全喉切除.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全喉切除,1,目录,1,适应症,2,喉癌病因,3,喉癌临床表现,4,喉癌治疗,5,物品准备,6,术前准备,7,麻醉,8,手术体位,9,手术方法,10,注意事项,11,术后处理,2,适应症,1.,声带癌已侵及前连合或同侧声带后,1/3,处，使声带运动受限或已累及对侧声带。,2.,声带以外部位如假声带、会厌、杓会厌皱襞及环后等处癌肿。,3.,声门下区癌肿。,4.,喉部其他恶性肿瘤，如肉瘤等。,5.,甲状腺癌侵犯喉部,6.,各型喉癌及下咽癌放疗后复发者,3,喉癌,一、病因,1.,吸烟,烟草燃烧可产生烟草焦油，其中苯芘可致癌。,2.,饮酒过度,声门上区癌可能与饮酒有关。当吸烟与饮酒共同存在时有重叠致癌作用。,3.,空气污染,长期大量吸入废气如二氧化硫和生产性工业粉尘如石棉、芥子气、镍等。,4.,病毒感染,HPV,（人乳头状瘤病毒）,-16,、,18,与喉癌发生有关。,5.,癌前病变,喉白斑病、声带重度不典型增生、成人型慢性肥厚性喉炎、成人型喉乳头状瘤。,6.,性激素,国内外研究认为喉癌发病可能与性激素及其受体相关。,4,喉癌,二、临床表现,1,声门上型,早期常无明显症状，仅有喉部不适或异物感。后可有咽喉部疼痛，放射至耳部，吞咽时加重。侵及血管后有痰中带血，常有臭味。侵犯声带时有声音嘶哑、呼吸困难等。易向同侧颈深上、中部淋巴结转移。,2.,声门型,早期表现为声音嘶哑，逐渐加重，后可出现呼吸困难。本型不易发生颈淋巴结转移。,3.,声门下型,本型发病率低，早期症状不明显，常规喉镜检查也不易发现。肿瘤溃烂时可有痰中带血，肿瘤增大后可有呼吸困难，向上侵犯声带时可有声音嘶哑。本型易向气管前或气管旁淋巴结转移。,5,喉癌,三、治疗,采用以手术治疗为主的综合治疗，包括手术治疗、放射治疗、化学药物治疗和免疫治疗等，不同病情选择方案不同。,1.,手术治疗,是治疗喉癌的主要手段，手术原则是首先彻底切除肿瘤，其次尽可能保留或者重建喉的发声、呼吸功能。,（,1,）喉部分切除术,适用于早、中期和部分晚期喉癌，手术方式较多，依照癌肿部位、范围可能采取：支撑喉镜下喉显微二氧化碳激光手术；喉裂开声带切除术；喉垂直部分切除术；喉额前部分切除术；喉声门上水平部分切除术，也称水平半喉切除；喉水平垂直部分切除术，也称,3/4,喉切除；喉次全切除术或喉近全切除术；喉环状软骨上部分切除术。,（,2,）全喉切除术,适用于临床上不适宜保留喉结构的部分中晚期喉癌、原发的声门下喉癌、复发的喉癌、下咽癌。,（,3,）喉全切除术后喉功能重建,方法有：气管,-,咽吻合术、气管,-,食管造瘘术、人工喉,/,电子喉、食管发音法。目前只能恢复部分喉功能，,（,4,）颈清扫术,用于颈部淋巴结的治疗。依照癌肿原发部位和颈淋巴结转移的情况，可进行根治性颈清扫术、改良性颈清扫术或分区性颈清扫术。