疼痛的神经定位.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疼痛的神经定位,前言,所有疼痛都是神经痛，没有神经的组织不会疼痛,疼痛的神经定位,就是确定,什么部位的什么组织的神经,是疼痛的,发生器,责任病灶，你在哪里？,放射痛在没有明显的神经根受压时也可以产生，而且神经根即使在持续受压下，疼痛也可以缓解,ERROR1:,痛觉是一种皮肤感觉,皮肤痛,锐痛,/,刺痛，定位明确,局部针刺、划插、触摸可加剧疼痛,烧伤,/,冻伤,/,三叉,N,痛,/,带状疱疹痛,肌肉痛,钝痛,/,隐痛,/,酸痛,/,胀痛,/,痉挛样痛，定位相对明确，,局部按压、牵拉可加剧疼痛，压痛位于肌腹,MPS/FMS/,迟发性肌肉酸痛,骨骼痛,胀痛,/,绞痛，定位不明确,探针刺激或牵拉骨膜可诱发,/,负重可加剧疼痛，疼痛多位于肌肉和韧带的起止点,骨关节炎,/,骨折,/,骨肿瘤,内脏痛,绞痛,/,隐痛,/,定位不明确,内脏疾患证据,交感,N,冷痛,/,灼痛,/,泌汗异常,雷诺氏综合征,/,复杂区域疼痛综合症,ERROR2:,疼痛,=,损伤,急,性,疼,痛,慢,性,疼,痛,3M,损 伤,神经病理性疼痛,Neuropathic Pain:,神经系统的原发性损伤或功能失常引起或导致的疼痛。,ERROR3:,哪疼就是哪有问题,牵涉痛的机制：,聚合投射学说,节段是脊髓的基本功能单位,节段性规律：特定节段支配特定范围的器官，特定器官的感觉也必须经由特定范围的节段来传导,聚合投射学说：两根不同来源的传入纤维如果与同一个后角神经元形成突触（即聚合投射），就可能发生疼痛的错误定位，形成牵涉痛,聚合投射学说与错误定位学说的区别,ERROR4:,疼痛是外周神经的问题,疼痛的概念,疼痛,是,伤害感受器兴奋,和,/,或,伤害感受传导通路致敏,后引起的一种不愉快的感觉和情绪感受。,伤害感受器兴奋的概念及原因,概念,原因,物理刺激,化学刺激,组织损伤后释放的内源性化学物质的刺激,伤害感受传导通路致敏的机制,致敏的概念,原发性致敏：,抗伤害感受系统紊乱,继发性致敏：,疼痛持续和,加重因素,心理因素,伤害感受器,致敏神经分布,密度增加,CNS,的可塑性,改变,疼痛控制模型：,闸门控制理论,L,闸门由,胶状质神经元,、,T,细胞以及二者之间的突触组成,外周输入对闸门的调控：细纤维,S,输入可开放闸门；粗纤维,L,的输入可以关闭闸门，经皮电刺激、抚摸、揉搓、按压等刺激可以兴奋,L,粗纤维,L,受脊上中枢控制,SG,T,T,T,t,脊上中枢 闸门：抑制,&,易化,下行通路包括下行抑制通路、下行易化通路,下行抑制通路,抑制上行伤害信号，主要递质为,阿片样物质,(,还有,NE,和,5-HT,）。,运动、针灸等可兴奋该通路。,下行易化通路,增加延髓和脊髓对伤害刺激的反应，主要递质为,5-HT,，焦虑可促进该通路的冲动释放。,疼痛信号,NE,5-HT,5-HT,NE,疼痛信号,抗伤害感受系统紊乱,FMS,枕部,颈椎下部,斜方肌,冈上肌,第二肋,肱骨外上髁,臀部,股骨大转子,膝,无痛症,1992,年至今全世界只有,28,例报道,疼痛发生的机制,外周,-,闸门,-,脊上中枢的相互作用,疼痛表现为皮肤、肌肉、骨骼、内脏的不愉快感受和交感神经活动过度,疼痛的本质是伤害感受器的兴奋和,/,或传导通路的致敏,疼痛是兴奋和抑制矛盾运动的结果,脊髓,在疼痛的形成中起着特别重要的作用,节段性疼痛,以脊髓的节段性支配为基础,以闸门理论为核心,兼容了脊上中枢对疼痛的控制,是解释牵涉痛的重要模型,节段性疼痛不仅是一个假说，而是具有,CNS,的功能和结构改变的一个病理诊断，但目前还很难检测出来,疼痛发生的四个位点,疼痛,末梢伤害感受器,神经根（干）,脊髓节段,脊上中枢,疼痛的诊断,确定伤害感受器兴奋的部位,1.,皮肤,/,肌肉,/,骨骼,/,内脏,/,交感神经,/,混合性疼痛？