妇科病历书写.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇科病历书写,现病史,详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。,主诉阴道流血或月经异常者,：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。,主诉白带增多者,：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。,主诉腹部包块者,：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。,现病史,主诉腹痛者,：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。,病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。,过去史,有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。,个人史,1.,月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。,2.,婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。,个人史,3.,孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。,家族史,有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。,体格检查,妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。,妇科检查需记录以下内容：,外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。,阴毛分布：正常；异常。,阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。,宫颈：有无糜烂有无接触性出血及赘生物。,宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。,附件：有无增厚、包块、压痛。,辅助检查,三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查（宫颈细胞刮片、,TCT,），宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，,B,超（妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等），,X,线，,CT,，,MRI,，肿瘤四项，性激素，,CA125,，,C199,，,HCG,，孕酮等。,妇科示范病例,患者王某，女，,38,岁，近一年月经量多，经期延长，近两月感头晕乏力。于,2013,年,4,月,25,日入院。既往体健。自然分娩,2,次。,主诉,：经量增多伴经期延长,1,年，头晕乏力,2,月,现病史,：患者平素月经规律,13,岁,7/30,天，经量中等，无痛经。末次月经,2013,年,4,月,8,日。患者,1,年前无明显诱因出现经量增多，为平素经量,3,倍，有血块，月经期延长至,10-12,天，月经周期无明显改变，不伴有经期腹痛，偶有腰骶酸困，无腹痛及尿频尿急等症状，未行诊治，,2,月前开始出现头晕、乏力等症状，就诊当地医院，,B,超提示子宫肌瘤，血常规示,Hb57g/L,。为进一步诊治入院。患者发病以来，精神食欲尚可，大小便正常。,妇科检查,：外阴婚产型，阴道畅，宫颈肥大，见多个纳囊，子宫前位，如孕,3,月大小，前壁可及一大小约,910cm,大小结节，质硬，子宫活动尚可，无压痛，双侧附件区对合好未及明显异常。,辅助检查,B,超（介休市医院）子宫肌瘤,血常规（介休市医院）,Hb57g/L,。,诊断,：子宫肌瘤 失血性贫血,产科病历书写,病史,1.,孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。,2.,临产症状、开始时间及性状。,3.,早孕反应与胎动开始时间；,4.,孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量反射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。,5.,孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗过程。,6.,过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。,7.,月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史。,8.,妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传史。,体格检查,注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体重等。,1.,腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。,2.,骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径。,3.,直肠（阴道）指诊：估测坐骨棘间径、先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。