,2.,放射治疗,3.,其他治疗,6,物品准备,气管切开术,器械,辅料：手术衣 小单,一次性物品：手套、吸引器管、,924,、,4,7#,线、,11,15#,刀片,药品：利多卡因,1,支,喉全切除术,器械：喉切除包,辅料：手术衣 开台包 中单 大单,一次性物品：手套、吸引气管，头、,1,4,7,10#,线、,23,15#,刀片、电刀笔、,924,、,614,、,717,、,22,引流管、负压盒、胃管、全喉金属气管套管,7,术前准备,1.,术前应详细检查全身情况，如有无贫血、高血压、心脏与肺部等疾患，以及肝肾功能是否正常等，以便采取必要的措施。,2.,喉癌患者往往顾虑术后会完全丧失讲话能力，应于术前做细致的思想工作，妥为解释，加强其对术后发音的信心。事实症明只要有决心，可以通过训练获得部分讲话能力。,3.,术前应注意口腔卫生，如有上呼吸道或口腔等感染，应适当推迟手术时间。,8,麻醉,1.,全麻 一般采用全身麻醉，先行气管切开术，气管内插管后进行全身麻醉。,2.,颈丛麻醉 可用,1%,普鲁卡因于颈两侧深丛及浅丛神经阻滞麻醉，同时还可阻滞两侧喉上神经，切口处可以,0.5%,普鲁卡因局部浸润。,9,手术体位,取仰卧位，,垫高肩部，,头向后仰，,头部放置头圈,10,手术方法,1.,消毒皮肤,2.,切口 自舌骨上缘至胸骨上窝作正中线垂直切口。切开皮肤皮下组织及颈阔肌。也可根据病变情况，采用“,T”,形切口。,切口,11,3.,剪断舌骨 用甲状腺拉钩将胸骨舌骨肌拉向外侧，于喉之上方摸到舌骨，以血管钳分离舌骨表面肌肉，暴露舌骨体，用骨剪于舌骨中部剪断。将断端向两侧推开。剪断舌骨的目的在于有利松动喉体，扩大上部的手术野。,剪断舌骨中段,12,4.,切断喉周诸肌 先分离胸骨甲状肌，夹持其上缘，切断、结扎，再分离甲状舌骨肌，夹持其下缘，切断，结扎。暴露甲状软骨翼板。将附着于甲状软骨上角的咽缩肌，用扁桃体剥离器予以分离，切断，结扎，使甲状软骨上角游离，并将其切断。,分离舌骨周围诸肌,暴露甲状软骨翼板，切断其上角,13,5.,结扎喉上动脉 沿甲状软骨上缘，于舌甲膜偏外侧分离出喉上动脉，将其切断、结扎。,6.,切断甲状腺峡部 紧贴气管正中前壁，分离甲状腺峡部，用血管钳紧紧夹持后于中线处切断。用丝线作贯穿缝合结扎。,分离切断甲状腺峡部,缝扎甲状腺峡部,14,7.,切断气管 于环状软骨下缘，分出气管、食管间隙。分离时既要防止过后，把食管损破，又不宜太前，致穿入气管。可贴着气管后壁，顺着它的弯度，逐渐与食管前壁分离于间隙中，引入一纱条，提拉纱条两端使气管向前凸出，便于切断。并防误伤食管壁。,切断气管的部位一般于环状软骨下缘与气管最上缘间，切面略成前低后高的斜面。如声门下肿瘤，可于第二环或第三环上缘切断。切断气管的具体部位除术前根据喉镜检查及颈侧位X,线摄片应有估计外，术时可用小圆刀于环状软骨下缘先切下一小洞，向上窥视声门下情况后决定。切断气管前，应于颈正中胸骨上窝处切去,2cm,圆形皮肤一块，作为缝合气管断端的造口，切缘皮下组织稍加分离。术前已作气管切开术者，应将切口周围肉芽、疤痕、坏死组织清除。用尼龙线穿过气管壁将气管断端直接缝于颈部造口处。,于环状软骨下缘切断气管,15,8.,游离喉体 将喉体两侧余下的肌肉、韧带、软组织等一一游离，并由下而上，使喉体后面与食管前壁分离，直至杓状软骨水平。然后剪开喉咽粘膜。进入喉咽腔有自下而上或自上而下两种途径。