,2.,局部痛？放射痛？牵涉痛？,3.,确定损伤节段。,确定是否存在中枢致敏,1.,急性,/,慢性疼痛？,2.,伤害感受器,/,神经根（干）,/,中枢,/,混合性疼痛？,3.,原发性,/,继发性致敏？,确定伤害感受器兴奋的原因,1.,物理？,2.,化学？,2.,内源性化学刺激？,确定中枢致敏的原因,1.,疼痛持续和加重的原因？,2.,心理因素？,3.,其他,疼痛诊断的目的,疼痛,诊断,病因分析,神经定位,遗传,肿瘤,创伤,感染,风湿,退行性,/,代谢性,/,血管性,/,中毒,内脏,确定伤害感受器兴奋的部位,确定神经根（干）的损伤部位,确定致敏的脊髓节段,确定脊上中枢对疼痛的影响,节段性疼痛定位的困难所在,神经的交叉重叠,交叉和重叠带来的困惑,走行和支配，谁决定疼痛模式,节段性疼痛定位是可能的！,支配区域可以表现异常，也可以表现正常,虽然正常不具有排除节段障碍的意义，但表现异常具有肯定相关节段可能障碍的意义,定位遵循减法原则，尽量求得一元化解释,男，,61,岁，主因左侧大腿和小腿前部酸胀疼痛半月就诊，查体发现股四头肌、胫骨前肌有多个压痛点，排除皮肤感觉异常,股四头肌,L24,胫骨前肌,L4S1,L4,节段性疼痛的定位是可能的！,脊神经后支,/,脊膜支,/,交通支有规则节段性,C1,后支：纯运动性，支配椎枕肌。,C23,后支：支配项肌,枕部皮肤。,C48T112L15,后支：按节段支配相应的皮肤和肌肉，但,L13,还支配臀上部皮肤。,S15,后支：支配相应局部的皮肤，但,S13,还支配臀中部的皮肤。,节段性疼痛定位是可能的！,胸神经前支也具有规则的节段性,T112:,支配肋间（下）肌,胸腹前面和外侧面皮肤,T12,还参与构成肋间臂神经，支配上肢内侧面皮肤。,T612,还支配腹肌,节段性疼痛定位的工具,躯干的皮节,枕部：,C23颈后面：,C48,颈前面：,C23,上胸部：,C34,胸腹背腰：,T1S5,节段性疼痛定位的工具,颈丛,/,臂丛支配的肌肉,C56,：锁骨下肌,/,冈上（下）肌,/,肩胛下肌,/,大（小）圆肌,/,三角肌,/,肱桡肌,C57,：前锯肌,/,肱二头肌,/,喙肱肌,/,肱肌,C5T1,：胸大（小）肌,/,桡（尺）侧腕伸肌,/,指伸肌,C68,：背阔肌,/,肱三头肌,/,拇长伸肌,/,指长伸肌,C6T1:,前臂掌面和手肌,C1,：头前直肌、头侧直肌、颈长肌,C23,：胸锁乳突肌、舌骨肌,C24,：头长肌、中斜角肌、前斜角肌,C35,：肩胛提肌、膈肌、菱形肌,节段性疼痛定位的工具,上肢的皮节,根据皮神经组成的定位：,前外侧：,C57,前内侧：,C8T1,后面：,C58,手部：,C6,、,7,、,8,L45:,阔筋膜张肌,L4S2:,臀大（中,/,小）肌,/,大腿后肌群,/,小腿后（前）肌群,/,足肌,L5S1,：闭孔内肌,/,股方肌,/,小腿外侧肌群,S12,：梨状肌,S14,：会阴肌,节段性疼痛定位的工具,腰丛,/,骶丛支配的肌肉,T12L1,：腹肌,L12,：提睾肌,L14,：髂腰肌,L24,：股四头肌、髋内收肌群、闭孔外肌,节段性疼痛定位的工具,下肢的皮节,会阴,L12S14,腹股沟,L12,大腿上外侧面,T12L1,臀上部,L13,大腿前面,/,外侧面,L23,大腿内侧中部,/,小腿内侧面,L24,臀中部,/,大腿后面,S13,小腿前面,/,后面,/,外侧面,/,足部,L4S2,节段性疼痛定位的工具,排他性肌肉,肌肉,支持,排除,肌肉,支持,排除,肌肉,支持,排除,胸锁乳突肌,C23,C4,肩胛下肌,C56,C4,C7,股四头肌,L24,L1,L5,胸大肌,胸小肌,C5T1,C4,前锯肌,C57,C4,C8,阔筋膜张肌,L45,L3,L5,肱二头肌,C57,C4,C8,斜方肌,C34,C5 