如何指导员工使用医保.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,苏州工业园区公积金管理中心,*,如何指导员工充分享受园区公积金医疗保险待遇,1,园区医疗保险各种卡证样张,公积金会员卡、病历,学生医保医保卡、病历,2,公积金会员卡、病历,3,学生医保医保卡、病历,4,培训内容,公积金医疗保险,学生医疗保险,医疗救助,5,公积金基本医疗保险,待遇,参加公积金,A、B,类计划,门诊医疗保险,门诊医疗补助,大病住院医疗保险,大病补充医疗保险,非住院大病医疗保险,参加公积金,C,类计划,大病住院医疗保险,大病补充医疗保险,非住院大病医疗保险,6,门诊医疗保险,门诊理付范围,结付比例,使用额度,7,门诊医疗保险范围,会员本人的门诊费用,会员大病住院保险起付线以下部分的自理费用,健康体检项目,疫苗预防接种项目,2009年4月1日起，会员独生子女（16周岁以下或普通高中在校学生）的门诊费、学生医疗保险保费取消从其父母医疗专户列支。,8,门诊医疗保险结付比例,会员本人的门诊费用,会员大病住院保险起付线以下部分的自理费用,健康体检项目,疫苗预防接种项目,100%,9,门诊医疗保险额度,退休人员,08年度,09年度,参保计划,A,计划,B,计划,A,计划,B,计划,70周岁以下,900,元,800元,900元,850元,70周岁（含70周岁）以上,1050元,950元,1100元1050元,凡养老金实行异地社会化发放、已办理长期居外医疗手续的企业退休会员，每年4月一次性发放其医疗保险当年预划个人医疗专户和往年医疗专户余额。,10,门诊医疗补助,享受门诊医疗补助条件,补助标准,11,享受门诊医疗补助条件,公积金,A、B,类计划在职会员及退休会员(,不包括已实行园区教育系统职工医疗补助的教育系统职工,),在结算年度内，个人医疗专户基金使用完,在门诊补助定点医疗机构发生的门诊医疗费用，会员自负累计满规定金额,12,门诊医疗补助标准,会员累计自负规定金额后，在2500元以内部分按以下标准予以补助：,适用对象,自负金额,补助标准,门诊补助定点医院,门诊补助定点社区卫生 服务站中心）,在职会员,600元,60%,70%,退休会员,400元,70%,80%,适用对象在门诊补助定点社区医疗机构发生的门诊费用，补助标准相应提高10%。,13,门诊医疗补助标准,例：2009年4月，会员医疗账户余额为100元，当月发生可列入医保赔付的费用为500元；2009年5月，单位为会员缴纳当月公积金后，医疗帐户入账金额为100元，之后会员又发生可列入医保赔付的费用为1000元。,会员在4月和5月发生的医疗费用结付情况如下：,账户余额,发生费用,账户结付,自负累计,现金结付,统筹结付,4月份,100元,500元,100元,400元,400元,0元,5月份,100元,1000元,100元400+9001300元,480元或410元,420元或490元,（1300600）60420元-门诊补助定点医院,（1300600）70490元-,门诊补助定点社区,14,门诊医疗补助,具有门诊补助资格定点医院,苏州大学附属第一医院,苏州大学附属第二医院,苏州市立医院(本部)、(北区)、(东区),苏州市中医医院,苏州市第五人民医院,苏州九龙医院有限公司,苏州市广济医院,15,门诊医疗补助,苏州市普济护理院,苏州口腔医院,苏州瑞兴医院有限公司,苏州市吴中人民医院,苏州金阊医院,苏州眼耳鼻喉科医院,苏州市眼视光医院,苏州市华夏口腔医院,16,门诊医疗补助,苏州福星护理院,苏州工业园区娄葑医院,苏州工业园区唯亭镇卫生院,苏州工业园区跨塘镇卫生院,苏州工业园区胜浦镇卫生院,17,门诊医疗补助,具有门诊补助资格定点社区,苏州工业园区娄葑镇东港社区卫生服务中心,苏州工业园区娄葑镇梅花社区卫生服务站,苏州工业园区娄葑镇徐家浜卫生服务站,苏州工业园区娄葑镇苏安社区卫生服务中心,苏州工业园区娄葑镇泾园社区卫生服务站,苏州工业园区娄葑镇莲花第三社区卫生服务站,苏州工业园区娄葑镇荷韵社区卫生服务站,18,门诊医疗补助,苏州工业园区师惠坊社区卫生服务站,苏州工业园区唯亭镇夏亭社区卫生服务站,苏州工业园区湖东社区卫生服务站,苏州工业园区湖西社区新城卫生服务站,苏州工业园区湖西社区卫生服务中心,苏州工业园区贵都社区卫生服务站,苏州工业园区玲珑湾社区卫生服务站,19,大病住院医疗保险,大病住院保险理付范围,理付额度及比例,20,大病住院医疗保险,理付范围,会员因病住院(不包括观察室、家庭病房、康复病房、120病区及类似病房的住院)治疗的一次性医药(不含自购和外购药)、诊疗、手术及住院费。