由下而上的途径为从杓状软骨后缘切开，进入喉咽腔，沿杓会厌皱襞及会厌舌面粘膜剪开，直至喉体完全游离取出。由上而下的途径是先将会厌前间隙处的软组织逐层分离，至暴露会厌后，用鼠齿钳将其挟住，沿会厌边缘切开，进入喉咽腔，循杓会厌皱襞紧靠喉体剪开喉咽粘膜，直至喉体完全游离后取出。,16,将喉体向上翻起，与食管前壁分离,自杓状软骨后缘进入喉咽腔,沿杓状会厌皱襞，分离、剪开会厌舌面粘膜，由下而上剥离喉体,分离会厌前间隙，暴露会厌,剪开会厌边缘粘膜，自上而下截除喉体,17,9.,缝合喉咽粘膜 仔细检查并结扎出血点，将喉咽部粘膜自两侧外上方切缘起作粘膜及粘膜下层间断缝合。并将颈前残留肌肉作加固缝合，放入鼻饲管。若为针麻或局麻下手术，可作吞咽动作。若有唾液外漏，应在漏口处补加缝合。,10.,术腔两侧放置橡皮引流条，或用负压引流管。缝合切口，插入全喉气管套管，用敷料、绷带包扎伤口。,自两侧外上方缝合喉咽粘膜,“,Y”,形缝合喉咽粘膜,18,注意事项,1.,注意呼吸道通畅 若术前未作气管切开术，术中应密切注意呼吸，最好先分离气管前组织包括甲状腺峡部，暴露气管，作好陫切开气管之准备。,2.,防止甲状腺出血 在分离甲状腺峡部时不要分入甲状腺组织内，更不宜随意损伤甲状腺组织，以免不必要的出血。结扎甲状腺峡部时要牢固，以免松脱出血。,3.,不要剥破咽部粘膜 在剥离甲状软骨上角时，因此处和咽壁接近，粘膜又较薄，所以操作应该小心，不要将粘膜剥破。万一剥破，应立即修补缝合。,19,4.,不可从癌肿处切开气管 癌肿是否累及声门下区，术前应作颈侧位,X,线摄片，以便确定从第几个气管环处切入，亦可先作一小切口窥视一下，如有可疑应再多切一环。,5.,彻底切除癌肿，尽可能保留喉咽部粘膜 应首先考虑将癌肿彻底切除，再尽可能避免切除可保留的粘膜。因粘膜切除过多，将增加缝合时的困难。故切除喉体时应仔细检查，使既能有一定的安全边缘，又要将粘膜妥善缝合，防止术后裂漏，影响饮食。,6.,防止血液流入气管 切开气管后应避免血液进入气管，保持呼吸通畅，预防吸入性肺炎。,20,术后护理,1.,出血 只要术中妥善止血，术后多不出血。气管内有少量血液，可吸去或咳出；伤口处渗血不止，可用绷带加压止血。若出血不止且较多时，须打开伤口检查出血原因，给予结扎止血。,2.,唾液漏出 伤口处有少量唾液漏出时，可用绷带加压包扎，继续鼻饲饮食，常可愈合。若唾液漏出较多或时间较久，需行修补缝合。,3.,伤口感染 术后数天，气管口周围皮肤有些红肿是常见的现象，多会逐渐消退。若伤口有较明显炎症，除应用抗生素外，可采取提前拆线，延迟拔去橡皮引流条及增加换药次数等措施。,21,4.,防止肺部并发症 除使用抗生素外，应经常吸除气管内痰液，防止继发肺部感染。,5.,如伤口愈合良好，术后,1,周左右，颈正中缝线及气管口周围缝线均可拆去。术后,10d,拔除鼻饲管，拔管前,1d,可试进流质，若无食物外漏，次日即可将鼻饲管拔去。,6.,训练发音 伤口愈合,1,2,周后，可开始训练发食管音。掌握发食管音的规律，亦可请发音较好的病人介绍经验，交流体会。必要时可配置人工喉、电子喉等发音辅助用具，惟以训练食管音较为方便实用。,22,