利尿剂等；,(2),引起,荨麻疹,的药物：青霉素、阿司匹林、右旋糖酐、,X,线造影剂等；,(3),引起,固定性皮疹,的药物：磺胺类、巴比妥、四环素、酚酞等；,(4),引起,多发型红斑,的药物：青霉素、磺胺类、巴比妥类、保泰松等；,(5),引起,光敏性皮疹,的药物：四环素、吩噻嗪类、胺碘酮等；,(6),引起,结节性红斑,的药物：磺胺类、口服避孕药；,(7),引起,紫癜,的药物：奎尼丁、利尿剂、奎宁等；,(8),引起,剥脱性皮炎,的药物：保泰松、异烟肼、卡马西平等。,44,典型药源性疾病,2.,肝毒性,很多药物在肝药酶作用下被代谢，因此多种药可影响肝脏功能。,45,(1),引起,黄疸,的药物：氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、甲丙氨脂、烟酸、甲睾酮、苯丙酸诺龙、氯磺丙脲、氯霉素、克林霉素、林可霉素、异烟肼、利福平、氨苯砜、氯喹、伯氨喹、磺胺类、甲氨蝶呤、别嘌醇、硫唑嘌呤第；,(2),能造成,严重肝损害，且易于致死,的药物：吡嗪酰胺、丙戊酸钠、大剂量的保泰松、长期大量口服或静滴四环素等；,(3),引起,肝脂肪浸润或严重损害肝脏,的药物：丝裂霉素、普卡霉素、门冬酰胺酶、糖皮质激素、氯霉素、无味红霉素、奎尼丁、胺碘酮、苯妥英钠、扑米酮、超剂量的对乙酰氨基酚；,(4),引起,转氨酶升高,的药物：利福平。,典型药源性疾病,46,典型药源性疾病,3.,消化系统损害,(1),消化道黏膜损害,(2),消化道溃疡及出血：,阿司匹林、保泰松、吲哚美辛、糖皮质激素、利血平、胍乙啶、氯化钾,等,。,(3),肠麻痹甚至肠坏死：,氯丙嗪、丙咪嗪、多虑平、氯氮平、阿托品、东莨菪碱、抗组胺药等。,(4),腹泻,47,典型药源性疾病,3.,消化系统损害,(5),影响吸收,(6),唾液分泌异常,(7),影响胰腺分泌,(8),影响味觉,(9),细胞性伪膜性肠炎：,氨苄西林、阿莫西林、头孢菌素类、林可霉素类、四环素类、氯霉素类,48,典型药源性疾病,4.,肾损害,(1),引起,肾损害,的抗菌药有：磺胺类、四环素类、万古霉素、林可霉素、青霉素类多粘菌素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、两性霉素,B、,甲硝唑等。,(2),保泰松可引起,血尿、蛋白尿,或,肾小管坏死,。,(3),大剂量对氨基水杨酸钠静滴可引起,肾功衰竭,。,(4),环磷酰胺、白消安、苯丁酸氮芥可引起,出血性膀胱炎,或,急性肾功衰竭,。,(5),利福平可引起,肾脏过敏,。,(6),去甲肾上腺素、甲氧明、新福林可导致,急性肾功衰竭,。,49,典型药源性疾病,5.,神经系统损害,(1),青霉素脑病,(2),普萘洛尔性脑病,(3),听觉神经损害：,氨基糖苷类抗生素可引起第八对脑神经损害，其中庆大霉素所致者在儿童聋哑病因中占,50%以上，尤为2岁以内儿童的发病率高。呋塞米、利尿酸、万古霉素,等也可引起耳聋。,(4),视神经炎,(5),锥体外系反应：,氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇、五氟利多、利血平、碳酸锂等；,50,典型药源性疾病,5.,神经系统损害,(6),诱发和加重癫痫惊厥,(7),精神症状：,糖皮质激素、地卡因、氯喹、甲氨喋呤等可诱发癫痫发作，巴比妥类、水合氯醛、大剂量溴剂可引起精神错乱。,咖啡因、氨茶碱、麻黄碱可引起焦虑、精神不安或失眠。,(8),周围神经炎：,呋喃西林、呋喃唑酮、呋喃妥因、异烟肼、链霉素、卡那霉素、甲硝唑、甲硫咪唑、吲哚美辛、长春新碱等。,51,典型药源性疾病,6.,造血系统损害,(1),再生障碍性贫血：,环磷酰胺、甲氨蝶呤、巯基嘌呤、阿糖胞苷、白消安、氯霉素、氯丙嗪、苯妥英钠等，其中氯霉素引起的再生障碍性贫血最严重，再生障碍性贫血病死率可达,50%。