中国成人失眠诊断与治疗指南解读.ppt

立足循证 优化临床,2017,版,中国成人失眠诊断与治疗指南,解读,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组,失 眠,现代社会的常见问题，,45.4%,的中国人在过去,1,个月中曾经历,过不同程度失眠,。,2012,年，,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组,组织专家制定,中国成人失眠诊断与治疗指南,2017,年，学组再次组织专家在,2012,版基础之上进行修订，制定,中国成人失眠诊断与治疗指南（,2017,版）,新指南主要修订内容,01,02,03,04,更新了失眠分类和诊断标准,新增临床评估相关推荐意见,针对不同类型的患者提出具体干预推荐意见,根据新的证据更新和修订部分治疗推荐意见,内 容,失眠的治疗,失眠的定义及分类,失眠的临床评估和诊断,失眠的定义及表现,失眠：是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和,/,或,质量感到不满足，并影响日间社会功能的一种主观体验。,入睡困难,(,入睡潜伏期,30,分钟,),睡眠维持障碍,(,整夜觉醒次数,2,次,),早醒,睡眠质量下降和总睡眠时间减少,(,通常,6.5,小时,),同时伴有日间功能障碍,(,核心要素,),疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍。,失眠的分类,病程,急性失眠：,病程,1,月,亚急性失眠：,病程,1,月，,6,个月,慢性失眠：,病程,6,个月,2012,版,病因,原发性失眠,心理生理性失眠,特发性失眠,主观性失眠,继发性失眠,2017,版,病程,短期失眠,：,病程,55,岁）,疗效评估,(4,周,),症状消失,症状无改善,1.,维持正确的睡眠习惯,2.,逐步停药,变更为另一种,BZRAs,变更为另一种认知行为疗法,应用具有催眠作用的抗抑郁剂（如曲唑酮）,联合应用,BZRAs,、抗抑郁剂和认知行为疗法,不同类型失眠的干预策略（新增）,短期失眠：消除诱因，在无法完成,CBT-I,时今早应用药物治疗，,避免短期失眠转化为慢性失眠。,慢性失眠：在建立良好睡眠卫生习惯的基础上，首选,CBT-I,。,接受药物治疗的慢性失眠患者，应同时给与心理治疗。,失眠的药物治疗,抗抑郁药物,不推荐作为,常规用药,抗组胺药物,如苯海拉明,),普通褪黑素,加巴喷丁,喹硫平,奥氮平,苯二氮卓类,受体激动剂,褪黑素和,褪黑素受体,激动剂,食欲素受体,拮抗剂,（新增）,治疗失眠药物选择需考虑的因素,把握获益与风险的平衡，兼顾个体化原则,现患的,其他疾病,症状的,针对性,既往用药反应,患者一般状况,药物相互作用,药物不良反应,传统苯二氮卓类受体激动剂,一类精神药品管理，不推荐用于失眠治疗,艾司唑仑,氟西泮,替马西泮,氯氮卓,地西泮,夸西泮,三唑仑（短）,阿普唑仑,劳拉西泮,咪哒唑仑,传统的苯二氮卓类药物,(BZDs),非选择激动,GABA,A,-,亚基,镇静、抗焦虑、,肌松、抗惊厥,传统苯二氮卓类药物不良反应及注意事项,不良反应：日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等,禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者,药物,宿醉效果,失眠反跳,耐受性,成瘾性,备注,三唑仑,0,+,+,+,不良反应和成瘾性严重，慎用,咪达唑仑,0,+,+,+,注意防跌倒,氯硝西泮,+-+,+-+,+-+,+,老年人慎用，防跌倒和骨折,氟西泮,+,0,+,+,硝西泮,+,0,+,+,地西泮,+,+,+,+,阿普唑仑,+,+,+,艾司唑仑,+,+,+,劳拉西泮,0,+,+,+,0,：无影响；,+,：轻度后果；,+,：中度后果；,+,：严重后果,非苯二氮卓类是失眠治疗的首选药物,对,GABA,A,-,1,亚基更具选择性，主要发挥催眠作用，不良反应较,BZDs,轻,非苯二氮卓类药物的特点,半衰期短，一般不产生日间困倦,长期使用无显著药物不良反应,有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹,药物,宿醉效果,失眠反跳,耐受性,成瘾性,备注,右佐匹克隆,0,0,0,0,长期和或大量使用出现宿醉效果和耐受性增加,唑吡坦,0,+,0,0,长期和或大量使用出现宿醉效果和耐受性增加,佐匹克隆,+,+,+,+,剂量,7.5mg,疗效不增加而不良反应明显,扎来普隆,无资料,0,5,周产生,无资料,午夜服用,10mg,，,5.0-6.5h,后无过度镇静作用，对精神运动无明显影响,0,：无影响轻度后果；,+,：中度后果；,+,：严重后果,褪黑素和褪黑素受体激动剂,褪黑素受体激动剂,普通褪黑素,调节睡眠,-,觉醒周期，,改善时差变化所致的,昼夜节律失调性睡眠障碍,临床应用尚无一致性结论，不建议作为催眠药物,雷美尔通、特斯美尔通、,阿戈美拉汀,缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间,以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍,不耐受前述催眠药物以及已发生药物依赖患者的,替代治疗,食欲素受体拮抗剂（新增）,食欲素：又称下丘脑分泌素，具有促醒作用。,食欲素受体拮抗剂（苏沃雷生）：成人失眠（入睡困难和睡眠维持障碍）,研究数据显示其有较好的临床疗效和耐受性。,抗抑郁药物,1.,三环类抗抑郁药物,小剂量的,多塞平,(3-6mg/d),特定的抗,组胺机制,改,善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状,况,阿米替林不作为失眠的首选药物,缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒,减少慢波睡眠，不同程度减少,REM,睡眠,不良反应多,2.,小剂量,曲唑酮,(25-150mg/d),具有镇静、催眠效果,改善入睡困难，增强睡眠连续性,临床耐受性良好，无戒断效应的特点,治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹,3.,小剂量,米氮平,(3.7515mg/d),缓解失眠症状，适合睡眠浅表和早醒的失眠患者,抗抑郁药物,4.,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂,(,SSRI,),多用于治疗共病抑郁症状的失眠患者,延长睡眠潜伏期，增加觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，,可能增加周期性肢体运动和,NREM,睡眠期的眼活动,一般建议白天服用,5.,选择性,5-,羟色胺,/,去甲肾上腺素再摄取抑制剂,文拉法新、度洛西汀,通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状,适用于疼痛伴随失眠的患者,6.,抗抑郁药物与,BZRAs,联合应用,慢性失眠常与抑郁症状同时存在,可快速缓解失眠症状,，提高患者依从性，提高生活质量，,协同改善抑郁和,焦虑症状,药物治疗的具体建议,给药方式,疗程,变更药物,终止治疗,治疗无效时的处理,给药方式,间歇治疗：慢性失眠患者，推荐频率为每周,3-5,次。,由患者根据睡眠需求“按需”服用,(II,级推荐,),预期入睡困难,上床后,30,分钟仍不能入睡,夜间醒后难以入睡，距起床,5,小时,根据次日白天活动,连续治疗：每晚睡前服,1,次。,1,2,3,4,给药疗程,根据患者情况调整,剂量和治疗维持时间,小于,4,周的药物干预,可选择连续治疗,必要时变更干预,方案或根据睡眠改善,状况适时采用间歇治疗,超过,4,周的药物干预,需重新评估,变更药物指征,推荐的治疗剂量无效,产生耐受性,不良反应严重,与治疗其他疾病的药物有相互作用,使用超过,6,个月,高危人群,(,有成瘾史的患者,),当患者感觉能够自我控制睡眠时，,可考虑逐渐停药,停药原则,避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹,逐步减少夜间用药量和,/,或变更连续治疗为间歇治疗,(III,级推荐,),终止治疗的时机与原则,药物治疗无效时的处理,部分,失眠患者对药物治疗反应,有限，或,仅能获得一过,性睡眠改善,同