不完全川崎病的诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,不完全川崎病,前言,川崎病（Kawasaki Disease，KD）是一种发生5岁以下婴幼儿的急性发热性出疹性疾病。发病时伴全身性血管炎，属自身免疫性血管炎综合征。,1967年首次报道至今50余年，进行大量基础、临床、流行病学研究，但病因不清。,发病率逐年上升，冠状动脉并发症已取代风湿热成为儿童最常见的后天性心脏病。,简史和命名,早期认识阶段：,1967年报道50例，引起关注，正式命名为“,皮肤粘膜淋巴结综合征,”。,1970年，流行病学调查发现该病部分病例心电图异常、有症状好转时忽然死亡病例、且病理检查均有冠脉血栓形成。,1976年确认该病是新发现的疾病，称为“,川崎病,”,简史和命名,诊断标准统一阶段,：,1970年，日本儿科医生与流行病学家组织川崎病研究会，制定了全世界第一个诊断标准,因缺乏特异性诊断方法，将常见6项临床表现列出，满足其中5项或以上即可诊断，简单易行，被儿科医生广泛接受,随临床表现的演变，2002年，诊断标准共经历5次修订，成为公认的标准。,简史和命名,静脉丙种球蛋白治疗后阶段,80年代前，口服阿司匹林，部分用激素,84年，日本提出大剂量丙球治疗,85年，美国学者报道静脉丙球可减少冠脉并发症治疗里程牌！,20世纪末，仍有5%发生冠脉并发症，又提出糖皮质激素治疗减短发热,简史和命名中国川崎病诊治现状,1978年，大陆报道，皮肤病学杂志，综述,1980年后，国内权威杂志出现川崎病的综述和个例报道,1993年，10省市进行了基于医院的流行病学调查,由于诊断治疗方案仍不统一，日本和美国，治疗方法丙球使用方法不统一,我国组织了国内心血管和免疫学组专家讨论，建立我国自己的诊断治疗原则,诊断标准及其演变,1972年9月修订第1版,1974年 修订第2版,1978年 修订第3版,1984年 修订第4版,2002年 修订第5版,病因,病因研究长达50年，仍未明了,集中3个方面：感染因素、遗传易感因素、超抗原因素,也可能三方面联合作用,概述,皮肤粘膜淋巴结综合征（muco-cuta-meous lymph node syndrome，MCLS）,又称川崎病（Kawasaki diseaes，KD），,是一种以全身血管炎病变为主要病理的急性发热性出疹性小儿疾病。,1967年日本川崎富作医生首次报道（川崎病）。,由于本病可发生严重心血管病变，引起人们重视。,川崎病（KD）的经典诊断标准,发热持续,5d,至少具备以下,4,项主要临床特征,1.,肢端改变,掌跖红斑,;,手足硬肿,;,病程,2,周手指和足趾甲周膜状脱皮,2.,多形性红斑,3.,双侧球结膜充血，非化脓性,4.,口唇部及口腔改变,口唇充血皲裂,杨梅舌；咽部粘膜弥漫充血,5.,颈部淋巴结肿大,(1.5cm,单侧,),排除其他类似临床表现的疾病,1.肢端改变,掌跖红斑;手足硬肿;病程2-3周出现手指和足趾甲周 膜状脱皮,肢端硬性肿胀,肢端膜状脱皮,手足硬性水肿,膜状脱皮,膜状脱皮,膜状脱皮,2.,多形性红斑,皮肤多形红斑,卡介苗接种处红斑,呈荨麻疹样皮疹，,有瘙痒感，但无水疱或结痂,皮肤多形红斑,3.双眼球结膜充血，非化脓性,双侧球结膜充血,4.口唇部及口腔改变,口,唇充血皲裂,杨梅舌；咽部粘膜弥漫充血,口唇,杨梅舌,球结膜充血,杨梅舌,口唇皲裂,5.颈部淋巴结肿大,(1.5cm,单侧),急性期非化脓性颈部淋巴结肿大,卡介苗处发红,颈淋巴结肿大,川崎病的其它临床表现,其它系统表现,心血管系统:冠状动脉炎 心脏炎;心彩超可见心包积液、冠状动脉瘤,消化系统 腹泻 呕吐 胆囊肿大,血液 WBC PLT ESR CRP 白蛋白,呼吸系统 咳嗽 肺部异常阴影,神经系统 惊厥 意识障碍,“,不完全”优于“不典型”,不完全,:,缺乏足够数目的典型临床特征,而非症状不典型,不典型,:,KD,中不常见的临床特征，如肾损害等,发热持续,5d,，少于,4,项其余主要临床特征,小婴儿,更为常见,，,诊断依赖疑似的各项指标。