,(2),贫血：,缺铁性贫血：,长期大量使用阿司匹林；,溶血性贫血：,苯妥英钠、氯丙嗪、异烟肼、利福平、对氨基水杨酸钠、磺胺类；,巨幼红细胞性贫血：,长期使用苯妥英钠、甲氨蝶呤、巯嘌呤、羟基脲、氟尿嘧啶、阿司匹林等。,52,典型药源性疾病,6.,造血系统损害,(3),粒细胞减少：,氯霉素、磺胺类、氨基比林、安乃近、异烟肼、甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、吲哚美辛、锑剂、氯氮平等；,氯丙嗪、苯妥英钠、苯海拉明、对氨基水杨酸、阿司匹林、奎尼丁、西咪替丁等偶可引起粒细胞减少。,(4)血小板减少：,阿糖胞苷、环磷酰胺、甲氨喋呤、巯基嘌呤、白消安、长春新碱、奎尼丁、奎宁、氯霉素、磺胺类、氨苄西林、头孢菌素类、利福平、阿司匹林、保泰松、非那西丁、氨基匹林、安乃近、巴比妥类、呋塞米、扑尔敏、安妥明等。,53,典型药源性疾病,7.,循环系统损害,(1),药源性尖端扭转型室性心动过速：,奎尼丁、利多卡因、美西律、英卡胺、氟卡胺、胺碘酮、安搏律定、溴苄胺、硝苯地平、洋地黄类、异丙肾上腺素、甲氯达嗪、氯丙嗪、异丙嗪、阿米替林等。,(2),药源性阿斯综合征（急性心源性脑缺氧综合征）：,口服维拉帕米可引起，严重者可致死。其他：奎尼丁、普鲁卡因胺、洋地黄类、新斯的明、毛果芸香碱、罂粟碱、吐根碱、利多卡因、氯喹等。,54,典型药源性疾病,7.,循环系统损害,(3),心律失常：,引起心律失常的药物有强心苷、胺碘酮、普鲁卡因胺、钾盐等；,肾上腺素可引起室性早搏；,新斯的明可引起心动过缓、血压下降或休克；,肼屈嗪可引起窦性心动过速或心绞痛；,可引起心律失常的药物还有麻黄素、多巴胺、去氧肾上腺素、苯丙胺、酚妥拉明、异丙肾上腺素等。,55,典型药源性疾病,8.,呼吸系统损害,(1),呼吸抑制：,巴比妥类、氯丙嗪、地西泮、硝西泮、吗啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮等用量过大可引起呼吸抑制，氨基糖苷类抗生素可应起呼吸麻痹，多粘菌素、杆菌肽也可引起呼吸抑制。,(2),支气管哮喘：,过敏性哮喘：,青霉素、氨基糖苷类抗生素、四环素、红霉素、磺胺类、局麻药、,维生素,K,、,抗血清、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、氨基比林、普萘洛尔等；,阿司匹林哮喘：,阿司匹林、吲哚美辛、灭灭酸类、保泰松、氨基比林；,有机磷杀虫剂、,受体阻滞剂,56,典型药源性疾病,8.,呼吸系统损害,(3),嗜酸性粒细胞性肺炎,：,阿司匹林、呋喃妥因、呋喃唑酮、青霉素类、丙咪嗪、对氨基水杨酸钠、氢氯噻嗪、氯磺丙脲、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、磺胺类等,。,(4),弥漫性间质性肺炎和肺纤维化：,博来霉素、白消安、甲氨喋呤、环磷酰胺、瘤可宁、甲基苄肼、硫唑嘌呤、丝裂霉素、呋喃妥因、青霉素类可引起弥漫性间质性肺炎和肺纤维化。可引起同类疾病的药物还有普鲁卡因胺、磺胺类、异烟肼、对氨基水杨酸钠、苯妥英钠、美沙酮、氯磺丙脲、肼屈嗪等。,57,典型药源性疾病,8.,呼吸系统损害,(5),肺水肿：,可待因、美沙酮、镇痛新、保泰松、阿斯匹林、苯丙胺、普萘洛尔、副醛、右旋糖酐、甲氨喋呤、氮芥、氢氯噻嗪等,可引起肺水肿。,(6),肺出血：,口服抗凝药。,(7),肺血栓,栓塞性疾病：,雌激素、曲吡那敏（去敏灵）、西咪替丁可引起肺血栓。,58,典型药源性疾病,8.,呼吸系统损害,(9),红斑狼疮综合征,:,异烟肼、苯妥英钠、肼屈嗪、普鲁卡因胺、利血平、甲基多巴、氯丙嗪、保泰松、青霉素类、美沙酮等。