,21,大病住院医疗保险理付额度及比例,级别,理付基数,理付比例,退休会员,理付比例,第1级,起付点至4万元部分,结付90%,结付95%,第2级,4万元以上至10万元部分,结付95%,结付95%,22,大病住院的起付标准,起付标准的划分,具体标准,按定点医院等级、人员性质、结算年度内住院的,次数划分,三类综合医院在职会员600元，退休会员500元,二类综合医院：,在职会员500元，退休会员400元,乡镇等基层医院：,在职会员400元，退休会员300元,当年第二次住院：,为首次起付标准的50%,当年第三次以上住院：,统一为200元,23,举例,一在职会员因病在苏州市市立医院住院，发生符合,医疗保险范围的费用为5万元,其理付金额分别为:,级别,理付基数,理付比例,理付金额,第1级,600元以上至40000元,结付90%,（40000-600）*90%=35460,第2级,40000元以上至50000元,结付95%,（50000-40000）*95%=9500,合计理付金额,44960,24,大病住院补充医疗保险,理付基数及比例,理付基数,理付比例,10万元以上部分,结付95%,25,举例,级别,理付基数,理付比例,理付金额,第1级,600元以上至40000元,结付90%,（40000-600）*90%=35460,第2级,40000元以上至100000元,结付95%,（100000-40000）*95%=57000,合计理付金额,92460,一在职会员,因病在园区九龙医院住院，,发生符合,医疗保险范围的费用为20万元,其理付金额分别为:,大病保险统筹基金理付：,大病住院补充保险基金理付：,（200000-100000）*95%=95000元,合计理付金额：,92460+95000=187460元,26,非住院大病医疗保险,非住院大病特定门诊项目,理付额度及比例,27,非住院大病特定门诊项目,取消非住院大病特定门诊（,I）,类项目中高血压（、期）、糖尿病项目，非住院大病特定门诊（,I）,类其他项目和（）类项目统称为非住院大病特定门诊项目：,精神病中的精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症,单纯性老年白内障超声乳化人工晶体植入手术,在门诊治疗的重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗,28,非住院大病特定门诊结付规定,项目,结付规定,重症精神病,年度限额3000元，大病统筹基金结付90%,门诊白内障超声乳化人工晶体植入手术,年度限额3500元（其中超声乳化手术费用限价2500元，人工晶体费用限价1000元），大病统筹基金结付90%,在门诊治疗的：,重症尿毒症透析,恶性肿瘤化疗放疗,器官移植后抗排异药物治疗,4万元以内，大病统筹基金结付90%；,4万元以上至10万元以内，大病统筹基金结付95%；,10万元以上，大病补充保险统筹基金结付95%,29,转外和居外医疗,转外医疗,居外医疗,医疗费用的结算,30,转外医疗条件,经本市市级医院或市级专科医院会诊仍未确诊的疑难病症,市级医院因限于技术和设备条件不能诊治的疾病,31,转外医疗规定,转外就医地点,转外医疗时间,转外就医申请流程,转外医疗,医院规定,32,转外医疗规定,转外就医地点上海、南京、,北京,转外医疗时间：,转外医疗时间一般不超过30天，最长为3个月。转外医疗时间超过3个月的，需向“中心”申请办理续延手续。