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗,效果,推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段,(I,级推荐,),药物治疗的推荐意见,首选短效,non-BZDs,如右佐匹克隆、唑吡坦,(II,级推荐,),首选药物无效或无法依从，更换为另一种短,-,中效,BZRAs,、,褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂,1.,药物治疗的具体策略（序贯方案）,添加具有镇静作用的抗抑郁药物（,如,曲唑酮等），尤其适用于伴随焦虑,/,抑郁症状的失眠患者,药物治疗的推荐意见,2.,长期应用,BZRAs,的慢性失眠患者，至少,4,周评估,1,次。,（,级推荐）,3.,慢性失眠患者采用间歇治疗或按需治疗方式服用,non-BZDs,（,级推荐）,4.,抗组胺药、抗过敏药以及其他辅助睡眠非处方药不宜用于,慢性失眠的治疗。（,级推荐）,特殊类型失眠患者的药物治疗,老年患者,妊娠期,/,哺乳期患者,(,围,),绝经期患者,伴呼吸系统疾病患者,共病精神障碍患者,老年失眠患者的药物治疗,1,2,3,5,4,首选非药物治疗，尤其强调接受,CBT-I,(I,级推荐,),药物治疗：推荐,non-BZDs,、褪黑素受体激动剂、,食欲素受体激动剂和小剂量多塞平,(II,级推荐,),褪黑素缓释剂可用于改善老年失眠患者的睡眠质量,（,III,级推荐）,采用最低有效剂量、短期应用，密切观察不良反应（,I,级推荐）,老年慢性失眠患者，在维持疗效的前提下，推荐间歇疗法（,级推荐）,妊娠期及哺乳期失眠患者的治疗,药物安全性缺乏资料,睡眠卫生教育，推荐,CBT-I,（,II,级推荐）,心理治疗不满意，或难以依从者,可选择,non-BZDs(,级推荐,),安全性,首选,药物,(,围,),绝经期失眠患者的药物治疗,首先鉴别和处理,此年龄组中影响,睡眠的常见疾病,（如焦虑、抑郁）,依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗,伴呼吸系统疾病失眠患者的药物治疗,慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征,慎用,BZDs,伴有,COPD,和轻,-,中度,OSA,失眠患者,non-BZDs(,右佐匹克隆、唑吡坦）、褪黑素受体激动剂（,II,级推荐）,高碳酸血症明显的,COPD,急性加重期限制性通气功能障碍失代偿期,禁用,BZDs,共病精神障碍失眠患者的治疗,精神障碍患者常存在失眠症状，应由精神科医师治疗和控制原发病，,同时治疗失眠症状（,I,级推荐）,共病抑郁的失眠患者应当采用组合治疗：,抗抑郁剂,(,单药或组合,)+,镇静催眠药物,CBT-I+,具有催眠作用的抗抑郁剂（如曲唑酮）,失眠的心理治疗,本质：改变患者的信念系统，发挥自我效能，改善失眠症状睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗、放松治疗,CBT-I,是认知治疗和行为治疗的组合，可以缓解入睡困难，增加总睡眠时间，提升睡眠效率，改善睡眠质量。,失眠的综合干预,CBT-I,联合应用,non-BZDs,药物治疗可提高患者依从性，获得更多优势,推荐的组合治疗方式,(II,级推荐,),治疗全程保持,CBT-I,干预,初期阶段：,首选,CBT-I,和,non-BZDAs,或褪黑素受体激动剂组合治疗,如果短期控制症状，则逐步减停,non-BZDAs,否则将,non-BZDAs,改为间断用药,失眠的传统中医学治疗,其他治疗：,针灸,推拿,中药外治,指导思想：,整体观念,辨证论治,病理机制：,邪扰心神,心神失养,辨证分型：,肝郁化火、痰热内扰,阴虚火旺、心脾两虚,心胆气虚、心肾不交,常用药物：,酸枣仁、柏子仁,茯苓、远志、五味子,首乌藤、郁金、栀子,半夏、百合等,物理治疗,光照疗法,经颅磁刺激,生物反馈治疗,经颅微电流刺激,中国成人失眠诊断与治疗指南,是根据近年循证医学证据，结合我国国情，经专家讨论后形成的规范性文件，对临床工作具有重要指导意义。,临床医师在实践过程中，应按照指南的指导原则，结合患者具体情况，进行个体化的处理，进一步优化临床实践。,立足循证 优化临床,谢谢！,