,(10),其他：,抗肿瘤药和肾上腺皮质激素类药物可引起肺部继发性炎症；,液状石蜡引起脂质肺炎；,氯喹、丙米嗪等脂溶性碱引起肺内脂质沉着症。,59,三、特殊人群用药,老年人用药,儿童用药,妊娠期和哺乳期妇女用药,肝、肾功能不全者用药,60,（一）老年人用药,国际上规定：,65,岁即为老年人；老年人口达到,10%,以上即为老年化城市。,随着全球老年化的发展趋势，老年医学（,Gerontology,）和老年人的药物治疗学已成为重要的研究课题。,61,（一）老年人用药,用药机会、种类较多，疗程较长；,主观选择药物的要求高，给医生带来困难；,个体差异大；,用药依从性差；,不良反应发生率高；,中西药物同时服用,。,用药特点,62,（一）老年人用药,明确用药目的，严格掌握适应证；,选择合适的药物及剂型；,给药方案应个体化；,联合用药需慎重；,疗程不宜过长，长期用药应定期随访；,慎用滋补药或抗衰老药，重视食物营养；,提高用药依从性。,用药原则,63,（一）老年人用药,昔布类抗炎药：,塞来昔布,影响心肾健康,温壮药、滋补药、维生素、激素类药物,鹿茸,鼻出血、头晕,维生素,A,毛发脱落，皮肤干燥，体重减轻，恶心呕吐,利尿药,低钠血症，体位性头晕、低血压、意识模糊、暂时性轻度偏瘫、跌倒和惊厥，血液黏稠度增加导致中风的危险性增加上。,注意事项,64,（一）老年人用药,抗高血压药,直立性低血压,随意停药，血压反跳,强心药,洋地黄类药物,易发生蓄积中毒、智力下降视力障碍、定位错觉,利多卡因,嗜睡、行为异常、定向力障碍,注意事项,65,（一）老年人用药,消化系统药物,西咪替丁,阻断脑组胺，引起瞻妄、昏睡、智能损伤,铝剂、钡剂,痴呆、神经毒性,安眠药：,长期应用可形成依耐性,控制嗜好与注意饮食,用药期间控制烟、酒、茶；糖尿病,控制饮食；,强心苷、降压药,控制食物中的盐分；,有些利尿药可使钾大量从尿中排出，故应供给含钾丰富食物或钾制剂；保钾利尿药,限制食用钾盐丰富的食物。,注意事项,66,（二）儿童用药,儿童是指,14,周岁以下的小儿，通常分为：,新生儿期、婴幼儿期和儿童期。,分期,年龄,新生儿期,出生至满,28,天,婴儿期,出生,28,天,1,岁,幼儿期,1,岁,3,岁,学龄前期,3,岁,6/7,岁,学龄期,6/7,岁,12/14,岁，进入青春期为止,青春期,女孩,11/1217/18,岁，男孩,13/1418/20,岁,67,（二）儿童用药,儿童用药的重要特征是,年龄依赖性,，不同的年龄由于具有各自不同的生理特点而对药物反应呈现特殊性。,新生儿、婴幼儿、儿童各器官系统的结构、功能均不成熟、不完善，大多数药物的药动学等及药效学与成年人有显著差别，药物的不良反应易于发生，加上酶量少活性低，肝灭活功能差，易发生药物毒性反应。肾脏发育未成熟，有作用的肾单位少，排泄药物能力低下，易致蓄积中毒。,68,生理、生化特点,（二）儿童用药,生理生化功能,新生儿,婴儿,儿童,胃排空时间,减慢（,6-8,小时）,减慢,接近成人,肠活动,降低、不规则,增强,增强,胃肠道吸收面积,减少,接近成人,接近成人,胆道功能,未发育完全,已发育,已发育,肝血流量,减少,-,增加,增加,增加,肝重与体重比,增加,增加,增加,肠道菌丛,发育中,接近成人,接近成人,血液,pH,较低（,7.4,）,接近成人,正常,血浆白蛋白,减少,接近成人,正常,血浆球蛋白,减少,减少,正常,69,（二）儿童用药,生理生化功能,新生儿,婴儿,儿童,游离脂肪酸,升高,正常,正常,肌肉血流量,减少,增加,增加,皮肤穿透性,增加,增加,正常,尿液,pH,酸性,不定,不定,肾血流量,减少,-,增加,增加,正常,肾小球滤过功能,弱,逐步接近成人,正常,肾小管分泌功能,低,正常,正常,肾小管吸引功能,低,正常,正常,生理、生化特点,70,（二）儿童用药,明确诊断，对症用药；,选择合适的药物剂型及给药途径；,选择合适的剂量；,注意给药时间和用药间隔；,实行个体化给药方案；,避免不合理的联合用药；,提高儿童用药的依从性。