妇产科常用特殊检查1.ppt

Click to edit Master title style,.,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,妇产科常用特殊检查,1,妇产科常用特殊检查,2.,羊水检查,4.,宫颈脱落细胞,HPV DNA,检测,6.,女性生殖器官活组织检查,8.,输卵管通畅检查,10.,影像检查,1.,产前筛查和产前诊断常用的检查方法,3.,生殖道脱落细胞学检查,5.,妇科肿瘤标志物检查,7.,女性内分泌激素测定,9.,常用穿刺检查,2,.,3,.,唐氏综合征筛查,血清学筛查,妊娠早期筛查,PAPP-A,（妊娠相关血浆蛋白,A,）,游离,-hCG,妊娠中期筛查,AFP+hCG+uE3,B,型超声筛查,胎儿颈项透明层（,NT,）和胎儿鼻骨检查,其他超声标志物,10-14w,1621w,18-24w,9-14w,无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良等疾病,4,.,胎儿颈项透明层（,NT,5,.,无创产前检查技术,孕妇的外周血血清中约有,1%-5%,的,DNA,来自胎儿的，通过对胎儿,DNA,的测序分析，是无创产前检查技术的基础。,是抽取孕妇的外周血，提取游离,DNA,，诊断染色体倍数异常和基因突变。目前临床用来诊断的疾病有,21,、,18,、,13-,三体等染色体异常。,其临床应用价值有待于进一步评估,6,.,妇产科常用特殊检查,2.,羊水检查,4.,宫颈脱落细胞,HPV DNA,检测,6.,女性生殖器官活组织检查,8.,输卵管通畅检查,10.,影像检查,1.,产前筛查和产前诊断常用的检查方法,3.,生殖道脱落细胞学检查,5.,妇科肿瘤标志物检查,7.,女性内分泌激素测定9.,常用穿刺检查,7,.,第二节羊水检查,羊水检查是经羊膜腔穿刺取羊水进行羊水成分分析的一种出生前的诊断方法。,适应症,判断胎儿肺成熟度。,孕妇于妊娠早期感染某些病原体，如风疹病毒、巨细胞病毒或弓形虫感染。,细胞遗传学检查（染色体核型分析）及先天性代谢异常的产前诊断。,8,.,羊水检查,临床应用,胎儿肺成熟度检查,卵磷脂,/,鞘磷脂（,L/S,）测定（,肺泡表面活性物质的主要成分是磷脂）,磷脂酰甘油（,PG,）测定,(PG,占肺泡表面活性物质中总磷脂的,10%,，具有特异性）,9,.,羊水检查,临床应用,细胞遗传学及先天性代谢异常的检查（,16-21w,）,染色体异常：可诊断染色体（常染色体及性染色体）数目异常或结构异常，如先天愚型,先天性代谢异常：作某些酶的测定，可诊断因遗传基因突变引起的某种蛋白质或酶的异常或缺陷，如半乳糖血症。,基因病：提取胎儿,DNA,，针对某一基因作直接或间接分析。目前能进行的产前诊断的基因病包括地中海贫血、苯丙酮尿症等。,10,.,羊水检查,临床应用,检测宫内感染,孕妇有风疹病毒等感染时，可行羊水的病原体或特异性的生物标志物检测。如羊水白细胞介素,-6,升高，可能存在亚临床的宫内感染，流产或早产风险增高。,协助诊断胎膜早破,胎膜早破时，羊水偏碱性，,ph,7,，亦可取阴道后穹窿处液体置于玻片上，烘干后光镜下检查，胎膜早破时可见羊齿植物叶状结晶。