T112,下肢后部肌肉,L4S2,L3,肱三头肌,C68,C5,T1,背阔肌,C68,T7L5,臀中,/,小肌,/,胫骨前肌,L4S1,L3,S2,小鱼际肌,C8T1,C7,T2,腹肌,T6L1,T5 L2,腓骨长,/,短肌,L5S1,L4,S2,节段性疼痛定位的工具,皮节和肌节的矛盾,部位,上,胸,部,斜方肌区域,背阔肌区域,臀,上,部,大腿外侧,大腿后面,小腿内侧,皮节,C34,C2T12,T6L5,L13,L23,S13,L23,肌节,C5T1,C34,C68,L4S2,L45,L4S2,L4S2,节段性疼痛定位的工具,骨节,肩关节：,C56,肘关节：,C5,（外）,/C8,（内）,腕关节：,C6,骶髂关节：,S12,髋关节：,L5,膝关节：,L5,（外）,/L4,（内）,踝关节：,L4,节段性疼痛定位的工具,内脏节,心包,/,胸膜：,C35,心脏,/,支气管：,T15,胃,/,肝胆,/,胰：,T69,小肠：,T911,结肠：,T1112,肾：,T11L2,输尿管：,L12,直肠,/,膀胱,/,子宫：,L13S24,节段性疼痛定位的工具,交感神经的节段性支配,头颈部血管、汗腺、眼球、瞳孔：,T12,上肢的血管和腺体：,T29,下肢的血管和腺体：,T10L3,节段性疼痛定位的工具,节段的特征（颈髓）,CI,痛：枕后窝痛、头回旋障碍，但胸锁乳突肌不会疼痛,C2,痛：枕后部,/,耳廓后面,/,乳突部皮肤痛、胸锁乳突肌,/,舌骨肌痛，但斜方肌不会痛,C3,痛：可引起广泛的颈部疼痛，包括胸锁乳突肌和斜方肌痛,C4,痛：可引起广泛的颈部疼痛，包括斜方肌痛，但不会引起胸锁乳突肌,/,前锯肌,/,肩周肌群的疼痛。,C5,痛：可引起肩到腕的上肢痛、颈部疼痛和菱形肌疼痛，但不会引起斜方肌和肱三头肌的疼痛,C6,痛：可引起肩以下的上肢疼痛和颈部疼痛，但不会引起菱形肌,/,斜方肌,/,鱼际肌的疼痛（手部的疼痛为皮肤痛）,C7,痛：可引起肱二头肌,/,肱三头肌以下的上肢痛，但不会引起肩周肌肉和小鱼际肌的疼痛,C8,痛：可引起肱三头肌以下的上肢痛，但不会引起肩周肌肉,/,肱二头肌的疼痛,节段性疼痛定位的工具,节段的特征（胸髓）,T1,痛：可引起背部,T1,区域和第一肋间神经支配区域以及上肢内侧皮肤、前臂屈肌、手肌的疼痛，参与心脏、支气管疼痛的形成，但不会引起前臂伸肌、肘关节以上上肢肌肉的疼痛,T2,痛：可引起背部,T2,区域和第二肋间神经支配区域以及上肢内侧皮肤的疼痛，参与心脏、支气管疼痛的形成，但不会引起上肢的肌肉痛,T312,痛：可引起相应肋区的肌肉、皮肤以及关联的内脏疼痛，,T612,还可以引起腹肌疼痛,节段性疼痛定位的工具,节段的特征（腰骶髓）,L1,痛,:,可引起腹股沟,/,会阴,/,大腿上外侧,/,臀上部的皮肤痛、腹肌,/,髂腰肌的疼痛，但不会引起股四头肌、大腿外侧皮肤的疼痛,L2,痛：可引起髂腰肌,/,股四头肌,/,髋内收肌群和臀上部,/,大腿前面,/,外侧,/,内侧中部,/,小腿内侧皮肤的疼痛，但不会引起阔筋膜张肌、胫骨前肌和会阴部皮肤的疼痛,L3,痛：可引起髂腰肌,/,股四头肌,/,髋内收肌群疼痛、臀上部,/,大腿前面,/,外侧,/,内侧中部,/,小腿内侧皮肤的疼痛，但不会引起阔筋膜张肌,/,小腿肌群的疼痛,L4,痛,:,可引起几乎下肢所有部位的肌肉疼痛，但不会引起腹肌,/,臀大肌和大腿外侧面皮肤的疼痛,L5,痛：可引起下肢后面、外侧及足部的肌肉疼痛，但不会引起髂腰肌,/,股四头肌,/,髋内收肌的疼痛,S1,痛：可引起下肢后面、小腿外侧及足部的肌肉疼痛，但不会引起阔筋膜张肌和股四头肌的疼痛,S2,痛：可引起除臀中肌,/,臀小肌,/,胫骨前肌,/,