,辅助检查,转抄孕期检查结果，如血型，血常规，尿常规，乙肝，,HIV,，,USR,，丙肝，甲肝优生四项，肝肾功能，,B,超等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。,（,B,超注意记录,BPD,，,FL,，胎盘功能，羊水指数，异常情况如胎位、胎盘异常等）,入院诊断,按下列次序排列：,1.,妊娠周数（周数后加天数如,39,周，,37,周,+3,），孕次、产次、胎方位、临产否。,如：孕,1,产,0,宫内妊娠,39,周,LOA,单活胎未临产,2.,产科异常情况。如：胎膜早破、前置胎盘、臀位等。,3.,其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度贫血等。,产科病例示范,患者杨某，女，,26,岁，停经,9,月，因阴道流水,1,小时于,2013,年,4,月,28,日急诊入院。患者既往体健，,2011,年人流,1,次。,主诉,：停经,9,月余，阴道流水,1,小时,现病史,：患者平素月经规律，,16,岁,7/30,天，末次月经,2012,年,7,月,26,日，预产期,2013,年,5,月,3,日。停经,40,余天出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，,1,月后好转，孕,4,月自觉胎动，至今良好。孕早期无有害物质接触，无感冒发热及阴道出血等症状。定期产前检查，孕,5,月检查,B,超提示胎盘低置，无阴道出血，定期检查孕,7,月查,B,超无异常。孕中晚期无头晕、视物模糊等不适症状。今日,1,小时前无明显诱因出现阴道流水，无腹痛及阴道流血，遂入院。患者自妊娠以来，精神食欲好，大小便正常。,产科检查,：腹围,111cm,宫高,38cm,，头位，胎心,148,次,/,分，无宫缩，阴道见流水。骨盆外测量：髂棘间径,Is24cm,、髂嵴间径,Ic28cm,、骶耻外径,Ec19cm,、坐骨结节间径,To8.5cm,。,辅助检查,：（,2013-4-28,本院）阴道流水使,PH,试纸变色,初步诊断,：宫内妊娠,39+2,周 妊,2,产,0,头位 胎膜早破,阴道手术前消毒铺巾,适应证经阴道手术前，如人流、取环、上环、经阴道分娩、宫颈锥切、阴式子宫切除术等。,准备工作用物：无菌手术单、碘伏棉球、卵圆钳、弯盘、无菌手套。,操作方法,1,患者膀胱截石位，卵圆钳钳夹碘伏棉球顺序消毒外阴三遍：大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内侧上,1/3,、会阴。,2,戴无菌手套，铺巾顺序：会阴单、腹部、腿套,3,消毒阴道、宫颈：,注意事项,注意无菌操作,阴道擦洗上药技术操作规范,【,目的,】,清洁阴道、阴道上药、用药及术前准备,【,评估,】,患者外阴情况,:,评估阴道分泌物量、性状、气味等。,【,用物准备,】,窥阴器、长镊或海绵钳、药物、碘伏棉球、无菌干纱球、一次性手套。,【,操作步骤,】,(1),工作人员衣帽整洁，洗手，戴口罩，佩戴胸牌。,(2),备齐用物。,(3),核对患者姓名，向患者解释操作目的及方法，取得患者的配合。,(4),协助患者取膀胧截石位。,(5),用碘仿棉球先擦洗外阴部，再置窥阴器暴露宫颈,.,依次擦洗宫颈阴道穹窿隆阴道壁。,(6),用干纱球擦净多余消毒液。,(7),遵医嘱局部置药，可用喷粉管将药粉喷于宫颈上，若是药片需放置于后穹隆。,(8),取出窥阴器，防止将药物带出,(9),协助患者擦净外阴，穿好衣裤，向患者交代注意事项。,(10),整理用物。,【,操作流程,】,着装整齐评估患者准备用物核对、解释取膀胧截石位碘伏棉球 擦洗外阴置窥阴器擦洗宫颈、阴道弯隆、阴道壁干纱球擦洗置药取出窥阴器安置患者交代注意事项整理用物。,【,注意事项,】,充分暴露宫颈，擦洗要彻底；注意保暖、遮挡患者。,三种阴道炎的鉴别诊断及治疗,滴虫性阴道炎,:,最常见的阴道炎,当阴道内酸性降低时,容易感染和复发,.,可以表现为白带增多和外阴,阴道瘙痒,.,白带呈泡沫,灰黄色,质稀薄拌腥臭味,.,如混有细菌感染,分泌物呈脓性,.,局部可出现灼热和疼痛,.,局部可用灭滴灵塞如阴道,每晚,1,片,7,到,10,天一个疗程,.,也可以口服灭滴灵,200mg,每天,3,次,连服,7,天为一疗程,男方也需同时服用,.,每次月经干净后要复查白带,连续,3,个月阴性为治愈,.,三种阴道炎的鉴别诊断及治疗,霉菌性阴道炎,:,外阴奇痒,白带呈豆腐渣样或凝块状,急性期白带增多,.,小阴唇内侧和阴道壁黏膜有白色膜状黏附,檫去可见黏膜红肿,.,局部可以用,2%-4%,的碳酸氢钠或,10%,洁尔阴冲洗阴道或坐浴,.,檫干后用制霉菌素栓剂,10-20万,u,塞入阴道,每晚,1,次,10-14,天一疗程。,老年性阴道炎,:,由于年纪大激素水平下降细菌感染局部引起，常见一般化脓性细菌和混合感染。白带量增多，呈黄色水样或脓性，偶尔有血性分泌物。这类病人主要为增强阴道黏膜的抵抗力和抑制细菌生长。可以用,10%,洁尔阴冲洗阴道或坐浴。然后用烯雌酚,0.5mg,阴道内塞药,每日或隔日一次,7-10,天一疗程。,三种阴道炎的鉴别诊断及治疗,淋菌性阴道炎是指由由淋菌所造成的阴道炎。致病原淋病双球菌引起，可通过不洁或混乱的,性交,而传染。也有少数因借穿感染淋球菌的泳衣或通过淋球菌污染的浴缸、坐式便器等间接传染。其症状表现为,下腹部疼痛,，阴道分泌物增多，显,脓性,白带,，阴道口红肿疼痛等，如不及时治疗，可转为,慢性妇科炎症,，有,10%,20%,的妇女可出现不孕或,宫外孕,。,引发淋病的病原体是“淋病奈瑟氏菌”，即俗称的淋球菌。这种病菌拥有自我调节能力，能够通过变异获得抗药性，或者至少使药物的疗效下降，并且它正在对越来越多种类的抗生素发展出这种免疫力。先是青霉素对它失效，再是四环素，环丙沙星，而现在到了头孢克肟。,