,11妇产科常用特殊检查,2.,羊水检查,4.,宫颈脱落细胞,HPV DNA,检测,6.,女性生殖器官活组织检查,8.,输卵管通畅检查,10.,影像检查,1.,产前筛查和产前诊断常用的检查方法,3.,生殖道脱落细胞学检查,5.,妇科肿瘤标志物检查,7.,女性内分泌激素测定,9.,常用穿刺检查,12,.,第三节生殖道脱落细胞学检查,生殖道细胞：阴道、宫颈管、子宫及输卵管的上皮细胞,检查目的：反映体内性激素水平；,协助诊断生殖道不同部位的恶性肿瘤及观察其治疗效果,13,.,涂片种类及标本采集,标本采集前,24,小时内禁止性生活、阴道检查、阴道灌洗及用药，取标本的用具必须无菌干燥。,阴道涂片,主要目的：了解卵巢和胎盘功能,阴道侧壁上,1/3,处轻轻刮取黏液及细胞作涂片，置,95%,乙醇中固定,14,.,筛查早期宫颈癌的重要方法,宫颈刮片,(Pap smear),宫颈外口鳞,-,柱状上皮交接处，以宫颈外口为圆心，将木质铲形小刮板轻轻刮取一周，然后均匀地涂布于玻片上。,15,.,宫颈管涂片,涂片液基细胞学特别是用薄层液基细胞学检查,(TCT),16,.,宫腔吸片,疑宫腔内有病变时采用,选择直径,1-5mm,不同型号塑料管，一端连于干燥消毒的注射器，用大镊子将塑料管另一端送入子宫腔内达宫底部，上下左右转动方向，轻轻抽吸注射器，将吸出物涂片、固定、染色。（注：取出吸管时停止抽吸，以免将宫颈管内容物吸入）,17,.,正常生殖道脱落细胞的形态特征,正常生殖道脱落细胞包括：,鳞状上皮细胞,柱状上皮细胞,非上皮成分（白细胞，淋巴细胞等）,18,.,鳞状上皮细胞,鳞状细胞成熟过程,大小,：由小变大,形态,：由圆形变成舟形、多边形,胞浆,：由蓝染变成粉染，由厚变薄,胞核,：由大变小，由疏松变为致密,上皮细胞分为底层、中层及表层，其生长成熟受卵巢雌激素的影响，细胞由底层向表层逐渐成熟。,19,.,鳞状上皮细胞,底层,(,深棘层,),内底层,含一层基底细胞，鳞状上皮再生的基础,细胞（椭）圆形，,4-5,倍,NC,，胞质蓝染，核大、圆,不在育龄妇女的正常涂片中出现。,外底层,37,层细胞,细胞圆形，,8-10,倍,NC,，胞质淡蓝，核,(,椭,),圆,核浆比：,1:21:4,卵巢功能正常时涂片中很少出现,20,.,鳞状上皮细胞,中层,(,浅棘层,),最厚的一层,胞质染色淡蓝,核圆形或卵圆形,核质比：,1:10,21,.,鳞状上皮细胞,表层,细胞大,多边形,胞质薄、透明，粉染或淡蓝,胞核小，固缩,鳞状细胞成熟的最后阶段,育龄妇女宫颈涂片中最常见的细胞,22,.,柱状上皮细胞,分为宫颈黏膜细胞及子宫内膜细胞,宫颈黏膜细胞：,有黏液细胞和带纤毛细胞两种。在宫颈刮片及宫颈管吸取物中均可找到。,黏膜细胞：高柱状或立方状，胞质内有空泡，核圆形或卵圆形,带纤毛细胞：立方形或矮柱状，带有纤毛，核圆形或卵圆形。,子宫内膜细胞：,低柱状，为中性粒细胞的,1-3,倍，核圆形，大小形状一致，质淡灰色或淡红色。,子宫内膜细胞,写书上的内容,23,.,非上皮细胞,吞噬细胞、白细胞、淋巴细胞、红细胞等,24,.,生殖道脱落细胞,在内分泌检查方面应用,通过观察阴道鳞状上皮细胞,各层的比例,，反映体内雌激素水平,低倍镜下观察,300,个鳞状细胞，求得各层细胞的百分率，按底层,/,中层,/,表层的顺序写出。