,不完全或不典型川崎病,不完全川崎病,定义：发热5d，其他5项主要特征,只有2或3项,不明原因发热5天以上并有任何一项川崎病表现者要考虑本病,其余临床特征,心血管系统,充血性心力衰竭,心肌炎,心包炎,瓣膜反流,冠状动脉异常,(CAA),肌肉骨骼系统,:,关节痛,关节炎,胃肠道,(,见于,1/3,川崎病患者,),腹泻,呕吐,腹痛；肝功能损害,中枢神经系统,易激惹,无菌性脑膜炎；感觉神经性听力受损,泌尿生殖系统,:,尿道炎,/,尿道口炎,其余特征,卡介苗接种处再现红斑,前葡萄膜炎,(,轻度,),，腹股沟皮疹伴脱皮,实验室检查,1.白细胞增多，中性粒细胞为主，,2.红细胞沉降率（ESR）升高,3.C-反应蛋白（CRP）升高,4.贫血,5.血脂异常,6.低蛋白血症,7.低钠血症,8.病程1周后血小板（PLT）增多,9.无菌性脓尿,(,见于33%的 KD患者,),10.血清转氨酶升高,(,见于40%的 KD患者,),普遍存在,与经典病例相似,不明原因发热持续,7d,以上、年龄小于,6,个月的婴儿,均应行,实验室检查,若此部分患儿实验室检查提示,系统性炎症,即使不具备典型的川崎病临床诊断特征,也需行,超声心动图检查,即使应用,IVIG,治疗,部分患儿发生冠脉瘤的机率高达,35%,注意,鉴别诊断,相似临床特征的其他疾病,1.病毒感染,如麻疹病毒,腺病毒,肠道病毒,EB病毒,2.猩红热,3.葡萄球菌皮肤烫伤样综合征,4.中毒性休克综合征,5.颈部淋巴结炎,6.药物过敏反应,7.幼年型类风湿关节炎(JRA),日本卫生部冠脉病变诊断标准,冠脉管腔内径,5 y,的患儿,3 mm,5 y,的患儿,4 mm冠脉内径大于相邻节段血管内径的,1.5,倍,冠脉管腔不规则,哪些患儿需要接受治疗?,1,.热程10d以内的患儿,2.发热超过10d,但临床特征和实验室指标,(CRP,ESR)提示炎症持续存在者,以下患儿考虑给予治疗措施,治疗,急性期,-,静脉输注丙种球蛋白（,IVIG,）,2g/kg,持续,10-12,小时,阿司匹林：,3050mg/kg/d,，热退改为,1030mg/kg/d,，,2,周，,恢复期,-,阿司匹林,35mg/kg/d,，共用,3,个月。,KD随访,在病程中无冠脉扩张或急性期冠脉仅呈短暂性扩张者,出院后口服阿司匹林,3,5,mg,kg,d,8-12,周后可停用阿司匹林,无需限制日常活动。,发病后,4,周、,8,周、,6,个月、,1,年和,5,年,随诊体检,复查二维超声心动图和心电图。,KD随访,(2)冠脉瘤:,每天口服阿司匹林35 mg/kg治疗,直到冠脉瘤消失。,冠脉瘤消退多发生在病后12年。,1年内冠脉瘤如能够消退,之后每年复查心脏超声和心电图至升入初中。,如果心脏负荷试验提示心肌缺血或提示冠状动脉狭窄,建议做冠脉造影检查。,每隔45年进行1次负荷ECG的随访,直至升入大学。,不完全川崎病的病例报告,病例:以急性胆汁淤积起病,病例:“久未消退的肺炎”肺实变,病例:持续发热并冠脉瘤,病例：,以急性胆汁淤积起病,男,6,岁,符合的,KD,主要临床特征,高热持续,5d口服抗生素无效,颈部红斑,渗出性扁桃体炎,其他临床特征,胃肠道,:,呕吐,黄疸,剧烈腹痛,中枢神经系统,:,易激惹,病例：,实验室检查,(1),检验指标,(d5),血清学实验,:,正常,血和咽拭子培养,(-),循环免疫复合物,:,正常,补体,免疫球蛋白,:,正常 抗核抗体,(-),白细胞增多,WBC 19X 10,9,/L,(90%中性粒细胞),CRP升高,CRP 132 mg/l,贫血（按年龄校正）,HB 10.8 g/L,血小板计数,正常,病例：,实验室检查,(2),及影像学结果,生化指标,:,肝损害,&,胆汁淤积征象,总胆红素,:7.1 mg/dl(range 0.31.2 mg/dl),结合胆红素,:4 mg/dl(range0.10.3 mg/dl),胆红素尿,-,谷酰转肽酶,(GGT):272 UI/l(range 