子宫剖宫产瘢痕妊娠.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫剖宫产瘢痕妊娠,左文莉,www.cj-,www.gsos-,1,子宫剖宫产瘢痕妊娠（,CSP,）概念,异位妊娠的一种少见形式,子宫内的异位妊娠,（子宫肌层妊娠的一种特殊形式）,有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕,2,英文表达,（,ectopic,）,pregnancy in a Caesarean section scar,（,ectopic,）,pregnancy within a Caesarean scar,（,Ectopic,）,pregnancy implanted in previous Caesarean scar,Isthmic pregnancy,located in a previous Caesarean section scar,intramural pregnancy,in Caesarean section scar,implantation of a gestational sac in a Caesarean section scar,www.cj-,www.gsos-,3,CSP,发生率,曾经是极少见的异位妊娠，近几年有明显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。,台湾,Seow,等,2004,年报告：,有剖宫产（,CS,）史者再次妊娠发生,CSP,的机会为,0.13%10/7980,）；,有,CS,并有异位妊娠史者则为,5.05%,（,10/198,）；,占早孕门诊的,1/2656,。,Jurkovic,等,2003,年报告为,1/1800,妊娠。,因发生例数少，不易做出明确统计,4,发病增加的原因,剖宫产率上升（剖宫产切口瘢痕存在,裂隙）,宫腔操作增加,(,人流、宫腔镜手术,),阴道,B,超的应用：及早发现,IVF-ET,的广泛开展,5,患者一般资料,发病年龄：经产妇各年龄段，最小,23,岁，,最大,46,岁,孕周：早孕，,67,周为主，最早,4,周,剖宫产史：大多为,1,次，最多,4,次,其他病史：宫颈妊娠、前置胎盘、宫外孕、,肌瘤挖除、人工流产等,IVF/ET,：单纯,CSP,或合并宫内孕,与剖宫产间隔时间：,5,个月,17,年,6,临床表现与体征,有或无停经史,有或无早孕反应,阴道出血（多为无痛性）,人流术时大出血，或术后持续出血,药流大出血或持续出血，可突然大出血,药流失败刮宫大出血,子宫增大、软，峡部膨大或不明显；宫颈无异常或堵塞血块,7,血,HCG,测定,正常升高,较正常妊娠水平低,接近非孕期水平,8,辅助检查措施,B,超显像为确定诊断的主要方法,CDFI,三维超声,MRI,腹腔镜及宫腔镜检查,B,超,+CDFI,最好,9,超声显像特点（,1,）,子宫增大或略增大，峡部增宽,子宫腔内未见孕囊，可显示清楚的内膜线,子宫峡部前壁肌层内见孕囊，无或有胎芽、胎心,胎停育较多见,或子宫峡部前壁肌层内未见孕囊而呈不规则、不均质、低回声团块,严重时团块向子宫腔及宫颈管延伸，宫颈似变短,10,超声显像特点（,2,）,瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱壁间隔变窄，孕囊或包块可突向膀胱。,宫颈管结构清楚，但有出血时则不清楚。,CDFI,显示孕囊或不均质团块周围有血流，流速增加，阻力指数（,RI,）降低,11,鉴 别 诊 断,12,可以没有,CS,史,绒毛可种植在子宫峡部的前、后或侧壁,孕囊向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈内口上方处,超声显像子宫峡部肌层正常形态,妊娠可继续至中、晚期，但因前置胎盘出现一系列并发症,子宫峡部妊娠,13,宫颈妊娠,子宫多为葫芦状,子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊,孕囊在颈管内，颈管膨大,内口多关闭,子宫峡部与肌层正常结构,无痛性不规则出血或突然大出血,14,滋养细胞疾患,近期有葡萄胎或流产、分娩史,血,HCG,水平异常升高，可持续升高或不降,很少在,CS,部位,CDFI,包块血流丰富,有时不易鉴别,15,难免流产,子宫增大、宫内有孕囊，可能已变形、剥离至宫腔下部,内口开张,峡部肌层结构正常,出血多，可能有血块，伴有明显腹痛。