,25,.,代表体内雌激素水平的四种指数,成熟指数,(,MI,maturation index,),计算三层阴道细胞百分比，按底层,/,中层,/,表层顺序写出,核左移：底层细胞百分率高,雌激素水平下降,底层细胞40%,卵巢功能高度低落,核右移：表层细胞百分率高,雌激素水平升高,表层细胞,60%,高度雌激素影响,表层细胞,37.5,者,50,.,子宫内膜活检,采取时间及部位,了解卵巢功能通常可在月经前,1-2,日取，一般多在月经来潮,6,小时内取；闭经排除妊娠后随时可取,功能失调性子宫出血,疑为子宫内膜增生：经前,12,天或来潮,6,小时内,疑为子宫内膜不规则脱落：月经第,57,天,原发性不孕：经前,12,天，了解有无排卵,疑有子宫内膜结核：经前,1,周或来潮,6,小时内,疑有子宫内膜癌：随时可取,51,.,1.,排尿后，受检者取膀胱截石位，查明子宫大小及位置,2.,常规消毒外阴，铺巾，阴道窥器暴露宫颈，消毒宫颈及宫颈外口,3.,以宫颈钳夹持宫颈前唇或后唇，用探针测量宫颈管及宫腔深度,4.,使用专用活检钳，以取到适量子宫内膜组织为标准。若无标准活检钳可用小刮匙代替，将刮匙送达宫底部，自上而下沿宫壁刮取，夹出组织，置于无菌纱布上，再取另一条，术毕，取下宫颈钳，收集组织置于,10%,甲醛溶液中固定送检,52,.,诊断性宫颈锥切,适应症：,1.,宫颈刮片细胞学检查多次找到恶性细胞，而宫颈多处活检及分段诊刮病理检查均未发现病灶者。,2.,宫颈活检为,CINIII,需要确诊，或可疑为早期浸润癌，为明确病变累及程度及决定手术范围者。,禁忌症：炎症，经期，有血液病出血倾向,方法：,1.,麻醉，外阴阴道消毒，铺无菌巾，导尿，窥器暴露宫颈并消毒外阴、宫颈及宫颈外口,2.,碘试验不着色区外,0.5cm,处，行宫颈锥切。,3.,标本标记送检。,4.,创面压迫止血，必要时缝扎止血。,53,.,诊断性刮宫,一般诊断性刮宫,适应症：,1.,异常子宫出血,/,排液，排除癌症、流产、炎症、内膜对激素反应；,2.,无排卵性功能失调性子宫出血或怀疑子宫性闭经，在月经周期后半期确切了解子宫内膜改变和子宫内膜结核,3.,不孕症行诊断性刮宫有助于了解有无排卵，并能发现子宫内膜病变,4.,宫腔内有组织残留或功能失调性子宫出血长期多量出血时，彻底刮宫有助于诊断，并有迅即止血效果,禁忌症：排除炎症及急性严重全身性疾病，体温37.5,。,54,.,诊断性刮宫,分段诊断性刮宫,适应症,适用于绝经后出血，鉴别子宫内膜癌和宫颈癌,55,.,诊刮时注意事项,1.,不孕症或功能失调性子宫出血患者应选在月经前或月经来潮,6,小时内刮宫，以判断有无排卵或黄体功能不良,2.,出血、子宫穿孔、感染是刮宫的主要并发症（血液疾病、绝经后或恶性肿瘤患者、长期出血时宫腔内有感染，刮宫有利于感染扩散。刮宫患者术后,2,周禁性生活及盆浴，以防感染）,3,疑子宫内膜结核者，刮宫时注意刮子宫两角部，该部位阳性率高、,4,操作时反复刮宫，损伤子宫内膜基底层，甚至子宫肌纤维，造成子宫内膜炎或宫腔粘连，导致闭经。,56,.,妇产科常用特殊检查,2.,羊水检查,4.,宫颈脱落细胞,HPV DNA,检测,6.,女性生殖器官活组织检查,8.,输卵管通畅检查,10.,影像检查,1.,产前筛查和产前诊断常用的检查方法,3.,生殖道脱落细胞学检查,5.,妇科肿瘤标志物检查,7.,女性内分泌激素测定,9.,常用穿刺检查,57,.,女性生殖内分泌系统激素包括下丘脑、垂体、卵巢分泌的激素。