225 UI/l),转氨酶,:AST 234 UI/l,ALT,348 UI/l(range 545 UI/l),腹部超声,&CT,肝脏增大,淋巴结肿大,胆囊肿大,胆囊壁增厚,轻度腹水,肠管多发液气平,心电图,&,超声心电图,:,正常,病例：,诊断,(1),病程第,9,天,:,临床症状加重,持续发热,口唇皲裂,臀部和腿部红斑,:,非融合性斑丘疹,掌部红斑与皮疹,双侧,结膜炎,颈部与腹股沟,淋巴结,持续肿大,(12 cm),川崎病,?,病例：,诊断,(2),复查心超,:,弥漫性冠状动脉扩张、回声增强,诊断,:,不完全川崎病,病例：,治疗与随访,病程第,9,天,1)IVIG:2 g/kg for 24 h,2),口服阿司匹林,:50 mg/kg,，至病程,2,周,临床症状和生物学指标迅速改善,CRP,恢复正常后,阿司匹林剂量改为,5 mg/kg/d,，单次口服,住院治疗,20,天后出院,出院后,3,周随访,-,心脏和腹部,B,超,:,完全正常,Dig Liver Dis.2008;40(7):582-584.,不完全川崎病的病例报告,病例:以急性胆汁淤积起病,病例:“久未消退的肺炎”肺实变,病例:持续发热并冠脉瘤,病例,“久未消退的肺炎”肺实变,女2.5,岁,发热,5d,口咽部红斑,颌下触及小的淋巴结,无呼吸系统症状或体征,胸片,左上叶肺实变,抗生素治疗,10d,仍持续发热,病例,:,实验室检查与诊断,检查项目,Day 5,Day 16,Day 20,ESR(mm/hr),125,125,180,WBC(/mm,3,),7 800,11 900,-,PLT(/mm,3,),558 000,773 000,980 000,HB(g/L),10.6,8.4,7.6,ALT(U/L),-,54,-,白蛋白(g/dL),-,3.0,-,尿WBC(/HPF),-,25,-,Day 16:,仍无呼吸系统症状,排除感染性恶性和自身免疫性疾病,Day 20:,膝部,肘部和 脚踝关节炎症状,心超,(-),Day 22:,指端皮肤膜状脱皮,诊断:,全身性幼年型类风湿关节炎,不完全川崎病！,病例,:治疗与随访,病程第,20,天,泼尼松,2 mg/kg/d,体温迅速降至正常,2,周后,胸片,实验室检查 正常,心超,随后两年的随访中冠脉内径正常,Arch Dis Child 2003;88:940942,不完全川崎病的病例报告,病例:以急性胆汁淤积起病,病例:“久未消退的肺炎”肺实变,病例:持续发热并冠脉瘤,病例：,持续发热并冠脉瘤,女,8,月龄,持续高热达,19d,体检,:,无特殊发现,无,KD,的其余主要临床特征,多种抗生素治疗无效,仍持续发热Rheumatol,Int,(2010)30:991992,病例,:实验室检查与诊断,检查项目,Day 19,WBC(/mm,3,),12 100,PLT(/mm,3,),788 000,HB(g/L),9.2,ESR(mm/hr),125,CRP(mg/dl),22.3,心超,:,囊状冠脉瘤,位于左冠脉主干,直径达,6mm,诊断,:,不完全川崎病,病例,:治疗与随访,治疗,IVIG:2 g/kg,阿司匹林,:50 mg/kg/d,q8h,po,IVIG,应用后,4,小时体温恢复正常,次日指端出现甲周膜状脱皮,随访,小剂量阿司匹林,PO,冠脉内径与对照组无显著差异,Rheumatol Int(2010)30:991992,IVIG无反应型KD的治疗对策,追加使用IVIG（2g/kg）治疗1次，总量不大于4g/kg,甲基泼尼松龙2mg/kg.d静脉滴注或推注，连续3天，,退热后改泼尼松口服治疗，逐渐减量，疗程6周,3.,甲基泼尼松龙,15,-,2,0mg/kg.d静脉滴注，1-3天，,热退后改泼尼松2mg/kg.d分次口服治疗，CRP正常后减量，,至1mg/kg.d，每日1次，2周后逐渐减量至停药。,谢 谢!,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,