,16,不全流产,宫腔或颈管内有残留组织，不均 质,峡部肌层结构正常,有排出孕囊史,17,子宫肌瘤变性,无停经史,无早孕反应,HCG,正常,多无不规则出血,观察包块无变化,CDFI,包块周边多无血流,18,其它病变,子宫壁损伤（人流或清宫术后）,阔韧带血肿（人流或清宫术后）,功血：子宫形态正常，,HCG,正常,输卵管妊娠：仔细观察超声显像不难区别,19,误诊的原因,未做,B,超检查,盲目做人流或药流,人流或药流后出血，盲目刮宫,B,超检查不仔细或不认识,临床过分相信超声显像报告（错误的报告）,对病史、,HCG,及超声显像检查综合分析不够,20,CSP,并发症,自然流产,子宫破裂,子宫出血：,失血性休克,失血性贫血,早产,前置胎盘,胎盘植入,21,治疗,原则：,去除病灶，保留子宫，保存 生育力,决定治疗方案的依据：,首先明确孕囊或包块的大小、位置、与,子宫的关系,明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度,十分重要，特别是准备进行刮宫手术时,CDFI,状况及血,HCG,水平,22,甲氨碟呤,(MTX),适应症：各种类型的,CSP,全身应用,1mg/kg,、,im,或,iv,，单次或多次,50mg/m,2,、,im,或,iv,，单次或多次,0.4mg/kg.d,，,im,多次,10mg,，,bid,，数天,70mg,、,75mg,、,100mg,、,150mg,，,im,或,iv,2025mg,，,bid,，,1,周,局部应用：,5mg,、,20mg,、,25mg,、,50mg,局部注射（囊内或,mass,）（,1620g,针），单次或多次,23,其它药物,KCl,：5mg,或,0.10.2nmol,孕囊内注射（更适合同时合并宫内孕，要求继续妊娠者）,高张糖：囊内注射，,1618g,注射针,天花粉：,1.2mg,，皮试阴性后,im,或宫颈注射,（天花粉抗早孕效果,92%,）,其它化疗药物：,5,Fu,，更生霉素等,24,药物应用方法,单独应用,联合应用,多途径使用：,MTX,，,im,局部注射,KCl,局部注射,MTX,，,im,天花粉局部注射,孕囊穿刺吸引后局部注射药物等,25,手 术,局部穿刺孕囊,负压吸宫：,仅在适宜病例有急救准备的情况,下采用,腹腔镜或开腹：子宫瘢痕切开取囊术,子宫次全切除或全子宫切除,子宫动脉栓塞：术前,MTX,，术后刮宫,髂内动脉结扎：术前,MTX,，术后刮宫,子宫动脉上、下行支结扎（效果差）,26,紧急情况下的处理,纱布填塞、,Foley,氏管（,18French,）局部压迫（,3090ml,生理盐水，保留,1224,小时）,单纯钳夹宫颈,4,把钳子钳夹宫颈（,3,、,6,、,9,、,12,点），,90,度旋转宫颈,各种止血药物,开腹局部切除（选择适宜病例）,髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞,子宫次全或全切除,27,治疗监测,随访,HCG,对治疗方案的选择、调整、估计预后有很大指导意义。,药物治疗期间或治疗后，只要妊娠部位仍存在包块，即使,HCG,已明显降低，甚至恢复正常，大出血的可能性依然存在，特别是包块较大者。,随访应至血,HCG,正常及包块消失。,HCG,恢复正常的时间为数周至数月，而包块消失的时间可达,1,年以上。,28,结 论（,1,）,1978,年,Larsen and Solomen,首次报告,CSP,。,2000,年,Vial,等提出,CSP,有两种不同类型。,真正的,CSP,，妊娠不可能继续下去；,另一种类型，妊娠可能继续下去，但危险性,极大，并发症多：,29,结 论（,2,）,B,超检查是诊断,CSP,的金标准,CDFI,有助于明确诊断,早期诊断是关键，可降低治疗风险,治疗应以去除病灶，保全子宫为目的,治疗方法的选择有很多种，应根据患者病情并与患者讨论后决定，并签署知情同意书。,30,结 论（,3,）,盲目吸,/,刮宫有大出血的危险，以致紧急情况下不得不切子宫,药物保守治疗（选择适合病例）有效，方案不统一，治疗时间长，应有二手治疗准备,子宫动脉栓塞非常有效、安全、花费高,病灶局部切除治疗效果好，恢复快，但需选择适合病例,如果可疑该病历而本院缺乏相关经验须及时转诊,31,预 防,瘢痕愈合的缺陷可以长期存在，任何,生育年龄都有可能发生,CSP,降低剖宫产率,提高子宫切口缝合技术,减少宫腔操作，如多次人流手术等,32,CSP,的,B,超及模式图,宫颈,子宫壁,子宫壁,胚胎,卵黄囊,滋养层,33,孕,7,周,CSP,34,孕,6,周,CSP,，胎停育,35,CSP,胎停育局部出血混合包块,36,Human Reproduction;,2004;19,：,285287,Bih-Chwen Hsieh et al,IVF/ET,后双胎宫内孕合并,CSP,37,