,GnRH,刺激试验,LHRH(,黄体生成素释放激素）对垂体促性腺激素的释放有兴奋作用，给受试者注射外源性,LHRH,后在不同时相取外周血测定促性腺激素含量，可了解垂体功能。,结果分析,1.,正常反应,:LH,值比基值升高,2-3,倍，高峰出现在,15-30,分钟,2.,活跃反应：高峰值比基值升高,5,倍,3.,延迟反应：高峰出现时间迟于正常反应出现的时间,4.,无反应或低弱反应：无变化,临床意义,青春期延迟、垂体功能减退、下丘脑功能减退、卵巢功能不全、多囊卵巢综合征,58,.,氯米芬（克罗米芬）,阻断性激素对下丘脑和（或）腺垂体促性腺激素细胞的负反馈作用，引起,GnRH,的释放。,用以评估闭经患者下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴的功能，鉴别下丘脑和垂体病变。,临床意义,下丘脑病变：对,GnRH,刺激试验有反应，而对氯米芬试验无反应,青春期病变,59,.,垂体促性腺激素测定,FSH,促进卵泡成熟及分泌雌激素,LH,促进卵巢排卵和黄体生成，以促进黄体分泌孕激素和雌激素,临床意义,鉴别闭经原因：,FSH,、,LH,低 腺垂体或下丘脑；高，卵巢,排卵监测：测定,LH,峰值,协助诊断多囊卵巢综合征：,LH/FSH2-3,，诊断,诊断性早熟：真性性早熟,FSH,、,LH,呈周期性改变,假性性早熟，,FSH,、,LH,不呈周期性改变，均较低,60,.,垂体催乳素测定,腺垂体催乳素细胞分泌，受下丘脑催乳素抑制激素和催乳素释放激素的双重调节,临床应用,闭经、不孕及月经失调者，除外,PRL,垂体肿瘤患者伴,PRL,异常增高，考虑垂体催乳素瘤,PCOS,患者表现,PRL,轻度升高，可能为雌激素持续刺激所致,61,.,血甾体激素测定,雌激素,来源,：,卵巢、胎盘、,肾上腺,分类,：,E1(estron),雌酮：绝经后妇女以雌酮为主,来源于肾上腺雄烯二酮的转化,E2(estradiol),雌二醇,：活性最强,E3(estriol),雌三醇：,E1,、,E2,的代谢产物，胎盘产生大量,E3,62,.,血甾体激素测定,卵泡期雌激素水平最低，以后逐渐上升，至月经第七日卵泡分泌的雌激素量迅速上升，,(,一批卵泡的发育,),，但只有一个优势卵泡，在排卵前达高峰，排卵后卵泡液中雌激素释放至腹腔，故雌激素暂时下降，排卵后,1-2,天，黄体开始分泌雌激素使雌激素水平又上升，在排卵后,7-8,天黄体成熟时达到又一高峰，此后，黄体萎缩，雌激素迅速下降。后一高峰低于第一高峰,63,.,血甾体激素测定,E,2,测定,判断闭经原因,：,激素水平符合正常周期变化：子宫性闭经,雌激素水平偏低：卵巢或卵巢以上部位,卵巢功能低下,药物抑制卵巢功能,下丘脑,-,垂体功能失调，高催乳素血症,64,.,血甾体激素测定,E,2,测定,诊断无排卵,：,雌激素无周期性变化：无排卵性功血，,多囊卵巢综合征,(PCOS),检测卵泡发育,药物促排卵时作为检测卵泡发育、成熟的指标,指导,HCG,用药及取卵时间,女性性早熟,8,岁以前出现第二性征发育,血,E,2,275pmol/L,诊断指标之一,65,.,血甾体激素测定,孕激素,来源,卵巢、胎盘