腓骨长肌,/,腓骨短肌外下肢后面的肌肉痛,节段性疼痛定位的工具,确定棘突的体表标志颈部,舌骨,C3,棘突,甲状软骨,C5,棘突,环状软骨,C6,棘突,C7,棘突需转头确认,胸部,肩胛冈内端,T3,棘突,肩胛骨下角,T6,棘突,T12,棘突由浮肋确认,腰骶部,髂嵴最高点过,L34,棘突间隙,髂后上嵴,S2,棘突,疼痛神经定位的程序,问诊,疼痛图,VAS,查体,躯干节段感觉,异常的检查,3,脊上中枢,4,辅助检查,部位,/,性质,/,程度,/,时间,/,发病形式,/,促发及缓解因素,/,伴随症状,皮肤,/,肌肉,/,骨骼,/,内脏,/,交感神经,1,神经根（干）,/,节段范围,2,疼痛的治疗,遗传,创伤,/,肿瘤,/,感染,免疫性疾病,血管病,力学因素和退行性变,Trp,促进疼痛的内科疾病,其他,手术,减肥,运动疗法,非甾体类抗风湿药,抗惊厥药,阻滞,/,破坏伤害感受器,阿片类药物,神经妥乐平,抗抑郁,/,焦虑药物,TENS/,热,/,冷疗,/,推拿,针灸,椎旁阻滞,/,棘突阻滞,运动,思考,1,：,伤害感受器兴奋的定位,男性，,45,岁，挪动病人的过程中出现腰痛，即行理疗，因治疗,3,天未缓解来诊，自诉弯腰、站起、从床上坐起非常困难。查体发现骶骨上有多个压痛点，俯卧位患者抬头困难，站立位弯腰严重受限，但后仰、侧弯、旋转不影响，影像学未见特殊异常。,思考,2,：,腰痛为什么定位在颈节？,背阔肌分布于腰部的浅层，但主要功能是使上肢内收和后伸，受,C68,支配,腰部的浅表疼痛很多时候与背阔肌有关,思考,3,：,疼痛模式,臀上皮神经痛,L4,疼痛,C6,疼痛,会阴部疼痛：与,L12,和,S14,有关,思考,4,：,神经根疼痛的定位,男，,40,岁，主因左侧上肢放电样麻木两个月就诊，诉麻木从肱二头肌部开始沿桡侧放射到拇指、食指，头后仰和上肢伏案支撑可以诱发症状，查体肱二头肌以下肌肉没有压痛，麻木区域痛觉过敏，根据皮节分布定位为,C6,，但查体的过程中在肩胛下肌和肩胛间区发现,Trp,最后定位,C56,；颈部皮节定位验证了这个结论。,MR,示,C56,椎间盘突出。,拇指,/,食指,皮肤疼痛,C6,肩胛下肌,C56,菱形肌,C45,C56,思考,5,：,突出,/,膨出,/,椎间盘源性腰痛,任何有神经支配的腰部结构都可能是腰痛的根源,导致放射痛的原因很多：受累神经根的炎症、血液供应问题和神经根的显微损伤，但对神经根受压的质疑越来越多,慢性腰痛的主要根源：,椎间盘源性腰痛,40%+,骶髂关节痛,20%+,关节突关节痛,10%15%,思考,6,：,慢性关节疼痛的节段定位,老年男性，左膝疼痛一年，久坐后加重，查患者左膝内侧有一个局限性的压痛点，但在鹅掌滑囊处没有压痛，腰部定位没有发现感觉异常。,思考,7,：,内脏痛的节段定位,男性，,46,岁，,1994,年出现右上腹及右肋部疼痛,伴恶心,/,呕吐,/,烧心,/,消化不良。被诊为胆绞痛,/,胆囊炎,行腹腔镜下胆囊切除术。术中和术后病检没有发现可解释他的症状病理改变。术后患者的症状仍然存在并出现腹泻。于是他在,1994,年,2000,年期间进一步做了一系列检查但都正常,没有内脏病理改变的证据。胃肠病专家的诊断是功能性胃肠紊乱伴肠激惹综合征及胃食道返流性疾病。治疗处方是镇痛药、抑酸药及抗抑郁药，服药未能缓解,于是在,2003,年到,PM&R,诊所进行疼痛治疗。,结语,缺陷,不能完全解释临床所见的疼痛现象,闸门理论本身的不足可能简单化了疼痛在脊髓的发生机制,对脊髓节段内部和节段之间的认识的有限性,对脊上中枢与脊髓之间的关系的认识的简单化,缺乏节段性支配变异的资料,无疼痛,62.46%,短暂性疼痛,5.01%,慢性区域性,疼痛,20.12%,慢性弥散性,疼痛,10.61%,非肌肉骨骼,疼痛,1.80%,谢谢,