,用药原则,71,（二）儿童用药,抗菌药,氨基糖苷类,耳肾毒性，,6,岁以下禁用,大环内酯类,肝脏损害,氯霉素,再生障碍性贫血、灰婴综合征、肝功能衰竭,四环素,黄斑牙，影响骨骼发育，,8,岁以下禁用,喹诺酮类,软骨发育障碍，,18,岁以下禁用,注意事项,72,（二）儿童用药解热镇痛药,首选,对乙酰氨基酚；,阿司匹林,诱发儿童哮喘、,Reye,综合征、胃肠道粘膜损害，剂量过大引起出汗过多而导致患儿体温不升或虚脱；,安乃近,再生障碍性贫血、爆发性紫癜。,微量元素及维生素类药物,维生素,D,高钙血症；,维生素,K,新生儿高胆红素血症。,注意事项,73,（二）儿童用药,中枢神经系统药物,吗啡、哌替啶,呼吸抑制；,抗惊厥药、洋地黄毒苷,敏感性素以年龄增长而增强，剂量适当调整。,呼吸系统药物,氨茶碱,兴奋作用；,不宜使用中枢性镇咳药,加重气道阻塞和呼吸困难。,注意事项,74,（二）儿童用药,消化系统药物,腹泻,不宜过早使用止泻药，以免使肠毒素吸收加快而加重全身中毒；宜口服补液防止脱水和电解质紊乱，服用微生态制剂。,便秘,不宜使用导泻药，避免腹泻不止而引起脱水，宜调节饮食。,注意事项,75,（二）儿童用药,激素类药,肾上腺皮质激素,抑制骨骼生长、影响体格发育、引起难愈性骨质疏松，影响水盐代谢，增高血压及降低免疫力,雄性激素,使骨骼闭合过早，影响生长发育，男童性早熟，女童男性化。,注意事项,76,（二）儿童用药,中成药,中药注射剂,过敏反应；,夏枯草、菊花、鱼腥草,含鞣质、生物碱、苷类及无机盐成分，加重婴幼儿的肝脏负担，损害肝功能；,板蓝根,过量引起过敏反应、消化系统和造血系统的不良反应。,注意事项,77,（三）妊娠期妇女用药,一般分为,4,至,5,级,A,级：,动物数据和临床数据未显示对胎儿有危害；,BC,级：,没有充分的临床数据说明妊娠期是否可用；,D,级：,药物对胎儿有风险或怀疑药物对胎儿有害，利可能大于弊；,X,级：,禁用于孕妇。,妊娠期用药分级,78,FDA,关于药物对胎儿危险度的分类,分类,动物实验,临床对照观察,建 议,A,未见胎儿损害,可用,B,未见胎儿损害,无,/,未证实,可用,C,有胎儿损害,缺,权衡利弊,D,有一定胎儿损害,死亡等严重威胁时,X,有胎儿损害,有胎儿损害,禁忌,79,（三）妊娠期妇女用药,必须明确诊断并具有确切的用药指征。,权衡利弊。,当必须用药时也应尽量选择对妊娠期妇女及胎儿无害或毒性小的药物，,采取适当地剂量、正确的给药途径和合适的给药间隔时间，进行,TDM,，以更好的调整剂量,。,尽量避免使用新药或妊娠期妇女自用偏方、秘方。,用药原则,80,（四）哺乳期妇女用药,最好不要用药,，特别是哺乳期禁忌和慎用的药物。,如需用药，则严格掌握用药适应证，尽可能选择已明确对乳儿安全无不良影响的药物。,避开乳汁药物峰浓度，最好等过了药物的一个血浆半衰期后再喂奶。,监测乳儿血药浓度，调整用药量和哺乳的最佳间隔时间。,暂停哺乳,。,如果应用的药物亦适用于治疗乳儿疾病，则不影响哺乳。,注意个体差异。,G-6-PD,缺乏的婴儿,用药原则,81,（四）哺乳期妇女用药,哺乳期禁用的药物：,包括镇静催眠药、红霉素、卡那霉素、四环素类、氯霉素、磺胺类药、甲氨蝶呤、锂盐、溴隐停、二氮嗪、环磷酰胺、麦角胺、他巴唑、碘与碘化合物、异烟肼等药物。,哺乳期慎用的药物：,包括克林霉素、三环类抗抑郁药、水合氯醛、巴比妥类、抗精神病药、蒽醌衍生物、西咪替丁、激素类、阿司匹林、吲哚美辛、萘啶酸、抗组胺药等药物。,82,！,关注生命、关注合理用药,谢谢各位,83,