、肾上腺皮质,作用,非孕期：在雌激素基础上，使子宫内膜由增生期转变为分泌期,妊娠期：使子宫内膜增厚，利于胚胎着床，,防止子宫收缩，促进乳腺腺泡发育,66,.,血甾体激素测定,孕激素,(,孕酮,),测定,监测排卵,血孕酮水平,15.9nmol/L,，提示有排卵,了解黄体功能,黄体期孕酮值低：黄体功能不足,经前,45,日孕酮高：黄体萎缩不全,观察胎盘功能,胎盘功能减退时，孕酮水平下降,孕酮替代疗法的检测,辅助诊断异位妊娠及先兆流产,67,.,血甾体激素测定,雄激素,(,睾酮,),测定,睾酮来源,：,卵巢及肾上腺皮质,雄激素异常增高见于,：,卵巢男性化肿瘤,多囊卵巢综合征，可作为治疗有效的指标,肾上腺皮质增生或肿瘤,68,.,hCG,主要妊娠滋养细胞产生，妊娠滋养细胞疾病，生殖道肿瘤，其他恶性肿瘤如肺、肾上腺及肝脏肿瘤也可产生,临床应用,妊娠诊断（,25U/L),异位妊娠,滋养细胞疾病的诊断和监测,（葡萄胎 大于,100kU/l,，,12w,，清宫后或足月产、流产、异位妊娠后,4w,，化疗，每周一次,HCG,，,3,次阴性结束,),性早熟和肿瘤,69,.,人胎盘生乳素,hPL,来源：胎盘合体滋养细胞,临床作用,监测胎盘功能,糖尿病合并妊娠,hPL,较高,70,.,妇产科常用特殊检查,2.,羊水检查,4.,宫颈脱落细胞,HPV DNA,检测,6.,女性生殖器官活组织检查,8.,输卵管通畅检查,10.,影像检查,1.,产前筛查和产前诊断常用的检查方法3.,生殖道脱落细胞学检查,5.,妇科肿瘤标志物检查,7.,女性内分泌激素测定,9.,常用穿刺检查,71,.,输卵管通畅检查,目的：了解宫腔及输卵管腔的形态和输卵管阻塞的部位,方法：输卵管通液术、输卵管造影术,腹腔镜、宫腔镜联合检查,72,.,输卵管通液术,适应症,不孕症，男方精液正常，疑有输卵管阻塞者,输卵管再通、成形术后的效果评价,对输卵管粘膜轻度粘连有疏通作用,禁忌症,生殖器急性、亚急性炎症,月经期或阴道不规则出血,可疑妊娠者,全身情况不能耐受手术者,体温,37.5,73,.,输卵管通液术,膀胱结石位，消毒铺巾，双合诊了解子宫位置和大小,放置窥器暴露宫颈，消毒宫颈，宫颈钳钳夹宫颈钳唇，沿宫腔方向置入宫颈导管,Y,形管将宫颈导管与压力表、注射器相连，压力表高于,Y,形管水平，以免液体进入压力表,注射器与宫颈导管相连，宫颈导管内充满,ns,，排除空气后沿宫腔方向将其置入宫颈管内，缓慢推注液体，压力不超过,160mmHg,，。观察推注时阻力大小，液体是否回流，下腹部是否疼痛,取出宫颈导管，消毒宫颈、阴道，取出窥器。,74,.,输卵管通液术,结果评定,通畅：无阻力，压力,60,80mmHg,以下,阻塞：压力高，患者感下腹胀痛，液体回流,通而不畅：有阻力，加压后又能前进，轻度粘连被分离,75,.,子宫输卵管造影,适应症,了解输卵管是否通畅、形态、阻塞部位,了解有无子宫畸形、粘连、粘膜下肌瘤、息肉,不明原因的习惯性流产，了解是否有宫颈内口松弛，宫颈及子宫是否畸形,内生殖器结核非活动期,76,.,子宫输卵管造影,方法,通过导管从宫颈向宫腔及输卵管注入造影剂，,X,线下透视及摄片，通过造影剂显影的情况了解输卵管是否通畅、子宫有无异常,77,.,子宫输卵管造影,结果评定,正常子宫、输卵管：宫腔倒三角形，输卵管显影好，显影剂盆腔弥散好,宫腔异常 