,33,转外就医申请流程,市三级综合定点医院或市级专科定点医院副主任以上医师诊断并填写园区医疗保险转院审批表，经本院医保管理部门审核盖章后，报“中心”,“中心”审核备案后，会员可按规定转院就医,会员出院后，在结算年度内，携带审批表等相关材料到“中心”，按规定办理医疗费用结算手续,34,35,转外医疗医院规定,具有转院资格的综合医院,苏州大学附属第一医院,苏州大学附属第二医院,苏州市立医院(本部),苏州市立医院(北区),苏州市立医院(东区),苏州市中医医院,苏州九龙医院有限公司,苏州大学附属儿童医院（只限于学生医保）,36,转外医疗医院规定,具有转院资格的专科医院,苏州市广济医院（只限于精神类病种）,苏州市普济护理院（只限于精神类病种）,苏州口腔医院（只限于口腔类病种）,苏州市第五人民医院（只限传染病类病种）,37,会员居外医疗条件,长期（60天以上）居住在苏州市城区以外的异地安置居住的退休会员、长驻外地工作的公积金会员，以及居住在高新区、吴中区以及相城区所属乡镇，且距离苏州城区较远的参保人员,38,会员居外医疗条件,户籍或学籍在外地的园区参保学生，无需办理居外医疗手续，在其居住地发生的符合医疗保险规定的医疗费用，可凭相关材料至“中心”按规定结付。39,居外就医医疗机构,1家医疗保险定点社区卫生服务中心（站）,2家医疗保险定点医院,40,居外就医申请流程,会员须在居外医疗前，填写苏州工业园区医疗保险居外医疗审批表，经当地医疗保险机构盖章确认，并提供有关居外证明后，报“中心”,“中心”审核后，会员可在当地医疗保险定点医疗机构就医,会员在结算年度内，携带审批表等相关材料到“中心”，按规定办理医疗费用结算手续,41,转外和居外医疗费用的结算,由个人现金垫付后，于结算年度内，到“中心”办理审核结付手续；,特殊情况可延长3个月，但医疗费用一律累计入所属结算年度计算。,42,医疗就诊,从2009年4月1日起，园区公积金会员患病必须至公积金医疗保险定点医疗单位（医院、诊所、药店）就医、购药。除符合规定的转外、居外（驻外）就医及急诊、急救等以下几种情况外，公积金管理中心将取消医疗发票手工报销：,（1）按规定办理转外、居外（驻外）就医期间发生的医疗费用；,（2）,因急诊、急救在非定点医疗单位发生的医疗费用；,（3）,在定点医疗单位发生的非住院大病特定门诊项目中器官移植后抗排异药物治疗费用；,（4）,因公积金会员卡损坏、遗失已经办理挂失手续，并在申请补办期间在定点医疗单位发生的医疗费用；,（5）,公积金会员卡计算机网络系统故障期间在定点医疗单位发生的医疗费用；,（6）,首次参保，按规定可享受公积金基本医疗待遇之日起30天内因未领取到公积金会员卡在定点医疗单位发生的医疗费用。,43,学生医疗保险,参保学生在定点医院发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至20000元(含20000元)，学生医疗保险基金按70%的比例结付，比原先提高10个百分点；其他结付比例维持不变。,级别,理付基数,理付比例,调整前,调整后,第1级,500元至20000元,结付60%,结付70%,第2级,20000元至40000元,结付70%,结付70%,44,学生医疗保险,学生医疗保险的重症精神病人在医保结算年度内，使用治疗精神病药品时所发生的费用，支付限额由1000元提高到2000元，结付比例不变，仍为90。,45,医疗救助,一、社会医疗救助的意义,1,、健全与完善园区医疗保障体系,2,、提高园区医疗保险水平；,二、园区医疗救助对象是指,参加园区公积金医疗保险、园区城乡社区基本医疗保险、园区少年儿童住院大病医疗保险，并经园区社会事业部门与劳动和社会保障行政部门审定的园区城乡困难人群。,46,医疗救助的分类,医疗救助的方式视不同对象分为,年度救助,保费补助,实时救助,47,年度救助,上年度园区医疗保险正常参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用自负部分超过一定金额、负担过重的，可享受医疗年度救助待遇。,各类参保人员在定点医疗机构，使用医疗保险就医证卡已发生的医疗费用中的自负部分,48,医疗救助,取消享受门诊特定项目（尿毒症透析、恶性肿瘤放疗化疗、器官移植后抗排异药物治疗）的参保人员中,“,实时医疗救助,”,对象2000元门诊自负医疗费用年度救助限额，结付比例不变。,49,答 疑,50,