有子宫肌瘤时可见宫腔充盈缺损，有子宫畸形时可有相应显示,输卵管异常 输卵管积水、阻塞，显影剂盆腔差,78,.,妇产科常用特殊检查,2.,羊水检查,4.,宫颈脱落细胞,HPV DNA,检测,6.,女性生殖器官活组织检查,8.,输卵管通畅检查,10.,影像检查,1.,产前筛查和产前诊断常用的检查方法,3.,生殖道脱落细胞学检查,5.,妇科肿瘤标志物检查,7.,女性内分泌激素测定,9.,常用穿刺检查,79,.,经腹壁腹腔穿刺术,适应症,1,、诊断腹腔积液性质,2,、确定靠近腹壁的盆腔及下腹部肿块性质,3,、放出部分腹腔积液，降低腹压、减缓腹胀、暂时缓解呼吸困难等症状，腹壁松软易于做腹部及盆腔检查,4,、注入化学药物行腹腔化疗,5,、注入二氧化碳气体，作气腹,X,线造影，盆腔器官可清晰显影,注意事项,放液速度不宜过快，,1000ml/h,；一次放液量不应超过,4000ml,，若出现休克征象，立即停止；放液过程中需腹带束腹，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克；术后需卧床休息,8-12h,80,.,阴道后穹窿穿刺,适应症,疑有腹腔内出血,盆腔积液、积脓了解脓液性质,盆腔肿块位于直肠子宫陷凹内，抽吸肿块内容物检查以协助诊断,超声介入治疗：巧囊、宫外孕注射用药,后穹窿穿刺取卵,81,.,后穹窿穿刺,穿刺方向,（阴道后壁与宫颈后唇交界处稍下方平行宫颈管）,穿刺深度,（,2-3cm,）（当针穿过阴道壁有落空感后开始抽吸）,穿刺阴性不能完全排除宫外孕,82,.,经腹壁羊膜穿刺术,适应症,治疗,胎儿异常或死胎行羊膜腔内注药引产,胎儿未成熟，需提前终止妊娠注入地塞米松促胎肺成熟,胎儿无畸形而羊水过多：适当放羊水,胎儿无畸形而羊水过少：间断向羊膜腔内注射,NS,胎儿生长受限：注射氨基酸,母儿血型不合需给胎儿输血,产前诊断,：羊水染色体核型分析、基因及基因产物，明确胎儿性别、确诊胎儿染色体病及遗传病,83,.,经腹壁羊膜穿刺术,穿刺点,宫底下两横指,B,超定位,孕周选择,引产（,16-26w),产前诊断,（,16-22w,，此时子宫轮廓清楚，羊水量较多，羊水细胞易存活）,穿刺过程,两次突破感（腹腔和羊膜腔）,84,.,注意事项,1,、严格无菌操作，以防感染,2,、穿刺针应细,3,、穿刺前查明胎盘位置，勿伤及胎盘,4,、抽不出羊水常因针被羊水中有形物质阻塞，用有针芯的穿刺可避免，另调整穿刺位置和方向,5,、抽出血液，出血可来自腹壁，子宫壁，胎盘或胎儿，应立即拔出穿刺针，如胎心无明显改变，一周后再行穿刺,6,、严密观察术后有无副作用,85,.,Thank You!,86,基础体温测定的原理？,宫颈粘液结晶有哪几种？分别见于月经周期的什么时候？,成熟指数的定义及其表示方法？何为核左移？核右移？,试描述雌、孕激素水平在月经周期中的变化情况？,子宫内膜活检的适应症和禁忌症？,87,.,妇产科常用特殊检查,2.,羊水检查,4.,宫颈脱落细胞,HPV DNA,检测,6.,女性生殖器官活组织检查,8.,输卵管通畅检查,10.,影像检查,1.,产前筛查和产前诊断常用的检查方法,3.,生殖道脱落细胞学检查,5.,妇科肿瘤标志物检查,7.,女性内分泌激素测定,9.,常用穿刺检查,88,.,